《懷化市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》是懷化市為建立健全多層次的醫療保障體系、保障城鎮居民基本醫療需要、提高城鎮居民基本醫療保障水平制定的辦法。
懷化市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全多層次的醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需要，提高城鎮居民基本醫療保障水平，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內的下列城鎮居民：
(一)各類學校在校學生、十六周歲以下的未成年人;
(二)十六周歲以上的非從業居民(不含在校學生);
(三)達到法定退休年齡且不能按月領取基本養老金或用人單位退休費的老年居民。
第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持以下原則：
(一)城鎮居民基本醫療保險保障水平與經濟發展水平相適應。
(二)實行以家庭為單位自願參保繳費與政府補助相結合。
(三)城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會醫療救助統籌兼顧、協調發展;
(四)城鎮居民基本醫療保險基金管理堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”。
第四條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，包括統一主要政策、統一基金管理、統一業務流程、統一信息系統。
第五條 人力資源和社會保障行政部門主管城鎮居民基本醫療保險工作。醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險日常業務工作。
街道(鄉鎮)、社區勞動保障服務機構負責代辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險的入戶調查、申報、登記、變更、資格審查、基本信息錄入和匯總上報等工作。
發改、財政、編辦、教育、衛生、民政、公安、藥監、審計、人口計生、地稅、物價、殘聯等部門按照各自職責協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第六條 城鎮居民基本醫療保險基金出現支付不足時，由市、縣市區人民政府給予補貼。
第二章 基金籌集和管理
第七條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準為：
(一)各類在校學生及十六周歲以下的未成年人每人每年20元;
(二)其他城鎮居民每人每年140元。
第八條 城鎮居民基本醫療保險參保人員享受財政補助的標準按照國家、省有關規定執行。
第九條 各縣市區應將城鎮居民基本醫療保險財政補助納入年度財政預算，並於當年6月底以前撥付到城鎮居民基本醫療保險基金專戶。
第十條 享受最低生活保障的城鎮居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中的六十周歲以上老年居民和未成年人個人所需繳費部分由政府給予補貼，財政部門及時劃撥至城鎮居民基本醫療保險基金專戶。
第十一條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成：
(一) 城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費;
(二) 財政補助的城鎮居民基本醫療保險費;
(三) 城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入;
(四) 依法納入城鎮居民基本醫療保險基金的其他收入。
第十二條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨設賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
第十三條 城鎮居民基本醫療保險實行風險調劑金制度，風險調劑金專項用於彌補特殊情況下出現的基金支付風險。各級經辦機構以年度城鎮居民基本醫療保險基金收入的3%提取風險調劑金，其中2%用於建立市級調劑金、1%上解省級調劑金。具體辦法另行制定。
第十四條 城鎮居民基本醫療保險工作經費按不低於基金籌集總額的2%列入同級財政預算，不得從基本醫療保險基金中提取。
第十五條 城鎮居民除新生兒外，應於每年9月1日至12月31日按繳費標準一次性繳納居民基本醫療保險費，自次年1月1日起享受城鎮居民醫療保險待遇。連續繳費滿一年後可享受居民生育保險待遇。
第十六條 符合參保條件的新生兒在三個月內參保繳費的，自出生之日起享受醫療保險待遇。在三個月內不參保繳費的，按本辦法第十五條規定辦理。
第十七條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，分別按以下形式參保：
(一) 在校學生以所在學校為單位組織參保繳費;
(二) 除本條(一)項外的其他城鎮居民以家庭為單位在鄉鎮、社區勞動保障站(所)參保繳費。
第三章 醫療保險待遇
第十八條 城鎮居民參加基本醫療保險不建立個人賬戶，參保人員在定點醫療機構發生的符合政策範圍內的醫療費用按規定比例報銷。
第十九條 城鎮居民基本醫療保險基金設定住院起付標準和最高支付限額。住院起付標準為：三級醫院900元、二級醫院600元、一級醫院及實行藥品零差價的政府辦基層醫療機構100元。最高支付限額為10萬元。起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，由參保人員個人負擔。
在醫保結算年度內，在同一或以下級別定點醫療機構再次住院的，參保人員不再負擔起付標準費用。
第二十條 參保人員在定點醫療機構發生的在起付標準以上、最高支付限額以下的符合政策範圍內的醫療費用，按以下比例報銷：
(一)實行藥品零差價的政府辦基層醫療機構報銷90%;
(二)一級醫院報銷85%;
(三)二級醫院報銷75%;
(四)三級醫院報銷70%。
第二十一條 參保人員住院前72小時內在定點醫療機構急診留院觀察的醫療費用，其日期與住院日期相連續的，可列入參保人員住院醫療費用。
第二十二條 學生及十六周歲以下未成年人發生無第三方責任人的意外傷害事故，直接導致死亡的，從基本醫療保險基金中一次性補償10000元。
第二十三條 參保人員因病情需要連續治療或者長期服藥的，可以申請特殊病種門診治療。特殊病種具體範圍、管理辦法另行制定。
第二十四條 參保居民在選定的基層醫療衛生機構就診時，門診統籌起付標準為10元/次。在醫保結算年度內，參保人員全年在首診醫院或首診醫院指定的社區衛生醫療機構多次門診發生的起付標準以上、600元以下的醫療費用，報銷比例為 50%;超出部分，由參保人員個人負擔。
第二十五條 參保居民在下列情形下所發生的醫療費用，不得從基本醫療保險基金中支付：
(一)因違法犯罪、自殺、自殘等發生的醫療費用;
(二)工傷、職業病、交通醫療事故等應在其他保險或其他賠付責任範圍支付的醫療費用;
(三)出國或赴港、澳、台地區期間在境外就醫的;
(四)未經批准在非定點醫療機構、非定點零售藥店和市外醫療機構、藥店就醫購藥的;
(五)超出規定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的;
(六)其他按照有關法律政策規定不予支付的情形。
第四章 生育補助待遇
第二十六條 符合計畫生育政策的生育醫療費，納入城鎮居民基本醫療保險支付範圍。參加基本醫療保險的女居民在定點醫療機構住院分娩，平產一次性生育補助1000元，剖腹產一次性生育補助1500元。已領取一次性生育補助，其配偶參加城鎮職工生育保險的，不再享受城鎮職工生育保險一次性生育補助待遇。
第二十七條 對符合計畫生育政策的孕產婦產前檢查費用給予一次性補助，最高補助標準為100元，產前檢查費用不足100元的，按實際檢查發生的費用足額補助。
第二十八條 因生育引起的併發症和合併症按住院報銷，不得重複享受一次性生育補助。
第二十九條 符合計畫生育政策的孕婦在分娩過程中嬰兒死亡的，醫院提供嬰兒死亡證明後，按正常生育標準補助。
第三十條 已婚育齡婦女因醫學原因需要住院終止妊娠，其醫療費用按居民住院標準報銷。
第三十一條 因違反計畫生育政策、不孕不育和保胎治療等情況發生的醫療費用或未經批准到非定點醫療機構治療發生的醫療費用不予報銷。
第五章 醫療保險服務管理
第三十二條 各級醫療保險經辦機構應當根據有關規定與定點醫療機構和零售藥店簽訂醫療保險服務協定，並對定點醫療機構和協定零售藥店實行醫療保險服務目標管理考核。
第三十三條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構和協定零售藥店，應嚴格按照國家、省、市有關規定為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
第三十四條 城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準參照城鎮職工基本醫療保險政策執行。
第三十五條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、協定零售藥店直接結算。
第六章 法律責任
第三十六條 單位和個人採取非法手段騙取醫療保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門依法處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十七條 定點醫療機構和協定零售藥店違反有關衛生、藥品、價格等管理規定的，由有關行政管理部門依法予以處理。
第三十八條 人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，由人力資源和社會保障行政部門追回，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第三十九條 根據經濟發展和醫療消費水平需要，可對城鎮居民基本醫療保險的繳費標準按程式作相應調整。
第四十條 本辦法所稱的醫療保險結算年度是指自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
第四十一條 本辦法自公布之日起執行。
