懷化市城市公立醫院綜合改革試點實施方案
2016年，懷化市被確定為第四批城市公立醫院綜合改革國家聯繫試點城市。為積極穩妥推進改革試點工作，根據《國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）、《湖南省人民政府關於印發湖南省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案的通知》（湘政發〔2016〕12號）等檔案精神，結合我市實際，特制定如下方案。
一、基本原則
（一）突出政府主導，協調各方參與。按照政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開的要求，強化政府在基本醫療衛生制度中的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任。注重發揮市場機製作用，補短板、調結構，合理引導和科學保障百姓就醫需求。
（二）突出改革聯動，注重統籌推進。推進醫療、醫保、醫藥聯動，更加注重改革的系統性、整體性和協同性。推進區域聯動，更加強化市屬、縣屬等醫療衛生機構綜合改革、協調發展。推進上下聯動，構建公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制。推進內外聯動，將外部政策調整與醫院能力建設、管理服務完善相結合。
（三）突出機制創新，力求重點突破。以百姓需求為導向，以方便、快捷服務為目標，重點推進管理體制、補償機制、價格機制、藥品採購、人事編制、績效分配、醫保制度、監管機制等方面改革，降低醫療成本，控制醫療費用不合理增長，努力提高醫療衛生服務的社會滿意度。
二、主要目標
通過城市公立醫院綜合改革，破除以藥補醫機制，逐步建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院良性運行新機制。到2017年，公立醫院各項新機制穩定運行，改革效果初步顯現，分級診療取得一定成效，中西醫協調發展，城鄉居民醫保統一規範運行，藥品供應保障機制更加有效，醫療服務和藥品價格趨於合理，信息化網路體系建設得到最佳化提升，醫療服務效率和管理水平明顯提高，政府衛生投入合理有效增加，民眾就醫費用負擔明顯減輕。到2020年，符合懷化實際的基本醫療衛生制度和醫藥衛生服務管理新機制全面運行，系統化醫療保障體系、多元化城鄉醫療服務體系、均等化公共衛生服務體系、規範化藥品供應保障體系、法制化醫療衛生監管體系全面建立。
三、實施範圍
全市轄區內9所政府舉辦的二級以上公立醫院及自主參加改革的其他1所醫院（名單見附屬檔案1）。
四、主要任務
（一）改革公立醫院管理體制。
1.建立高效的政府辦醫體制。加強公立醫院治理體系和治理能力建設，實行政事分開，政府從直接管理公立醫院轉為行業管理。組建公立醫院管理委員會，由市人民政府負責人牽頭，政府有關部門、部分人大代表和政協委員，以及其他利益相關方組成，履行政府辦醫職能，負責公立醫院的發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運行監管、績效考核等，管理委員會辦公室設在市衛生計生部門，承擔管理委員會日常工作，負責對公立醫院的監管。（牽頭單位：市衛生計生委，配合單位：市委組織部、市人力資源社會保障局、市編辦、市財政局、市發改委等）
2.建立現代醫院管理制度。完善公立醫院法人治理結構和治理機制，落實公立醫院人事管理、內部分配、運營管理等自主權。採取有效形式建立公立醫院內部決策和制約機制，實行重大決策、重要幹部任免、重大項目實施、大額資金使用集體討論並按規定程式執行。落實院務公開，發揮職工代表大會職能，強化民主管理。嚴格醫院財務會計制度，加強醫院預算收支和成本管理，對醫院經濟運行和財務活動進行會計監督。健全院長選拔任用制度，鼓勵實行院長聘任制，突出專業化管理能力，推進職業化建設。實行院長任期目標責任考核和問責制。（牽頭單位：市衛生計生委，配合單位：市委組織部、市編辦、市人力資源社會保障局、市財政局、市發改委、市總工會等）
（二）建立公立醫院運行新機制。
3.建立以公益性為核心的考核評價機制。建立以公益性為導向的考核評價指標體系，突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、財務管理、成本控制和社會滿意度等考核指標，定期組織公立醫院績效考核，考核結果向社會公開，並與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鈎。公立醫院負責內部的考核與獎懲，突出崗位工作量、服務質量、行為規範、技術難度和患者滿意度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、表彰獎勵、個人薪酬掛鈎。採取定性與定量相結合、年度與日常考核相結合的方式對院長進行全面考核，考核結果與院長年薪和醫院工資總額掛鈎，促使院長切實履行職責。（牽頭單位：市人力資源社會保障局，配合單位：市委組織部、市財政局、市衛生計生委等）
4.完善多方監管機制。加強衛生計生行政部門醫療服務監管職能，統一規劃、統一準入、統一監管，建立屬地化、全行業管理體制。加強醫療安全和質量管理，以及對醫療機構和醫務人員用藥、檢查、高值耗材使用等行為的監督，實現全程和實時監控。在公立醫院實行總會計師制度，總會計師由醫院管理委員會委派。實施內部和外部審計制度，並向社會公開。發揮人大、監察、審計機關以及社會層面的監督作用。（牽頭單位：市衛生計生委，配合單位：市人力資源社會保障局、市財政局、市發改委、市審計局、市委組織部等）
5.理順醫療服務價格。在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、民眾負擔不增加的前提下，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，出台公立醫院醫療服務價格改革方案。在取消藥品加成的同時，降低大型醫用設備檢查治療價格，在科學測算的基礎上，合理調整提升診療、手術、護理、床位、中醫、精神、兒科服務等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。逐步理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關係，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，原則上三至五年調整一次醫療服務價格。採取有效措施擠壓藥品和耗材虛高價格，為調整醫療服務價格留出空間。醫療服務價格調整要與醫保支付、分級診療等政策相互銜接。調整後的醫療服務收費按規定納入城鄉居民醫保統籌報銷範圍。改變公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品和衛生材料收入的比重，確保公立醫院良性運行和發展。力爭2017年公立醫院藥占比（不含中藥飲片）降到30%左右，百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下，人員經費支出占業務支出比重逐步提高到40%以上。（牽頭單位：市發改委，配合單位：市衛生計生委、市人力資源社會保障局、市財政局等）
6.落實政府主導的投入機制。加大對公立醫院的投入，財政對公立醫院基本建設及大型設備購置、重點專科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務和突發事件緊急救治、支邊支農等公共服務予以保障。落實對中醫、婦幼保健、精神、腫瘤防治、老年病、康復等專科醫院的投入傾斜政策，對市中醫醫院等相關醫療機構以相關專項進行扶持。嚴禁公立醫院自行舉債建設和舉債購置大型醫用設備。對未經批准自行超規模、超標準和舉債建設的公立醫院，將嚴肅追究醫院主要負責人的責任。對城市公立醫院2016年前的歷史債務進行分類審核、認定，積極支持醫院化解債務。（牽頭單位：市財政局，配合單位：市委組織部、市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市發改委、市民政局等）
（三）建立藥品供應保障規範運行機制。
7.取消藥品加成政策。鞏固基本藥物制度，在縣級公立醫院全面取消藥品加成的基礎上，2016年10月全市所有城市公立醫院實行藥品零差率銷售（中藥飲片除外）。公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助改為服務收費和政府補助，按照80%通過調整醫療服務價格彌補，20%通過政府加大投入和醫院加強核算、節約運行成本內部消化等方式解決。（牽頭單位：市衛生計生委，配合單位：市財政局、市發改委、市食品藥品監管局、市人力資源社會保障局等）
8.完善藥品耗材採購機制。嚴格執行《國務院辦公廳關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號），落實藥品網上集中招標採購制度，鼓勵支持本地企業參與競標。堅持招采合一、量價掛鈎、雙信封制等原則，在省集中招標的基礎上，逐步實行帶量採購、契約管理。對用量不確定、企業不常生產的低廉價藥品建立目錄清單，由醫療機構網上自行採購，確保滿足民眾基本用藥需求。全面開展醫用耗材集中採購，各公立醫療機構採購高值醫用耗材必須經省級集中招標，在保證質量的前提下鼓勵採購國產高值醫用耗材。低值醫用耗材、檢驗試劑由市級集中招標後，各公立醫療機構帶量採購，在保證質量的前提下鼓勵採購本地企業生產的低值醫用耗材、檢驗試劑。公立醫療機構所有的醫用耗材不得自行標外採購。（牽頭單位：市衛生計生委，配合單位：市人力資源社會保障局、市財政局、市食品藥品監管局、市發改委、市經信委、市商務和糧食局等）
9.規範藥品供應配送和監管機制。建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”。藥品原則上由中標企業自行委託藥品經營企業配送或直接配送。提高藥品配送企業集中度，減少流通環節，降低藥品配送成本，提高基層特別是農村和邊遠地區藥品配送到位率。對配送不及時、影響臨床用藥和拒絕提供偏遠地區配送服務的企業限期整改，逾期不整改的取消其配送資格。強化短缺藥品供應保障和預警，建立多部門會商聯動機制，選擇若干醫院和基層醫療衛生機構作為短缺藥品監測點，完善短缺藥品信息報送制度。推動建立常態短缺藥品儲備制度。推進保障老年人、兒童基本用藥工作。（牽頭單位：市衛生計生委，配合單位：市商務和糧食局、市食品藥品監管局等）
（四）改革城鄉醫保運行機制。
10.整合城鄉居民基本醫保制度。整合城鎮居民醫保與新農合制度政策，實行“六統一”，即統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。整合城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合經辦機構，成立相對獨立的醫保基金管理中心，承擔基金管理、藥品採購、價格談判等綜合職能，實現招采合一、量價掛鈎，並發揮對醫療機構的激勵約束作用。提高統籌層次，圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進城鄉醫保制度市級統籌。逐步完善老年醫養結合模式，將“醫養結合”重點項目逐步納入醫保統籌。（牽頭單位：市人力資源社會保障局，配合單位：市衛生計生委、市發改委、市編辦、市財政局等）
11.改革醫保支付方式。結合醫療保險基金預算管理和居民健康卡的套用，全面推行醫保付費總額控制，強化涵蓋居民全生命周期醫療費用監管。推行以按病種付費為主，總額預付、按人頭付費、按服務單元相結合的複合型付費方式。探索開展按疾病診斷相關組（DRGs）付費和基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費。配合按病種付費，推進加強臨床路徑管理，建立適宜的臨床路徑、處方集和診療規範。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制與責任共擔機制，控制醫療費用不合理增長。（牽頭單位：市人力資源社會保障局，配合單位：市衛生計生委、市財政局、市醫改辦等）
（五）建立符合醫療衛生行業特點的人事薪酬制度。
12.深化編制和人事管理制度改革。改革編制管理方式。打破現行公立醫院編制管理限制，結合醫療衛生行業實際，充分考慮社會需求、事業發展和隊伍建設等因素，根據省制定的醫療衛生事業單位機構編制標準，合理核定人員編制總額，結合已核定的床位數基準，在試點的基礎上，逐步推進編製備案制。全面推行聘用制度和崗位管理制度。以核定的編制總量為基礎，建立按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、契約管理的新機制，由身份管理向崗位管理轉變。落實公立醫院用人自主權。對醫院急需的高層次人才和緊缺人才，可按規定程式在履行編制核准和經報市人力資源社會保障部門批准後，採取直接考核的方式公開聘用。（牽頭單位：市編辦、市人力資源社會保障局，配合單位：市衛生計生委、市財政局等）
13.合理確定醫務人員薪酬水平。研究制訂符合醫療衛生行業特點的公立醫院人員薪酬改革方案，逐步提高人員經費支出占業務支出的比重。在充分體現醫務人員技術勞務價值的前提下，合理確定醫務人員收入水平，建立動態調整機制。在核定的績效工資總量內，探索醫務人員目標年薪制、協定工資制、項目工資制等靈活多樣的分配辦法，將醫務人員工資收入與醫療服務技術水平、質量、數量、成本控制、病人滿意度等考核結果掛鈎。制訂科學的績效工資制度，重點向臨床一線、業務骨幹、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，做到多勞多得、優績優酬。試行院長年薪制。特聘專家可實行年薪制，年薪由醫院確定，報醫院管理委員會備案。（牽頭單位：市人力資源社會保障局，配合單位：市衛生計生委、市財政局、市總工會等）
（六）建立以家庭醫生簽約服務為切入點的分級診療制度。
14.完善分級診療服務體系。明確各級醫療機構功能定位。三級醫院主要承擔急危重症和疑難病診療；縣級及二級醫院主要承擔常見病、多發病診療、急危重症搶救和部分疑難病治療；基層醫療衛生機構主要承擔一般常見病、多發病診療和疑難病轉診，以及診斷明確、病情穩定的慢性病延續服務（康復、護理服務）。提高基層醫療衛生服務能力，全面實施社區衛生服務提升工程，採取公建民營、政府補助等方式，支持村衛生室房屋建設和設備購置。（牽頭單位：市衛生計生委，配合單位：市發改委、市財政局、市民政局等）
15.逐步建立分級診療制度。構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。建立城市公立醫院和社區衛生服務機構的互動管理模式，推動城市公立醫院門診向基層延伸，以家庭醫生簽約服務為切入點，切實為民眾提供優質服務。城市公立醫院要設立全科醫學科室，對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。強化分級診療責任，完善雙向轉診程式，暢通患者向下轉診渠道。推進急慢分治格局的形成，加強基層醫療衛生機構與公立醫院藥品採購和使用的有效銜接。（牽頭單位：市衛生計生委，配合單位：市人力資源社會保障局、市民政局、各級醫療衛生機構等）
16.發揮醫保政策的保障作用。提高基本醫療保障水平，在基金可控範圍內，縮小政策範圍內支付比例與實際住院費用支付比例間的差距。完善城鄉居民醫保門診統籌。將符合條件的醫療機構中藥製劑、針灸、治療性推拿等中醫非藥物診療技術，以及精神和心理方面的專科治療，按規定程式納入湖南省藥品、診療目錄後，再按政策予以報銷。鼓勵提供和使用中醫藥服務。實施醫院周轉金制度，醫保經辦機構提前按月預付一定比例的醫保費用給定點醫院，並將醫保費用在次月底進行結算撥付至醫療機構，保證醫院資金正常周轉。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，醫療機構級別越低醫保基金起付標準越低、報銷比例越高，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線。（牽頭單位：市人力資源社會保障局，配合單位：市衛生計生委、市財政局、市醫改辦等）
（七）加快“智慧醫療”健康服務體系建設。
17.推進“智慧醫療”信息平台建設和套用。基於大數據和雲計算技術，按照“網際網路+”模式，建立懷化“智慧醫療”信息平台，整合全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷三大資料庫資源，實現醫療衛生機構和政府相關職能部門信息互聯互通，推進公共衛生、計畫生育、醫療服務、醫療保障、藥品管理和綜合管理等六大套用系統業務協同。不斷完善平台的遠程醫療系統、分級診療制度、城鄉居民健康信息共享以及綜合監管等功能體系建設，加快推進“智慧醫療”信息平台的基礎建設和實際套用。推進每個居民有一份電子化的健康檔案和一張智慧型健康卡的健康服務建設，建立以居民健康卡為基礎的涵蓋居民全生命周期健康服務和醫療費用結算新機制。（牽頭單位：市衛生計生委，配合單位：市發改委、市財政局、市人力資源社會保障局、市經信委、市電子政務辦等）
