《安康市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法》已經安康市政府審定，安康市人民政府於2019年12月27日印發. 本辦法自2020年1月1日起施行
基本介紹
- 中文名：安康市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法
- 頒布時間：2019年12月27日
- 實施時間：2020年1月1日
- 發布單位：安康市人民政府
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第一章 總 則
第一條 為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進醫療保障體系持續健康發展,根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《陝西省人民政府辦公廳關於統一城鄉居民基本醫療保險提升服務效能的實施意見》（陝政辦發〔2016〕79號）和《陝西省醫療保障局關於進一步整合完善城鄉居民基本醫療保險制度的通知》（陝醫保發〔2019〕7號）等檔案，結合實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）的實施和管理適用本辦法。
第三條 城鄉居民醫保制度建立的基本原則：
（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次，促進制度與我市經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力相適應，做到應保盡保。
（二）堅持以收定支、收支平衡、略有節餘，促進制度保障可持續。
（三）堅持城鄉統籌、保障公平，促進城鄉居民公平享有基本醫療保險權益。
（四）堅持協同推進、有效銜接，實行醫保、醫療、醫藥三醫聯動，促進基本醫療保險、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等多層次發展。
（五）堅持市級統籌，統一管理，分級負責，單獨核算，風險共擔。
第四條 城鄉居民醫保制度堅持建立統一覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的制度。
第二章 參保繳費
第五條 城鎮職工醫保制度範圍外的城鄉居民，均納入城鄉居民醫保制度覆蓋範圍。具體包括：
（一）具有我市城鄉居民戶籍或取得我市居住證未納入城鎮職工基本醫療保險範圍的非從業居民，參加戶籍地或長期居住地的（取得居住證）城鄉居民基本醫療保險。非我市城鄉戶籍的人員，提供我市統籌地區居住證和戶籍地參保憑證（12周歲以下少年兒童，其監護人具有我市城鄉戶籍或居住證可視同取得居住證）的也可在統籌區域參保。
（二）統籌區內各類全日制普通高等學校（包括民辦高校、獨立學院、成人院校）、科研院所（以下簡稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科生、全日制研究生（不含在職本專科生和研究生），中專、技校學生，統一參加學校所在縣區城鄉居民基本醫療保險。參保由學校統一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料，原則上整體參保。
（三）統籌區內國有關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的，可自願選擇參加戶籍地或長期居住地統籌地區城鄉居民基本醫療保險。
（四）原城鎮集體企業沒有參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員、下崗失業人員可自願選擇參加戶籍地或長期居住地城鄉居民基本醫療保險。
（五）靈活就業人員可自願選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險，但不得重複參保。
（六）城鄉居民基本醫療保險參保人員在穩定就業後，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，同時自動退出城鄉居民基本醫療保險。除上述三、四、五條涉及的人員外，已參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員，原則上不得轉入或重新參加城鄉居民基本醫療保險。
（七）新生兒出生當年以自然人身份隨母進行參保登記，當年不繳費，享受出生當年的醫保待遇。次年起以自然人身份參保繳費。
（八）其他按規定應參加城鄉居民基本醫療保險的人員。
（九）參保居民年度內被統籌地區以外大中專院校技校錄取、參軍或就業的學生以及參保年度內穩定就業並參加了城鎮職工基本醫療保險的，當年個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費不予退還。
第六條 城鄉居民醫保繳費實行年度一次性繳費制，集中繳費期按照中省市有關規定予以執行，逾期不參保繳費的視為脫保，不得享受城鄉居民醫保待遇。
第七條 城鄉居民醫保實行個人繳費與各級政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。我市城鄉居民醫保籌資標準執行中省統一規定，市、縣（區）政府按照規定的分擔比例，明確責任，分級負擔。
第八條 對特困人員（城市“三無”、農村“五保”）參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分給予全額資助，對最低生活保障對象和貧困重度殘疾人給予定額資助，從醫療救助資金中列支。建檔立卡貧困人口參保個人繳費部分按中省市有關政策規定由財政給予定額補貼。
第九條 城鄉居民醫保費的徵收工作，由政府統一組織、稅務部門全責徵收，其他相關部門配合，確保應收盡收。
第三章 待遇保障
第十條 參保人享受城鄉居民醫保待遇的時間為繳費後次年的1月1日至12月31日；在本市行政區域內各類全日制普通高等學校（包括民辦高校、獨立學院、成人院校）、科研院所（以下簡稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科生、全日制研究生（不含在職本專科生和研究生），中專、技校的參保學生，享受城鄉居民醫保待遇的時間為繳費當年的9月1日至次年8月31日。以上待遇享受期統稱為“一個待遇年度”。
第十一條 城鄉居民醫保基金支付範圍為符合中、省規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄內的醫療費用。包括門診待遇、門診慢特病待遇和住院待遇。
（一）門診待遇。取消城鄉居民醫保個人（家庭）賬戶，實施門診統籌，在本市技術級別為一級定點醫療機構、社區醫療服務中心（鎮衛生院）、社區衛生服務站（村衛生室）實施，按比例限額支付。建立高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。
（二）門診慢特病待遇。按比例限額支付。
（三）住院待遇。按照“統一管理、分級設標、比例支付、超支分擔”的原則，實行“一站式”結算。
第十二條 參保人一個待遇年度內發生的醫療費用，基金累計支付不超過規定的最高支付限額。
第十三條 在城鄉居民醫保基礎上，建立全市統一城鄉居民大病保險制度。在一個待遇年度內，參保人發生基金支付範圍內的住院醫療費用，在享受基本醫療保險待遇基礎上，個人自付合規醫療費用超過大病保險起付標準的，由大病保險基金按比例支付。
第十四條 完善城鄉居民醫保和醫療救助銜接，對於經城鄉居民醫保、大病保險基金支付後符合醫療救助的，及時進行醫療救助。
第四章 基金管理
第十五條 建立城鄉居民醫保基金，基金由個人繳費、政府補助、利息和按規定納入的其他收入構成。
第十六條 城鄉居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度；城鄉居民醫保基金實行市級統籌、統一征繳、統一支付、分級負責，基金收入全額納入市城鄉居民醫保基金財政專戶，實行“收支兩條線、專款專用、管用分離、封閉運行”。
第十七條 城鄉居民醫保基金實行市級統籌，各縣（區）政府依然是本轄區醫療保險基金管理的責任主體，要切實加強對醫療保險工作的領導。醫保部門要強化醫療費用支出控制，加強基金支出管理和基金安全預警工作；財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民醫保基金管理和運行情況實施監督，確保基金運行安全。
第十八條 建立城鄉居民醫保風險調節儲備金制度，按照年度籌資總額3%的比例計提風險基金，其總規模應保持在年籌資總額的10%，達到預期規模後不再提取。風險基金主要用於醫保基金出現非正常超支缺口，造成醫保基金臨時周轉困難等情況時，可按程式申請動用風險金。醫保基金正常超支時（基金赤字小於籌資規模30%），應通過適時調整政策方案、加強醫療費用支出控制管理等措施解決，一般不得動用風險基金。當風險基金用完後，超支資金由縣（區）政府予以彌補。
第十九條 強化醫保服務社會監督。醫保基金的收支、管理等情況接受醫療保障監督委員會的監督，並接受社會監督。建立第三方監督評估制度。成立市城鄉居民醫療保障管理委員會和監督委員會，由相關部門及醫療保險相關專業人員、人大代表政協委員組成，負責對全市城鄉居民醫療保險基金的籌集、管理和使用進行監督、檢查。
第二十條 對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金的單位或個人，按中、省、市有關規定依法予以處理。
第五章 服務管理
第二十一條 按照標準統一、數據集中和服務延伸的原則，建立全市統一城鄉居民醫保信息系統，實行全覆蓋，提升信息化支撐水平。
推進城鄉居民醫保異地轉移、即時結算、異地就醫、醫療服務智慧型監控信息系統套用，做好城鄉居民醫保系統與稅務、民政、定點醫療機構、商業保險機構等信息系統銜接工作，實現數據共享。
第二十二條 按照“統一標準、統一管理、分級負責”的原則，建立統一醫藥定點機構服務協定管理辦法，明確雙方責任、權利義務，規範經辦服務行為；強化監督考核；實行動態的準入退出機制。
第二十三條 參保人員應持醫保卡（社保卡）或身份證在定點醫藥機構享受醫保待遇，實行“一站式”結算，由個人支付的，本人直接與定點醫藥機構支付，屬於基金支付範圍的，由醫保經辦機構與定點醫藥機構支付。
第二十四條 城鄉居民就醫執行分級診療及雙向轉診制度，逐步建立“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的工作機制。
第二十五條 加強醫保基金收支預算管理，健全完善以總額控制為基礎，按病種付費、按人頭付費、按定額付費、按床日付費等多元複合式醫保支付方式，積極推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費。建立健全與醫療機構的談判協商、考核評估及獎勵約束機制。提高醫療機構自我管理的積極性，引導醫療資源合理配置，提高醫保基金使用效率。
第二十六條 以政府購買服務的方式，將大病保險等醫療保險經辦服務委託具有資質的商業保險機構等社會力量承辦。
第六章 部門職責
第二十七條 市醫療保障部門負責全市城鄉居民醫保制度的制定、組織實施和管理。縣（區）醫保部門具體負責城鄉居民醫保政策的落實，督促做好本行政區域內城鄉居民醫療保險參保登記、業務經辦、兩定機構監管等工作，配合相關部門做好基金籌資工作。
稅務部門負責做好全市城鄉居民醫保個人醫保費用全責徵收工作。
衛健部門負責做好醫療機構醫療服務管理工作，加強對醫療機構醫療服務行為和質量監管。積極配合醫保部門做好醫保信息化、支付制度改革、基金監督管理等工作。
財政部門負責做好基金監管工作，會同相關部門制定和落實財政補助政策。
民政部門負責做好睏難人群認定工作，協同稅務和醫保部門做好相關人員參保繳費等工作。
審計部門負責做好基金審計監督工作。
編制部門負責做好機構設定、編制配備及調整工作。
教育部門負責做好學生參保繳費督促和指導工作，協助做好學生參保組織宣傳工作。
公安部門負責定期提供本轄區城鄉戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊醫療保險領域欺詐欺保行為。
扶貧、工會、殘聯等部門按照職責分工，負責做好特殊人員核定、參保、繳費等工作。
發改、市場監管、網信、金融、人社、銀保監等部門和單位依據各自職責，共同做好城鄉居民醫保工作。
第二十八條 各縣（區）政府應將城鄉居民參保、醫保基金監管作為一項重要工作，加強組織領導，確保應保盡保。
第七章 附 則
第二十九條 突發流行性疾病或自然災害等公共安全、公共衛生事件造成的大範圍急、危、重病人搶救治療所發生的醫療費用，由市、縣（區）政府統籌解決。
第三十條 市醫療保障部門應根據本辦法規定，制定相應配套措施，會同相關部門根據本市經濟社會發展水平和城鄉居民醫保基金的運行情況，對城鄉居民醫保政策適時調整。
第三十一條 建檔立卡貧困戶享受醫保待遇保持現有政策不變，根據中省相關規定適時進行調整。
第三十二條 本辦法未盡事宜，由市醫療保障部門會同相關部門另行制定。
第三十三條 本辦法自2020年1月1日起施行，《安康市城鎮居民醫療保險試行辦法》（安政發〔2008〕16號）、《安康市大學生參加城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（安政辦發〔2009〕74號）同時廢止。
