經萍鄉市政府研究同意，萍鄉市人民政府辦公室於2020年12月2日印發萍鄉市醫療保險基金市級統收統支工作實施辦法.本實施辦法自下發之日起實施
基本介紹
- 中文名：萍鄉市醫療保險基金市級統收統支工作實施辦法
- 頒布時間：2020年12月2日
- 實施時間：2020年12月2日
- 發布單位：萍鄉市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
為落實推進醫療保障制度高質量可持續發展，切實提高醫療保險基金的使用效率和抗風險能力, 更好地保障參保人員的基本醫療保障待遇，根據《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》、《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局等部門關於推進醫療保險基金市級統收統支工作意見的通知》（贛府廳字〔2020〕38號）、《江西省醫療保障局關於做好醫療保險基金市級統收統支工作的通知》（贛醫保發〔2020〕10號）等檔案精神，結合我市實際，現就做好做實全市醫療保險基金統收統支工作，制定本實施辦法。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記視察江西重要講話精神，認真落實黨中央、國務院決策部署和市委、市政府工作要求，推進醫療保障重點領域的改革突破，以更好地保障參保對象合法權益為出發點，以促進醫療保險制度更加公平、更加可持續為落腳點，強化醫療保險基金管理，提高醫療保險基金的使用效率和抗風險能力，逐步建立規範、高效的醫療保險基金市級統收統支管理體系，逐步探索醫療保障部門垂直管理體制。
二、目標任務
2021年1月1日起，在全市範圍內實行職工醫療保險(包括基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、生育保險)和城鄉居民醫療保險(包括基本醫療保險、大病保險)基金市級統收統支，基金由市級統一核算和管理。建立“覆蓋範圍統一、籌資政策統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一”的醫療保險市級統籌制度。
三、主要內容
（一）基金統收
建立稅務、醫保、財政等部門共同參與的信息共享和工作協調機制，加強經辦服務，做到應保盡保、應收盡收。
1.由稅務部門負責徵收的醫療保險費用，按照屬地管理原則負責徵收，實行屬地入庫。市、縣（區）醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)、稅務部門對入庫收入進行核對後按有關規定向同級財政部門提出基金收入劃轉申請，並附核對一致的繳款單位明細表，財政部門於次月第5個工作日之前將上月基金收入劃入市級醫療保險基金財政專戶(以下簡稱市級財政專戶)。
2.由經辦機構負責徵收的醫療保險費用，市、縣（區）經辦機構根據屬地原則將基金收入繳入同級基金收入戶。縣（區）經辦機構應在每月最後2個工作日前將基金收入劃入市級基金收入戶，市經辦機構核對無誤後在最後1個工作日全部繳入市級財政專戶。
3.財政補助資金:各級財政對城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工醫療保險的參保補助辦法和負擔比例，仍按現行規定執行。中央和省級財政負擔的城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工醫療保險補助資金，直接分配下達至市級;市財政部門應按規定將上級財政補助資金和市級財政應負擔資金及時撥入市級財政專戶;縣（區）財政應負擔的城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工醫療保險補助資金，由縣（區）醫保局按規定向同級財政部門提出申請，縣（區）財政部門於當年8月31日前將資金撥入市級財政專戶。
（二）基金統支
實行醫療保險基金總額預算管理，採取“按月撥付、按年結算”的辦法。
1.市、縣（區）經辦機構每年初根據前三年醫療保險基金支付情況，按照“收支平衡，略有節餘”的原則，扣除按床日支付，零星報銷、門診特殊慢性病、異地聯網即時支付和其他費用支出後，結合參保人員人數和年齡結構變化、政策調整、待遇水平變化和醫療消費水平變化等因素，確定住院統籌結算支出預算總額。
2.市、縣（區）經辦機構設立基金支出戶，主要用於醫療保險待遇支付。市財政部門根據市醫保經辦機構申請，按市、縣（區）兩級上年基金支出月均數額預撥1.5個月周轉金。
3.每月5日前，各縣（區）經辦機構根據上月醫療保險基金使用情況，將當月所需資金報至市級經辦機構，由市級經辦機構匯總後向市財政局申請撥款，市財政局審批通過後，資金從市財政基金專戶直接撥至市、縣（區）基金支出戶。
4.各級經辦機構要建立健全科學合理的費用結算制度，制定統一的費用結算辦法。各級經辦機構要按規定每月與定點醫藥機構進行費用結算。
5.建立市、縣（區）兩級基金單獨建賬和月報制度。年度終了後3個月內，市級經辦機構應審核匯總全市上年度醫療保險基金支出情況，及時與市財政部門進行基金年終結算。
（三）強化基金市級預算管理
全市統一編制基本醫療保險基金預算。市、縣（區）基本醫療保險基金預算草案由各級醫保經辦機構會同稅務部門編制，按照程式逐級審核報批，並按照批覆的基金預算執行。市、縣（區）兩級要進一步完善預算管理體制，增強基金預算的嚴肅性和剛性約束力，嚴格規範收支內容、標準和範圍，各地不得以醫改領導小組、醫改辦和公立醫院管理委員會等其他部門和機構的名義，隨意改變基金支付方法、提高基金支付標準和擴大基金支出範圍，不得隨意提高或改變定點醫療機構的總額控制總量。實行全程預算監督，確保統籌基金按時足額調度到位。如遇特殊情況需要調整，應按相關程式報批。
（四）確認基金結餘
由審計部門牽頭，於2020年11月中旬前對縣（區）基金財政專戶結餘(含定期存款)、基金收入戶結餘、大病保險費的歷年結餘進行審計確認。縣（區）在2020年12月31日前將歷年基金結餘全部轉入市級財政專戶，列入各縣（區）歷年結餘科目。對縣（區）歷年欠繳的醫療保險費和財政歷年應負擔但尚未劃入縣（區）基金財政專戶的資金，原則上應在2020年11月底前劃入縣（區）基金財政專戶。縣（區）基金財政專戶中尚未到期的定期存款，應由縣（區）財政部門書面向市財政部門報告，協定期滿後要按期及時收回本息，並於5個工作日內將本息全額轉入市級財政專戶。
（五）合理分擔醫療保險基金缺口
在實行統收統支前發生的醫療保險基金應付未付的醫療費用和醫保經辦機構拖欠醫藥機構的應付未付費用，由當地醫保經辦機構負責結算。
實行醫療保險基金統收統支後，市醫療保障局要強化基金預（決）算管理。按照基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務相對應、財權與事權相匹配、激勵與約束相結合的市、縣兩級政府責任分擔機制。未完成基金收入預算的，由同級政府安排資金補足。當年基金預算內形成的收支缺口，將根據各縣（區）醫療保障基金征繳和實際運行管理情況，由相關縣（區）分擔補足。建立基金結餘激勵、風險調控和懲戒機制，實行基金徵收超收入預算時“超收留存”和統籌基金支出未超支出預算時“節支獎勵”機制，其超收或結支部分全部計入該縣（區）統籌基金歷年結餘科目，用於彌補該地區今後應當負擔的缺口。具體辦法由醫療保障部門會同財政部門制定。
四、保障措施
（一）實現政策待遇水平統一。實施全民參保登記計畫，按照平穩有序的原則，在全市範圍區內統一醫療保險參保範圍、參保對象籌資標準，統一保障待遇水平。
（二）實現兩定協定管理統一。全市醫療保障部門統一確定定點醫藥機構，執行統一的定點資格準入、退出和服務協定管理標準。
（三）實現一體化管理服務。按照“基金上收、服務下沉”的要求，建立分工協作、適應經辦服務一體化建設要求的市、縣（區）兩級經辦管理體制，合理劃分市、縣（區）兩級經辦機構的責任，統一規範統籌區內經辦管理服務。
（四）實現基金管理統一。醫療保險基金實行市級統收統支，按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”原則，統一編制醫療保險基金預決算，嚴格執行醫療保險基金預算。基金預算原則上不作調整，遇特殊情況確需調整的，應按預算調整程式報批後執行。落實屬地管理責任，強化日常監管，堅決打擊各類欺詐欺保行為，維護基金安全。
（五）實現信息系統統一。按照國家、省醫療保障局的統一部署，建立完善涵蓋參保登記、基金征繳、醫療保險待遇支付、基金結算、統計分析等內容在內的醫療保障信息平台，推進統籌區內統一聯網、直接結算，確保數據可交換、可監控，支持醫療保險基金市級統收統支的各項經辦服務管理工作，實現業務財務一體化。
五、工作要求
（一）加強組織協調。實行醫療保險基金市級統收統支是醫療保障制度建設的重要內容，關係到醫療保險制度的公平可持續發展。建立市級統收統支工作聯席會議機制。市醫療保障部門要切實加強組織協調，明確任務和進度安排，統籌謀劃，全力推進，牽頭會同相關部門研究制定醫療保險基金市級統收統支實施辦法，報市人民政府同意後穩妥實施，確保參保繳費和待遇支付不受影響。
（二）強化責任分工。市、縣（區）人民政府承擔本行政區域內醫療保障和基金運行等方面的主體責任。各相關部門必須統一思想，提高認識，各司其職，密切配合，加大工作力度，穩妥推進醫療保險基金市級統收統支工作。
市醫保局、市財政局、市稅務局、人行萍鄉中心支行負責確定目標任務、統收統支路徑、責任分工，加強工作指導。
市醫療保障部門牽頭負責全市醫療保險基金市級統收統支相關工作的組織實施，督導所轄縣（區）落實責任，按期完成;負責制定全市統一的定點醫藥機構服務協定管理辦法，指導所轄縣（區）做好定點醫藥機構的協定管理工作;負責制定全市醫療保險基金安全運行及基金監管工作方案，做好醫療保險基金預決算編制相關工作，加強對縣（區）經辦業務的指導和監督，提升經辦服務水平。縣（區）醫療保障部門牽頭負責按統一的進度安排推進實施到位，負責做好具體管理服務工作。積極探索醫療保障機構垂直管理。
市、縣（區）財政部門負責按規定落實財政應負擔資金並按規定撥付到位，加強醫療保險基金預算管理，會同關部門共同做好基金監管工作，確保基金安全完整。
市、縣（區）稅務部門負責按屬地原則按規定將醫療保險費徵收到位，實現屬地繳庫，配合編制醫療保險基金年度預算收支草案。
人民銀行市、縣（區）國庫部門負責醫療保險費的收納入庫，並根據同級財政部門出具的電子劃款指令或紙質劃款憑證將醫療保險基金劃入市級財政專戶。
各級醫療保障部門、財政部門、稅務部門、人民銀行國庫(含商業銀行代理支庫)，按各自職責，比照社會保險費對賬要求開展醫療保險費的對賬工作。
（三）加強經辦能力建設。各地要加強經辦服務能力建設，確保必要的專業人員隊伍和工作經費，可通過政府購買服務的方式進一步充實經辦力量，提高服務水平。
（四）加強宣傳引導。醫療保險基金市級統收統支工作是一項重大的民生工程，各地要注重宣傳醫療保險基金市級統收統支管理可以提高醫療保險基金的使用效率，增強基金抗風險能力，更巨觀地調控基金收支餘缺，更有力地保障參保人員的合法權益，為基金市級統收統支的平穩實施營造良好的輿論氛圍。
（五）加強督促考核。市醫療保障部門會同財政、稅務部門建立健全基金管理考核和激勵機制，加強醫保工作目標考核管理。市級每年將強化醫療保障擴面征繳和基金運行等管理指標分解下達縣（區），並納入對各縣（區）高質量發展等考核範圍。各縣（區）黨委、政府要履行在醫療保障擴面征繳和基金運行等方面的主體責任。
本實施辦法自下發之日起實施，《萍鄉市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（萍府辦字〔2011〕33號）自動廢止。本實施辦法由市醫療保障局、市財政局負責解釋。
政策解讀
2020年12月2日，萍鄉市人民政府辦公室印發了《萍鄉市醫療保險基金市級統收統支工作實施辦法》。現就有關政策內容解讀如下：
一、政策制定的背景和依據
推進和實施醫療保險市級統籌是深化醫療保障制度改革的重要內容，是切實提升醫療保險基金使用效率和抗風險能力的現實需要，是推進全市醫療保障事業高質量發展、提升醫療保險參保民眾獲得感的重要保障。2020年2月25日，《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》明確提出，按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。2020年5月15日，江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局等部門《關於推進醫療保險基金市級統收統支工作意見的通知》（贛府廳字〔2020〕38號）檔案要求，從2021年1月1日起，在全省設區市範圍內實行城鎮職工醫保和城鄉居民醫保基金市級統收統支，基金由設區市統一核算和管理，建立“六統一”(覆蓋範圍統一、籌資政策統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一)的醫保市級統籌制度。
為此，市醫保局會同市財政局、萍鄉稅務局、人行萍鄉中心支行，根據《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局等部門關於推進醫療保險基金市級統收統支工作意見的通知》(贛府廳字〔2020〕38號)檔案精神，在深入調研、聽取意見、凝聚共識的基礎上，結合萍鄉實際，聯合起草了《萍鄉市醫療保險基金市級統收統支工作實施辦法》，報市政府同意後下發。
二、政策制定的目標任務
2021年1月1日起，在全市範圍內實行職工醫療保險（包括基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、生育保險）和城鄉居民醫療保險（包括基本醫療保險、大病保險）基金市級統收統支，基金由市級統一核算和管理。建立“覆蓋範圍統一、籌資政策統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一”的醫療保險市級統籌制度。
三、關鍵字解釋
醫療保險基金:醫療保險基金是指國家為保障職工和城鄉居民的基本醫療，由相關部門按國家有關規定通過財政補助和向用人單位及其職工、城鄉居民個人籌集資金，用於支付其醫療保險待遇的專項基金。
醫療保險市級統籌:是指為解決設區市範圍內基本醫療保險政策統一、待遇水平一致、管理規範以及提高基金抗風險能力等問題，各設區市建立“六統一”即覆蓋範圍統一、籌資政策統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一的醫療保險市級統籌制度。
基金市級統收統支:是指醫療保險基金市級統籌管理的一種模式，醫療保險基金收入全部納入設區市社保基金財政專戶，醫療保險基金支出全部由設區市統一撥付並進行相關財務收支核算。
四、市級統收統支制度的特點
市級醫保基金統收統支制度由醫療保障、財政、稅務、人民銀行等相關部門各司其職，密切配合，統籌推進，實施後將有以下四個方面變化:
(一)基金統收。基金統收是指稅務屬地徵收的醫療保險費和各級財政負擔的醫療保險資金統一划入市級財政專戶。基本醫療保險費由市、縣（區）稅務部門根據屬地管理原則負責徵收，屬地進入財政國庫，所屬地醫保經辦機構根據稅務部門提交的繳款明細提請同級財政部門在次月第5個工作日之前劃入市級財政專戶。由審計部門牽頭，對縣（區）基金財政專戶結合（含定期存款）、基金收入戶結餘、大病保險費的歷年結餘進行審計，及時將結餘資金轉入市級財政專戶。
（二）基金統支。基金統支是全市醫療保險基金按照總額預算管理，實行“按月預撥、按年結算”。市、縣（區）經辦機構設立基金支出戶，預撥1.5個月周轉金。市醫保經辦機構於每月5日之前匯總上月各項醫療保險基金支出數，向市財政部門申請撥款，市財政部門應在當年基金支出預算額度內，從市級財政專戶直接撥至市、縣（區）醫保經辦機構基金支出戶。各級醫保經辦機構按規定每月與定點醫藥機構進行費用結算撥付。
（三）強化基金市級預算管理。全市統一編制基本醫療保險基金預算。市、縣（區）基本醫療保險基金預算草案由各級醫保經辦機構會同稅務部門編制，按照程式逐級審核報批，按照批覆的基金預算執行。市縣（區）兩級要進一步完善預算管理體制，實行全程預算監督，確保統籌基金按照足額調度到位。
（四）合理分擔醫療保險基金缺口。在實行統收統支前發生的醫療保險基金應付未付的醫療費用和醫保經辦機構拖欠醫療機構的應付未付費用，由當地醫保經辦機構負責結算。實行統收統支後，按照基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務相對應、財權與事權相匹配、激勵與約束相結合的市、縣兩級政府責任分擔機制。
