金華市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案

金華市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案

為加快構建高質量醫療保障制度體系，全面做實基本醫療保險市級統籌（以下簡稱基本醫保市級統籌）工作，根據《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《中共浙江省委浙江省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》《中共浙江省委辦公廳浙江省人民政府辦公廳關於全面做實基本醫療保險市級統籌的指導意見》《中共金華市委金華市人民政府關於深化醫療保障制度改革強化數字賦能打造全民安心醫保城市的實施意見》精神，結合我市實際，制定本實施方案。

基本介紹

• 中文名：金華市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案
• 發布單位：金華市人民政府
• 頒布時間：2021年10月20日

檔案發布

索 引 號：	11330700002592599F/2021-156901	發布機構：	金華市人民政府辦公室
文　號：	金政發〔2021〕27號	公開日期：	2021-10-25 16:26
登記號：	ZJGC00-2021-0008	公開方式：	主動公開
有 效 性：	有效	公開時限：	長期公開
主題分類：	-

金華市人民政府關於印發金華市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案的通知

金華市醫療保障局關於《金華市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案》公開徵求意見的公告

關於《金華市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案》（徵求意見稿）公開徵求意見情況的反饋

各縣（市、區）人民政府，市政府有關部門：

《金華市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案》已經市政府第91次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

金華市人民政府

2021年10月20日

（此件公開發布）

檔案內容

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九屆五中全會、省委十四屆八次、九次全會和市委七屆八次、九次全會精神，堅持以人民健康為中心，以數位化改革為牽引，持續深化醫療保障制度改革，全力打造“全民安心醫保城市”，全面做實基本醫保市級統籌，提高醫療保障的公平性和協調性，增強基本醫療保險基金區域共濟能力，為奮力打造高質量發展推進共同富裕先行示範浙中板塊提供有力保障。

二、基本原則

（一）政策統一，促進公平。健全和完善全市統一的職工基本醫療保險（含生育保險，以下簡稱“職工醫保”）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）政策，統一和完善參保範圍、籌資標準、待遇保障、基金監管、經辦服務等政策，著力破解制度碎片化，促進基本醫療保險制度更加公平。

（二）基金統籌，風險共擔。基本醫療保險基金實行市級統收統支，建立和完善市與縣（市、區）基金風險責任分擔機制，合理均衡市域內縣（市、區）基金負擔，提高基金互助共濟和抗風險能力。

（三）完善機制，強化管理。均衡各方利益，按照市級統籌、分級管理要求，建立與管理績效相掛鈎的激勵約束機制。明確市與縣（市、區）在參保征繳、籌資補助、總額預算管理、基金監管等方面責任，實現精準高效的基金收支全過程管理。

（四）積極穩妥，有序推進。堅持問題導向，著力破解難題，從完善統一制度和做實基金統籌著手，按照存量基金逐步到位，增量基金一步到位原則實現基金統收統支，確保參保人員總體待遇不降低，確保醫保基金安全可持續，確保基本醫療保險制度平穩運行。

三、主要目標

自2022年1月1日起，按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫保市級統籌，實現全市範圍內籌資責權對等、待遇享受公平、經辦服務無差別的高質量醫療保障。建立公平統一的政策體系，增強對困難民眾基礎性、兜底性保障，進一步縮小城鄉差距，實現待遇政策高水平統一。建立科學高效的治理體系，合理劃分市、縣兩級管理職責，探索市級統籌下市、縣兩級醫保治理新機制。強化市級政策制定、統籌管理職能，突出縣（市、區）基金監管和具體經辦職能。建立高效惠民便民的服務體系，著力解決民眾醫保辦事難點、堵點，高質量推進醫保公共服務標準化、信息化、便捷化。

四、主要任務

（一）制度政策統一

1.統一參保範圍。全市執行統一的職工醫保和居民醫保參保範圍，參加職工醫保的在職職工同步參加生育保險，鼓勵無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員及其他靈活就業人員參加職工醫保，在鞏固戶籍人口參保的基礎上，將常住人口納入參保範圍。

2.統一籌資標準。全市執行統一的職工醫保繳費基數、繳費比例。用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費工資之和確定，職工繳費工資基數按照本人上一年度月平均工資確定。職工繳費工資低於上一年度浙江省全社會單位就業人員月平均工資60%的，按照60%確定；高於上一年度浙江省全社會單位就業人員月平均工資300%的，按照300%確定。落實全市用人單位職工醫保繳費比例為7.5%（含生育保險0.5%），在職職工個人繳費比例為2%，靈活就業人員的基本醫療保險繳費比例為9%。執行統一的個人賬戶劃入辦法和標準。執行統一的居民醫保個人繳費標準和困難民眾資助參保政策，居民醫保個人繳費標準按照金華市基本醫療保險辦法確定。執行統一的居民醫保財政補助政策，2022年起全市根據經濟發展水平確定三個財政補助檔次，分三年過渡實現全市統一財政補助標準。2022年居民醫保財政補助標準原則上確定義烏為每人每年1100元，市區、東陽及永康為每人每年980元，蘭溪、浦江、武義及磐安為每人每年930元，各縣市可根據經濟發展水平及基金收支平衡情況，在現行檔次中就高確定標準。對持居住證參保的，各級財政按當地居民相同標準給予補助。

3.統一保障待遇。嚴格執行醫療保障待遇清單制度。執行全市統一的門診（含慢性病及規定病種）、住院等待遇保障範圍和標準，統一的轉外就醫、異地就醫待遇。執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目（含醫用材料）目錄。不斷深化分級診療制度和縣域醫共體建設，進一步完善醫保差異化支付政策，充分發揮醫療保險基金對縣域內外診療和醫療費用結構的調節作用，引導分級診療和參保人員合理有序就醫。

4.統一支付方式。全市執行統一的付費辦法，深化完善全市總額預算管理下，住院醫療費用按疾病診斷相關分組（DRGs“病組點數法”）付費，完善床日支付按“PDPM點數法”付費，門診醫療費用結合家庭醫生簽約，按人頭包乾結合“APG點數法”付費。積極探索特定領域、特定人群醫保付費辦法。

5.統一醫藥價格和招標採購管理。全面執行國家、省、市級聯合的藥品、醫用耗材集中採購政策，各級衛生健康和醫保部門應督導醫療機構嚴格執行。執行全市統一的醫療服務價格和醫保支付標準，合理參考省級公立醫院價格，著力提高體現醫務人員技術和勞務價值的醫療服務項目價格，全面促進醫療機構規範發展和服務質量提升。金華市公立醫院醫療服務價格改革方案由市醫保部門會同市衛生健康部門另行制定。

（二）基金統收統支

自2022年1月1日起，基本醫療保險基金實行全市統收統支，統一征繳、統一撥付、統一清算。

6.統一基金預決算管理。制定金華市基本醫療保險基金預算管理辦法。全市根據社會保險基金預算管理有關規定和以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，統一編制基金預決算，嚴格規範基金收支內容、標準和範圍，強化預算執行的約束力。

7.統一基金收支管理。統一基金徵收主體，調整收入級次，統一收入劃轉、基金使用和支付管理等規則。進一步完善徵收機制，提高征管效能。強化部門間數據共享和比對，精準擴面，實現應保盡保，基本醫療保險費應繳盡繳。統一基金移交存放。對統籌前各縣（市、區）基金開展全面審計，審計確認的多支少收問題形成的基金滾存缺口和以權責發生制為原則統籌前形成的基金收支滾存缺口，由各縣（市、區）自行承擔。2022年1月起，各縣（市、區）醫保基金累計結餘實行全市統籌，除歸集基金外，暫時留存各縣市（婺城區、金義新區及金華開發區統一留存市本級），由市級統一管理和調度使用，主要用於彌補當地以後年度基金缺口。根據全市基金運行情況，逐步歸集至市財政專戶。暫存各縣市的基金累計結餘，由各地按競爭性存放要求開展保值增值，競爭性存放結果報市財政局備案。

8.統一責任分擔。制定金華市基本醫療保險市級統籌責任分擔辦法。按照基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔原則，建立權利與義務相對等、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的市與縣（市、區）政府責任分擔機制。

（三）管理服務一體

體系化規範化推進數位化改革，完善經辦管理，最佳化醫保服務，推進數據向上集中、服務向下延伸，實現全市範圍內管理服務同質化。

9.統一協定管理。完善定點資格準入、退出和服務協定管理，執行全市統一的醫保定點醫藥機構協定管理辦法，統一定點醫藥機構考核辦法。

10.統一經辦服務規程。加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便捷化建設，實行全市統一的醫保業務經辦流程和服務規範。加強縱向貫通，健全市、縣、鄉（鎮）、村（社區）四級經辦管理服務網路，深化醫保經辦“15分鐘服務圈”建設，推進服務下沉；加強橫向互聯，實現醫保事項高質量“全市通辦”“首地辦結”“共享互認”；持續深化“最多跑一次”改革，推進“掌上辦”“網上辦”。實現基本醫保、大病保險、醫療救助3+N一站式結算服務。探索全市生育醫療費用一站式結算。

11.統一信息系統建設。依託一體化智慧型化公共數據平台，推進業務流程再造、數據信息共享，加快醫保數據集中管理，部門聯動建立公共服務優質共享的新機制，支持全市基本醫保市級統籌的各項經辦服務管理工作，實現業務財務一體化。加強醫保信息網路安全管理，提供必要的人才和技術支撐，確保基本醫保市級統籌各項經辦服務運行順暢。

12.統一分工管理。建立與基本醫保市級統籌相適應的醫療保障治理機制。市政府及其相關部門在法律法規規章及相關規範確定的許可權內，研究制定全市醫療保障政策，加強基金使用監督管理，建設全民安心醫保城市綜合管理平台，開展全市基金運行情況的動態監測，深化醫保基金監管信用體系建設，推進全市基金監管一體化，統籌做好對縣（市、區）工作考核。各縣（市、區）政府及其相關部門要嚴格執行統一的醫療保障政策，加強基金使用監督管理，提高管理服務能力和水平。

五、組織保障

（一）加強組織領導。成立全面做實基本醫保市級統籌工作領導小組，由市政府主要領導任組長，分管領導任副組長，醫保、編辦、教育、民政、財政、衛生健康、退役軍人事務、審計、市場監管、大數據、殘聯、稅務、人行等部門（單位）及各縣（市、區）政府主要負責人為成員。領導小組辦公室設在市醫保局，組建工作專班，具體負責領導小組日常工作。各縣（市、區）建立醫保聯席會議制度，開展醫保統籌改革工作。

（二）強化部門責任。各相關部門必須統一思想，提高認識，各司其職，密切配合，加大工作力度，穩妥推進基本醫保市級統籌工作。醫療保障部門牽頭做好基本醫保市級統籌工作的組織實施，會同有關部門制定市級統籌配套政策，加強對縣（市、區）業務工作的指導和監督。財政部門負責落實財政應負擔資金並按規定撥付到位，加強醫療保障基金預算管理，保障工作經費，與相關部門共同做好基金監管工作。衛生健康部門牽頭做好分級診療、醫共體建設、家庭醫生簽約及提升基層醫療衛生機構服務能力等工作，加強對醫療機構的管理，規範診療服務行為，督促落實醫療保障政策。稅務部門依法履行基本醫療保險費征管職責，做好徵收級次調整及徵收，配合編制醫療保險基金年度預決算工作。審計部門適時做好市級統籌前全市各地醫保基金的審計工作，並加強專項審計。編制部門負責做好市級統籌的機構編制保障工作。市場監管部門負責對定點醫藥機構藥品的質量管理。大數據管理部門負責電子政務雲平台監管及安全保障工作。教育、民政、退役軍人事務、殘聯等部門負責相關困難學生、困難民眾、重點優撫對象、符合條件殘疾人的確認，與醫保部門共同做好信息共享工作。人行按照職責做好相關工作。

（三）強化考核激勵。自2022年起，將政策執行、參保擴面、繳費水平、基金征繳、預算管理、財政補助、責任承擔、總額預算、經辦服務、基金監管等落實情況進行全面考核，並納入對各縣（市、區）工作目標責任制考核，建立與考核結果掛鈎的獎懲機制。

（四）強化宣傳引導。各縣（市、區）要充分發揮報紙、廣播、電視、網路、微信等媒體作用，對市級統籌相關政策做法及意義進行廣泛宣傳、深入解讀，切實提高政策知曉率。及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關係轉移等問題，為平穩實施基本醫保市級統籌營造良好輿論氛圍。及時總結和宣傳推廣好的經驗做法，確保基本醫保市級統籌工作順利推進。

本方案自2022年1月1日起施行。 之前規定與本方案不一致的，按本方案執行。

附屬檔案：1.金華市基本醫療保險基金預算管理辦法（試行）

2.金華市基本醫療保險市級統籌責任分擔辦法（試行）

附屬檔案1

金華市基本醫療保險基金預算管理辦法（試行）

為進一步規範基本醫療保險基金管理，促進我市基本醫療保險基金健康平穩運行，根據《中華人民共和國預算法》《國務院關於進一步深化預算管理制度改革的意見》《社會保險基金財務制度》《金華市基本醫療保險辦法》等有關規定，制定本辦法。

一、總則

（一）基本醫療保險基金預算是指根據國家預算管理和社會保險相關法律法規編制，經法定程式審批、具有法律效力的年度基金收支計畫。

（二）基本醫療保險基金按照險種，分為職工基本醫療保險基金（含生育保險基金）（以下簡稱職工醫保基金）、城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）。基本醫療保險基金預算根據上述險種分別編制。

（三）基本醫療保險基金預算管理遵循以下原則：

1.科學編制，保障合理。基本醫療保險基金預算按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，以全市為統籌區，進行科學編制。嚴格規範基本醫療保險責任邊界，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用。

2.分賬核算，分級管理。基本醫療保險基金由市級統收統支，實行各地分賬核算。各級政府及相關部門對本地區基本醫療保險基金管理負有主體責任。

3.專款專用，注重績效。嚴格執行基本醫療保險政策，按照國家法律法規規定範圍、程式、方法和內容使用。強化考核，提升基本醫療保險基金使用效率。

（四）基本醫療保險基金預決算管理、預算監督檢查和績效評價適用本辦法。

二、基金預算管理職責

（五）市級醫保經辦機構負責編制基金預決算草案和基金預算執行月度報表，牽頭組織開展基金中長期收支測算和精算平衡等工作。各地醫保經辦機構負責本地基金收支計畫的編制和執行。

（六）市級醫保行政部門負責基金預決算草案的初審；監督基金收支預算的執行；加強醫保基金管理信息化建設等工作。各地醫保行政部門負責本地基金收支計畫的初審，監督本地基金收支計畫的執行，加強醫療費用監管。

（七）市級財政部門負責基金預決算草案的覆核；監督基金收支預算的執行，按月撥付基金支出等工作。各地財政部門負責政府補貼資金的落實和基金財政專戶管理，監督本地基金收支計畫的執行。

（八）市級稅務部門參與基金收入預決算草案編制、預決算草案審核等工作。各地稅務部門參與本地基金收入計畫的編制，負責基本醫保基金保費的徵收管理。

三、基金預算編制

（九）基本醫療保險基金預算編制採用科學、規範的方法，提高預算編制的預見性、準確性、完整性和科學性。

基本醫療保險基金預算包括基金收入預算和基金支出預算，堅持收支平衡，不得編制基金歷年累計結餘赤字預算，原則上不應編制當年赤字預算。

（十）基金收入預算按照險種分別編制職工醫保基金收入預算和居民醫保基金收入預算。

1.職工醫保基金收入預算按照收入項目分別進行測算，主要包括基本醫療保險費收入、財政補貼收入、利息收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等。

（1）基本醫療保險費收入是指用人單位和個人按規定繳納的醫療保險費。根據參保人數、繳費人數、繳費基數、工資增長水平、繳費比例、預補繳收入以及政策調整、參保擴面計畫、征繳任務等因素合理編制。

（2）財政補貼收入是指財政給予基金的補助。

（3）利息收入是指醫療保險基金在財政專戶及支出戶中銀行存款產生的利息收入。根據存款金額和利率測算確定。

（4）轉移收入是指參保對象跨統籌地區、或跨制度流動而劃入的基金收入。根據上年預計執行情況、政策變動等因素測算確定。

（5）上級補助收入、下級上解收入根據政策變動等因素測算確定。

（6）其他收入是指滯納金、違約金，跨年度退回或追回的社會保險待遇，公益慈善等社會經濟組織和個人捐助，以及其他收入。根據上年預計執行情況、政策變動等因素測算確定。

2.居民醫保基金收入預算按照收入項目分別進行測算，主要包括基本醫療保險費收入、財政補貼收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等。

（1）基本醫療保險費收入是指個人按規定繳納的醫療保險費，或者其他資金（含財政資金）代參保對象繳納的醫療保險費收入。根據參保人數、繳費標準、工資增長水平以及政策調整、參保擴面計畫、征繳任務等因素合理編制。

各地財政部門要足額安排居民醫保的資助參保支出預算，資助人數根據上一年度納入資助範圍的參保人數預測確定，資助標準按照《金華市基本醫療保險辦法》規定執行。

（2）財政補貼收入是指財政給予基金的補助，對參保人員的繳費補貼。根據補助人數、補助標準等因素測算確定。

各地財政部門要按照規定足額安排居民醫保參保人員的補助支出預算。

（3）利息收入是指醫療保險基金在財政專戶及支出戶中銀行存款產生的利息收入。根據存款金額和利率測算確定。

（4）上級補助收入、下級上解收入根據政策變動等因素測算確定。

（5）其他收入是指滯納金、違約金，跨年度退回或追回的社會保險待遇，公益慈善等社會經濟組織和個人捐助，以及其他經統籌地區財政部門核准的收入。其他收入根據上年預計執行情況、政策變動等因素測算確定。

（十一）基金支出預算按照險種分別編制職工醫保基金支出預算和居民醫保基金支出預算。

1.職工醫保基金支出預算按照支出項目分別進行測算，主要包括基本醫療保險待遇支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出等。

（1）基本醫療保險待遇支出按規定分別編制統籌基金待遇支出預算和個人賬戶待遇支出預算。

統籌基金待遇支出包括住院費用支出、門診費用支出、生育醫療費用支出和生育津貼支出。住院費用支出和門診費用支出根據總額預算編制；生育醫療費用支出、生育津貼支出按照政策規定的支出範圍、項目和標準編制，根據以前年度支出規模、享受待遇人數、待遇政策調整等因素確定。

個人賬戶待遇支出包括住院費用支出和門診費用支出，按照政策規定的支出範圍、項目和標準編制，根據以前年度支出規模、享受待遇人數、待遇政策調整等因素確定。

（2）轉移支出是指參保對象跨統籌區或跨制度流動轉出的基金支出。根據上年預計執行情況、政策變動等因素測算確定。

（3）上解上級支出、補助下級支出根據政策變動等因素測算確定。

（4）其他支出包括退以前年度保險費、大病保險支出等，根據上年預計執行情況、政策變動等因素測算確定。

2.居民醫保基金支出預算按照支出項目分別進行測算，主要包括基本醫療保險待遇支出、大病保險支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出等。

（1）基本醫療保險待遇支出包括住院費用支出、門診費用支出，根據總額預算編制。

（2）大病保險支出是指按規定從居民醫保基金中劃出一定比例或額度作為城鄉居民大病保險的支出，根據規定的大病保險繳費標準、參保人數測算確定。大病保險保費具體劃轉標準根據相關規定執行。

（3）上解上級支出、補助下級支出根據政策變動等因素測算確定。

（4）其他支出包括退以前年度保險費等，根據上年預計執行情況、政策變動等因素測算確定。

3.按照以收定支原則，以歸屬同一年度的收入預算核定控制支出預算，即：

歸屬某年度的支出預算=歸屬同一年度的收入預算×（1－基金盈餘率）

基金盈餘率原則上不低於2%，由各地按照基金運行情況測算確定。各地基金盈餘率納入考核。

4.職工醫保統籌基金和居民醫保中住院費用支出和門診費用支出預算按照總額預算控制，總額預算金額按照應歸屬於同一年度的基金支出預算扣除家庭醫生簽約費用、大病保險等支出後的金額確定。總額預算增長率原則上不得高於省、市下達的醫療費用增長率控制目標。

（十二）全市基本醫保基金預算草案以全市為統籌區，根據國家、省關於基本醫保基金預算的有關要求進行統一編制。

各地醫保經辦機構參照預算編制的規定編制本地區基本醫療保險基金收支計畫，其中收入計畫由各地醫保經辦機構會同各地稅務部門共同編制。各地基金收支計畫經同級財政、醫保、稅務部門審核後，上報市醫保經辦機構。各地醫保經辦機構原則上應在每年9月底前完成下一年度基金收支計畫的編制。

市醫保經辦機構匯總各地基金收支計畫，原則上在每年10月底前編制全市基本醫療保險基金預算草案，其中收入預算由市醫保經辦機構會同市稅務部門共同編制。基金預算草案及各地基金收支計畫經市財政、醫保、稅務部門審核後下發各地徵求意見，結合地方意見修改完善後報請市政府審定同意，按規定程式提交市人代會審議批准，並報省財政廳、省醫保局、浙江省稅務局備案。

（十三）各級財政、醫保、稅務部門應各司其職、通力協作、相互配合，按照有關規定和要求，加強基礎管理，完善編制方法，確保數據真實，內容完整，提升預算編制的科學性、準確性，共同做好基金預算編制工作。

四、基金預算的執行

（十四）基本醫療保險基金預算草案經市人代會審議批准後，由市財政、醫保、稅務部門向各地下達基金收支計畫方案。

（十五）全市醫療保險費由稅務部門征繳。2022年1月起，各地職工醫保、居民醫保及其他醫療保險費由當地主管稅務部門負責徵收，上述保險費收入（包括欠繳入庫和退庫）級次均調整為“地市級”，按月從國庫申撥至金華市社會保障基金財政專戶（以下簡稱“市財政專戶”），不得截留、占用或者挪用。各地應於2022年1月25日前，將2021年預收的2022年居民醫保個人繳費收入上繳至市財政專戶。

經市政府審批，市醫保、財政及稅務部門於每年三季度公布下一年度城鄉居民基本醫保的籌資標準（含個人繳費標準和財政補貼標準）。各級財政部門按規定足額安排財政補貼支出預算，分別於二季度和三季度將資金撥付至市財政專戶。各地未完成基金收入計畫的，按照《金華市基本醫療保險市級統籌責任分擔辦法（試行）》相關規定執行。

各地醫保經辦機構支出戶中的利息收入由各地醫保經辦機構按季上劃至市醫保經辦機構，再由市醫保經辦機構劃轉至市財政專戶。各地財政專戶產生的利息收入由各地財政部門按季歸集至市財政專戶。

（十六）各地醫保經辦機構按規定設立醫療保險基金支出戶，主要用於醫療保險待遇支付。各地醫保經辦機構結合收入完成情況、支出執行情況報送下月支出計畫（應包含職工個賬的劃轉金額），市醫保經辦機構匯總後，按險種分地區編制月度撥付清單，經市醫保部門審核後向市財政部門提交月度用款計畫。市財政部門結合支出預算、執行進度情況，按時將各項基金劃撥市醫保經辦機構對應支出戶，由市醫保經辦機構劃至各地醫保經辦機構支出戶。基金支出撥付進度原則上應與序時進度相匹配。各地應按要求及時將2022年支付所屬期為2021年及以前年度的基金支出（職工醫保扣除2022年1月保費收入），上繳至市財政專戶。

（十七）各級醫保部門要進一步擴大基本醫療保險覆蓋範圍，確保應保盡保。各級稅務部門、醫保經辦機構在各自職責範圍內加強和規範職工基本醫療保險費徵收管理，做好繳費基數核定等工作，確保依法按時足額徵收職工基本醫療保險費；按照省市規定的標準足額徵收城鄉居民基本醫療保險個人繳費；不得違規多征或者減征、免徵、緩徵。

（十八）市醫保經辦機構應完善信息系統數據統計查詢功能，各級醫保經辦機構要通過信息系統查詢相關數據並按月與稅務部門比對收入計畫和實際徵收情況，強化清欠管理，按月比對支出預算執行和醫療費用結算情況，編制統一的醫保基金財務報表。市醫保經辦機構應建立健全醫保、財政、稅務、人行之間的對賬機制，匯總分析全市基金收支執行情況，定期或不定期向市醫保、財政、稅務部門報告基金預算執行和管理工作情況。

（十九）市醫保經辦機構應建立基金收支計畫執行監控機制，當預算支出大幅增長或大幅超出序時進度時進行預警，並啟動預算執行增長控制方案，指導各地加強醫療費用的審核管理，推進醫保支付方式改革，控制醫療費用不合理增長，促進醫療機構控制成本和費用，不得超過支出預算、計畫執行。

（二十）市醫保部門應根據月度、季度、年度執行情況，對全市基金收支進行預測分析，評估基本醫療保險基金承受能力和運行風險，在確保基金收支平衡的前提下，調整基本醫療保險待遇政策和籌資標準，市醫保經辦機構據此編制下一年度預算草案，並牽頭組織開展基本醫療保險基金中長期收支測算和精算平衡工作。

（二十一）各地醫保、稅務、財政部門要對基本醫療保險基金收支計畫執行情況定期開展監督檢查，確保完成全年基金收支目標任務。

五、基金預算的調整

（二十二）各地政府繼續承擔市級統籌後基金運行、監管和可持續發展屬地責任。各級各部門應增強基金預算法定性、嚴肅性的認識，嚴格按照批准的預算和規定的程式執行，不得隨意調整。

（二十三）因政策調整、疾病爆發等客觀因素，導致當年基金支出發生重大變化的，基金預算給予合理調整。由市醫保經辦機構匯總各地收支計畫調整方案，提出預算調整方案。基金預算調整方案應詳細分析政策變動的影響，合理測算調整金額，充分說明調整內容，並按險種分地區調整收支計畫。

基金預算調整方案經市財政、醫保、稅務部門審核，報市政府審定後，按規定程式提交市人大常委會批准，並報省財政廳、省醫保局、浙江省稅務局備案。預算調整方案經市人大常委會批准後，由市財政會同醫保、稅務部門向各地下達基金收支計畫調整方案。

六、基金決算編制

（二十四）預算年度終了，市醫保經辦機構編制年度基金決算草案，其中收入決算草案由市醫保經辦機構會同市稅務部門編制。市財政、醫保、稅務部門匯總審核基金決算草案，經市人民政府審定後報市人大常委會審議批准，並報省財政廳、省醫保局、浙江省稅務局備案。

（二十五）各級財政、醫保、稅務部門以及醫保經辦機構要及時嚴格核對賬目，確保數據真實準確、內容完整、說明清楚，提高基金決算編制質量。

七、基金預算的監督管理

（二十六）市醫保、財政、稅務部門要加強對各地基本醫療保險工作情況監管和考核，將各地基金收支計畫編制和執行、財政補助到位和上解情況等納入考核範圍，促使其加強收支預算管理，對日常監管中發現問題，要及時提出整改意見並督促落實。

（二十七）市財政、醫保、稅務部門應加強對基本醫療保險基金預決算的管理，完善基金預決算信息公開。

（二十八）市醫保經辦機構應指導各地醫保經辦機構建立健全內部管理制度，規範開展財務核算和醫療費用審核支付結算。

附屬檔案2

金華市基本醫療保險市級統籌責任分擔辦法（試行）

為全面做實基本醫療保險市級統籌，明確各級政府責任，增強基金統籌保障和抗風險能力，促進基本醫療保險基金平穩持續運行，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共浙江省委浙江省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》等有關規定，制定本辦法。

一、總則

（一）按照基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務相對應、激勵與約束相結合的市與縣（市、區）政府責任分擔辦法。

（二）市政府承擔全市基本醫療保險運行主體責任，負責制定全市統一的基本醫療保險政策，合理確定各級政府責任分擔辦法，督促各級政府落實基本醫療保險各項工作目標任務。

（三）各地政府對本地基本醫療保險工作負總責，負責組織實施本地基本醫療保險工作，做好規範政策執行、加強基金征繳、依規享受待遇、提升經辦服務、嚴格基金監管、落實責任分擔等工作。

（四）市財政、醫保、稅務等部門協同做好基金征繳、預算執行監督、責任分擔辦法落實等工作。

（五）國家、省、市規定應由各地政府承擔的繳費補貼、待遇補助等各項財政補助，由各地政府按實承擔。

二、歸集基金的籌集與使用

（六）為有效提高基金互助共濟和抗風險能力，設立基本醫療保險歸集基金。

（七）歸集基金的籌集。

1.職工基本醫療保險歸集基金

各地按相同比例從累計結餘中上劃資金至市財政專戶，作為歸集基金。2022年首次籌集比例以滿足全市1個月支付能力的基金額度進行測算確定，上劃比例=滿足全市 1 個月支付能力的基金額度/暫存各地基金累計結餘的總和，以後年度籌集比例根據歸集基金的結餘情況確定。2021年底前各地上繳的原市級累計調劑金用於抵減首次籌集的額度。

2.城鄉居民基本醫療保險歸集基金

各地按上年基金清算支出的一定比例從歷年結餘中上劃資金至市財政專戶，作為歸集基金。若歷年累計結餘不足的，從當年收入中劃轉，補足應上繳額度，並同時核減該地當年收入數。2022年首次籌集規模為上年度基金清算支出的5%，以後年度籌集規模根據歸集基金的結餘情況確定。

3.歸集基金籌集上限

職工基本醫療保險基金的歸集基金達到全市3個月的支付能力，城鄉居民基本醫療保險基金的歸集基金達到全市1個月的支付能力，不再籌集。

（八）歸集基金上解。市醫保、財政部門下達歸集基金上解通知書，各地財政部門按要求及時將歸集基金上解至市級財政專戶。

三、統一責任分擔機制

（九）為調動各地基金收支管理的積極性，各地醫保基金收支當期出現結餘時，50%用於劃轉歸集基金，50%可用於結餘地彌補其今後年度的缺口。

（十）缺口責任類型及分擔辦法

基本醫療保險基金按權責發生制清算後，出現的當年收支缺口，根據責任形成原因，分為管理性責任和其他收支缺口責任，實行不同的分擔辦法。

1.管理性責任及分擔辦法

（1）責任確定。該類責任指因各地未完成收入計畫和違規少收多支等管理缺失產生的當年基金收入減少額和支出增加額。

（2）分擔辦法。管理性責任由各地按照責任額全額承擔。

2.其他收支缺口責任及分擔辦法

（1）責任確定。該類責任指剔除管理性責任後形成的當期基金收支缺口額。

其他收支缺口責任額=當年基本醫療保險基金支出－當年基本醫療保險收入－管理性責任（當年收支缺口責任額為負數的視作0）。

（2）分擔辦法。其他收支缺口責任按以下順序承擔：

第一是各地留存的歷年結餘；

第二是歷年結餘不足時，由歸集基金和各地財政按5：5比例承擔，各地財政承擔部分可按規定動用社會保障風險準備金；

第三是歸集基金不足時，通過動用各地社會保障風險準備金予以解決。

第四是當以上資金仍不足彌補虧損時，由市財政、缺口地財政按2:8比例補足。

（十一）各地責任分擔比例可根據基本醫療保險政策變化、基金運行等情況經市政府批准後適時調整。

四、年底清算

（十二）市醫保部門原則上應在4月底前提供上年度業務數據清單，並會同市財政、衛生健康等部門商定缺口責任分擔及結餘留用等方案，報市政府審定。市醫保、財政、衛生健康等部門原則上應在5月底前完成上年度清算工作，並根據清算結果下達責任分擔資金上解通知書，各地財政部門按要求及時將責任分擔資金上解至市財政專戶。

（十三）對未及時撥付財政補助以及未及時上解歸集基金、責任分擔資金的地區，將按逾期撥付（上解）金額和逾期天數，以活期存款利率的兩倍折成日息計收利息，並暫停向該地經辦機構撥付醫保基金；對年底仍未上解的，市財政按未撥付和未上解額提請省財政廳在省與市縣財政年終結算時，納入省與市縣往來資金結算代為扣款。

五、激勵約束

（十四）建立與考核結果相掛鈎的獎懲機制。完善基本醫療保險考核辦法，對各地的政策執行、基金征繳、預算管理、責任承擔、基金監管等落實情況進行全面考核，不斷強化基金預算編制和執行，提高基金預算剛性和約束力，並根據考核結果，調整各地責任分擔比例。

（十五）監督檢查與責任追究。各級財政、醫保、稅務部門應自覺接受各界監督，積極配合有關部門做好基金的審計、稽查等工作。加強對基金的監督和績效評價，確保專款專用。對違規使用的，依照《中華人民共和國社會保險法》《財政違法行為處罰處分條例》《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》等有關規定追究相應責任。