杭州市人民政府於2021年11月16日印發杭州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案的通知.本實施方案自2022年1月1日起施行.
基本介紹
- 中文名：杭州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案
- 頒布時間：2021年11月16日
- 實施時間：2022年1月1日
- 發布單位：杭州市人民政府
全文,政策解讀,
全文
為全面做實基本醫療保險市級統籌，進一步完善基本醫療保險制度，增強基本醫療保險基金運行效率和抗風險能力，提高醫療保障服務水平，根據國家和省關於深化醫療保障制度改革的有關要求，結合杭州市實際，制定本實施方案。
一、目標任務
自2022年1月1日起，按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，實現基本醫療保險市級統籌，加快構建更加公平、可持續、高質量的基本醫療保障體系。
二、基本原則
（一）堅持公平享有、聯動協同。按照“盡力而為、量力而行”的要求，完善並統一全市基本醫療保險政策，深化“三醫聯動”“六醫統籌”，實現參保人員依法參保繳費、公平享受基本醫療保障。
（二）堅持基金統籌、風險共擔。實行基本醫療保險基金市級統一收支管理、統一核算、統籌使用，嚴格執行基金收支預算管理，建立健全市與區、縣（市）兩級基金風險責任分擔機制，提高基金整體抗風險水平。
（三）堅持理順體制、權責清晰。按照“市級統籌、分級管理”要求，均衡各方利益，明確市與區、縣（市）兩級責任分工，建立與管理績效相掛鈎的激勵約束機制。
（四）堅持平穩銜接、服務便民。穩慎調整醫療保障政策，確保參保人員待遇水平總體不降低；最佳化“全市通辦”的經辦流程，促進醫療保障公共服務更加智慧便捷。
三、主要措施
（一）制度政策統一。
按照《杭州市人民政府關於印發杭州市基本醫療保障辦法的通知》（杭政〔2020〕56號，以下簡稱《辦法》）等市級醫療保障政策及有關規定，全市執行統一的職工基本醫療保險（含生育保險，以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）參保範圍、籌資標準和待遇保障等基本政策；執行統一的醫保支付方式，建立分級經辦管理機制；執行統一的基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目（含醫用材料）目錄、醫療服務價格、藥械招標採購等政策。
1.參保繳費政策。
（1）低邊人員資助參保。對持有《最低生活保障邊緣家庭證》人員按規定應由其個人繳納的城鄉居民醫保費，統一調整為由政府全額補貼。
（2）職工醫保繳費基數。用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費工資之和確定，在職職工繳費工資基數按照本人上一年度月平均工資確定。職工繳費工資低於上一年度浙江省全社會單位就業人員月平均工資（以下簡稱省平工資）60%的，按照上一年度省平工資的60%確定；高於上一年度省平工資300%的，按照上一年度省平工資的300%確定。
2.待遇等待期政策。
（1）在職職工。在職職工中斷參保的，在重新辦理參保繳費手續後，自繳費月起的第3個自然月開始享受職工醫保待遇。用人單位未按時足額繳納職工醫保費的，其參保人員自第2個自然月起暫停享受職工醫保待遇；稅務機關應當責令用人單位限期繳納補足，限期繳納補足的期限，一般自作出決定之日起不超過60日。用人單位在限期內足額補繳職工醫保費的，參保人員自足額補繳的第2個自然月起恢復享受職工醫保待遇，在暫停至恢復職工醫保待遇期間發生的醫療費用由基本醫療保險基金報銷。用人單位逾期仍未繳納補足職工醫保費的，自欠繳保險費的第2個自然月起，其參保人員應當享受的職工醫保待遇由用人單位承擔。
（2）靈活就業人員。靈活就業人員首次參加本市職工醫保的，自辦理參保登記的第2個自然月起享受職工醫保待遇。靈活就業人員中斷參保的，中斷參保期間不享受職工醫保待遇；恢復正常繳費的，自正常繳費月起的第3個自然月開始享受職工醫保待遇。
（3）城鄉居民。城鄉居民醫保參保人員未在《辦法》規定的時間內辦理參（續）保繳費手續的，可以申請在當年補繳全年個人應繳的城鄉居民醫保費，並自繳費月起的第3個自然月起享受該結算年度剩餘月份的城鄉居民醫保待遇。
（4）其他。除上述情形外，參保人員在轉換醫保險種或辦理轉移接續手續後，按照《辦法》規定需承擔待遇等待期的，統一調整為自新參保繳費月起的第3個自然月開始享受新參保險種對應的醫保待遇。
3.職工醫保個人賬戶計入辦法。
在職職工和靈活就業人員的個人賬戶資金，統一按杭州市區的標準劃入。2021年12月31日前已辦理醫保退休人員的個人賬戶資金，統一按其2021年度核定的退休劃賬金額定額劃入；2022年1月1日之後新辦理醫保退休人員的個人賬戶劃賬定額標準，按照2021年原醫療保障管理轄區個人賬戶劃入政策確定。省另有規定的，從其規定。
4.門診待遇政策。
（1）慢性病門診。參保人員在一個結算年度內發生的慢性病門診醫療費用中符合基本醫療保險基金支付範圍、應由個人負擔的部分，列入大病保險基金支付範圍。慢性病種管理範圍按省、市有關規定執行。
（2）慢性腎功能衰竭門診透析。將患慢性腎功能衰竭須進行門診透析治療的參保人員納入我市特殊醫療救助對象。對在透析定點醫療機構發生且符合規定的門診透析費用，職工醫保參保人員個人承擔5%，城鄉居民醫保參保人員個人承擔10%；其餘按規定經基本醫療保險、大病保險結算後原應由個人負擔部分的醫療費，由醫療救助資金予以支付。基金支付範圍和結算管理辦法統一按照杭州市區政策執行。
5.就醫管理待遇政策。
全市統一按照杭州市區政策完善分級診療制度。充分發揮醫共體對縣域內外診療結構和醫療費用結構的調節作用，促進因病施治、合理檢查、合理用藥。執行統一的異地就醫管理政策，參保人員原則上應憑本人有效就醫憑證直接結算。省內異地就醫實行免備案，就醫待遇按杭州市區有關規定執行，其中未能直接結算的生育保險醫療費用由個人全額墊付後至醫保經辦機構按規定結算。省外異地就醫待遇一般按杭州市區臨時外出就醫待遇政策執行，其中符合條件的參保人員按規定辦理轉診備案、長住外地備案手續後，就醫待遇按杭州市區有關規定執行。
（二）基金統收統支。
1.統一基金預決算管理。根據社會保險基金預算管理有關規定，統一編制職工醫保和城鄉居民醫保基金預算草案、決算草案，實行全市統一審核並按程式報批後執行。實行全程預決算監督，增強基金預決算的約束力和嚴肅性。
2.統一基金收支管理。明確基金徵收主體，調整收入級次，統一收入劃轉、基金使用和支付管理等規則。實行市級基金統收統支、統一核算、專戶管理。
3.統一基金移交存放。在基本醫療保險市級統籌前，對桐廬縣、淳安縣和建德市的醫保基金開展專項審計，明確歷年債務、欠費和基金結餘及移交辦法，建立健全基金結餘存款管理機制。
4.統一責任分擔機制。按照“基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”的原則，建立健全市與區、縣（市）兩級責任分擔機制，實現權利與義務相對等、財權與事權相匹配、激勵與約束相結合。
具體的基本醫療保險基金統收統支實施細則由市醫療保障部門會同財政、稅務和審計等部門另行制定。
（三）管理服務一體。
深入推進醫保領域“放管服”改革，打造高效便民的醫保服務體系，切實提高服務效能和服務水平。
1.統一協定管理。制定並執行統一的定點醫藥機構協定管理辦法，健全準入退出動態管理機制，執行統一的醫藥機構定點準入條件、評估規則和工作程式，簽訂統一的協定，實行統一的考核辦法。
2.統一經辦服務。統一經辦網點布局，利用銀行、保險公司、醫療機構等合作網點布局優勢，打造“30分鐘醫保服務圈”，力爭構建“15分鐘醫保服務圈”。統一經辦服務標準，實現場地設定、經辦流程、服務形象標準化。統一經辦管理模式，建立健全分層分類經辦管理體系，實現醫保經辦業務“受辦分離、一網通辦、一窗受理、全城通辦”。統一經辦平台建設，按照省“智慧醫保”信息系統建設要求，建設完善統一的醫保經辦服務平台。
3.明晰市與區、縣（市）分工。積極探索與我市實際相符合、與基本醫療保險市級統籌相適應的醫療保障管理體制。市政府及其相關部門負責制定與調整全市醫療保障政策，指導管理各項醫療保障業務，建設維護醫療保障信息系統，統籌做好基金監督管理工作，組織實施對各區、縣（市）的考核。各區、縣（市）政府及其相關部門負責貫徹執行各項醫保政策，完成參保擴面、基金收支、醫保業務經辦等工作任務。
四、組織保障
（一）加強組織領導。全面做實基本醫療保險市級統籌是深化醫療保障制度改革的重要內容，關係廣大參保人員切身利益，事關改革、發展和穩定大局。各區、縣（市）要切實提高認識，加強領導，精心組織，紮實推進各項政策落實。要持續完善醫療保障體系，加強人員隊伍、信息系統等建設，確保與新時代醫保事業發展相適應。
（二）強化部門協同。醫療保障部門要牽頭抓好具體實施工作，妥善開展市級統籌政策的平穩銜接，做好基金監管、基金精算平衡等工作，根據基金運行情況適時提出政策調整建議，確保基金平穩運行，提高管理服務效率。財政部門要加強和完善基金財政專戶管理，按規定落實各項政府補助。衛生健康部門要加強對市級統籌體系內的醫療機構的綜合監管，做好分級診療體系建設等工作。稅務部門要依法履行基本醫療保險費征繳職責，做好徵收級次調整及相關徵收工作。審計部門要加強對市級統籌前後全市基本醫療保險基金的審計監督。其他市級有關部門和各區、縣（市）政府按職責做好相關工作，對工作實施過程中遇到的問題及時研究解決，對難以解決的，按規定請示報告。
（三）注重宣傳引導。加強正面宣傳和輿論引導，深入準確解讀基本醫療保險市級統籌政策，及時主動回應民眾關切問題，積極引導參保人員合理有序就醫，有效提升社會各界對相關政策的知曉度、認可度和滿意度。
本實施方案自2022年1月1日起施行，由杭州市醫療保障局負責牽頭組織實施。國家、省另有規定的，從其規定。前發檔案與本實施方案規定不一致的，以本實施方案為準。
政策解讀
一、 制定背景
一是貫徹落實上級檔案精神有關改革政策的要求。《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）明確要求全面做實基本醫療保險市地級統籌（以下簡稱醫保市級統籌）。全省各設區市從2022年1月1日起實施基本政策、待遇標準、基金收支、經辦服務、定點管理、信息系統等“六統一”的基本醫療保險市級統籌制度。二是推進共同富裕示範區城市範例建設的惠民舉措。目前桐廬縣、淳安縣、建德市與市區的基本醫保政策存在差異，醫保市級統籌有助於實現公共服務均等化，符合民眾所思所盼，彰顯共同富裕的公平內涵。三是適應省智慧醫保信息系統平台建設的要求。依託全國統一的技術體系和架構的全省智慧醫保信息平台正在加快建設中，該平台僅支持設區市統一的醫保政策運行，市域內差異化、碎片化的政策無法上線運行。
二、制定依據
（一）《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）
（二）《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）
（三）《浙江省醫療保障條例》（浙江省第十三屆人民代表大會常務委員會公告第46號）
三、主要內容
（一）統一實施基本醫療保險制度政策
全市按照《杭州市人民政府關於杭州市基本醫療保障辦法的通知》（杭政〔2020〕56號，以下簡稱《辦法》）等市級醫療保障有關政策規定，執行統一的參保範圍、籌資標準、待遇保障、醫保支付方式、醫保目錄等基本政策。其中，三縣市籌資待遇政策有較大變化。職工醫保方面：單位繳費統一按市區費率9.9%執行，淳安下調1.1個百分點，桐廬下調0.9個百分點，建德下調0.6個百分點，顯著降低了企業的繳費負擔；待遇上，部分民眾醫保報銷比例漲幅達1-13個百分點，同時取消門診待遇2萬元封頂線。城鄉居民醫保方面：少兒醫保個人繳費標準下調200元，其他城鄉居民個人繳費標準上調100元；待遇上，門診報銷比例漲幅達5-15個百分點，同時取消門診待遇2萬元封頂線。同時，根據上級有關政策精神，完善並統一了以下政策規定。
1.調整部分參保繳費政策。（1）對持有《最低生活保障邊緣家庭證》的人員，按規定應由個人繳納的城鄉居民醫保費，由政府半額補貼調整為全額補貼。（2）按照全省統一規定，用人單位醫保繳費基數由當月職工工資總額調整為參保職工上一年度月平均工資之和。
2.縮短醫保待遇等待期。貫徹《浙江省醫療保障條例》要求，將我市中斷參保、險種轉換等原有按規定需承擔的待遇等待期（連續正常繳費滿6個月後方可享受），調整為自繳費月起的第3個自然月開始享受相應醫保待遇。
3.調整職工醫保個人賬戶計入辦法。固化退休人員現有劃帳金額；在職職工和靈活就業人員統一按市區比例劃入。省另有規定的從其規定。
4.調整門診待遇政策。（1）貫徹《浙江省醫療保障條例》要求，將慢性病門診費用中，符合基本醫療保險基金支付範圍的個人負擔部分納入大病保險支付範圍。（2）統一全市慢性腎功能衰竭合規門診透析治療費用的報銷比例。其中，職工個人承擔5%，城鄉居民個人承擔10%。
5.統一就醫管理政策。執行統一的分級診療和異地就醫政策，市域內不降低報銷比例。異地就醫按照杭州市區政策執行。
（二）實施基本醫療保險基金統收統支
實行基本醫療保險基金市級統一收支管理、統一核算、統籌使用，嚴格執行基金收支預算，建立健全市縣兩級基金風險責任分擔機制，提高基金整體抗風險水平。
（三）實施市域一體醫保管理服務
圍繞經辦網點布局統一、服務標準統一、管理模式統一、平台建設統一等四方面，打造“30分鐘醫保服務圈”，推動醫保公共服務更加優質均衡、普及普惠；明晰市縣職責分工，積極探索與我市實際相符合、與基本醫療保險市級統籌相適應的醫療保障管理體制，推動醫療保障事業高質量發展。
