經淮南市政府同意，淮南市人民政府辦公室於2020年10月19日印發淮南市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案，請認真組織實施。
基本介紹
- 中文名：淮南市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案
- 頒布時間：2020年10月19日
- 發布單位：淮南市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險制度,保障醫保基金安全運行，根據省市工作安排，結合本市實際，制定本實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實習近平總書記考察安徽重要講話指示精神，堅持保障基本、促進公平、穩健持續的原則，完善公平適度的待遇保障機制，健全穩健可持續的籌資運行機制，建立管用高效的醫保支付機制，健全嚴密有力的基金監管機制，協同推進醫藥服務供給側改革，最佳化醫療保障公共管理服務，加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，推動實現保障更加公平、管理更加規範、醫療資源利用更加高效。
二、目標任務
啟動城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作，建立全市統一城鄉居民基本醫療保險制度，年底實現統一參保範圍、統一籌資標準、統一待遇水平、統一管理服務、統一基金管理、統一信息系統的“六統一”。按照管理許可權，實行市級統籌，總額控制，分級核算，自求平衡。落實市、縣區各級管理責任，建立考核機制，保障基金安全。
三、統籌內容
（一）統一參保範圍。城鄉居民應當參加城鄉居民基本醫療保險，由個人按照本市相關規定，原則上在戶籍地所在行政區域內繳納基本醫療保險費。城鄉居民基本醫療保險覆蓋除應參加職工基本醫療保險人員以外的其他所有城鄉居民。
（二）統一籌資標準。繼續實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，遵循保障適度、收支平衡的原則，實行動態調整。統一基本醫療保險和大病保險籌資標準。嚴格落實建檔立卡貧困人口、特殊供養人員等困難群體個人繳費的政府代繳政策。
（三）統一待遇水平。按照《淮南市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（淮府辦〔2019〕22號）要求，統一全市城鄉居民基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額和門診慢性病病種等主要政策；統一大病保險支付標準；統一醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施範圍及統籌基金支付標準。
（四）統一基金管理。各縣區全面實行基本醫療保險付費總額控制，引導醫療機構有效控制醫療費用不合理增長。城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。按照“以收定支、收支平衡、略有節餘”的原則，全市範圍內實現基金統收統支，分級核算，分級負責，自求平衡；基金缺口由同級財政承擔，基金收益歸各縣區所有，各級財政之間、各經辦主體之間互不調劑、擠占。基金嚴格按預算執行，支出超預算和需要動用歷年結餘的，由同級政府審核同意後，按相關程式報批。
按照《安徽省人民政府辦公廳關於推進緊密型縣域醫共體建設的意見》（皖政辦〔2019〕15號）檔案規定，對實行緊密型醫共體建設縣基金實行按季度預付制。其他實行醫共體建設縣區的基金撥付，在不影響基金安全和醫療機構正常運行的情況下，可參照《安徽省人民政府辦公廳關於推進緊密型縣域醫共體建設的意見》（皖政辦〔2019〕15號）檔案精神辦理。
（五）統一管理服務。市級醫療保障行政部門健全和完善定點醫藥機構動態調整機制，制定統一的協定管理辦法及協定文本，市級醫保經辦機構制定統一規範的醫療保險經辦業務操作標準和服務流程。實行市、縣區分級負責管理、分級業務經辦，各縣區醫療保障行政部門負責本轄區內定點醫療機構的監督檢查，執行協定管理，規範醫療服務，加大對違規行為的查處力度。各縣區醫保經辦機構負責本轄區內參保人員市內、外就醫報銷等具體業務。
（六）統一信息系統。加快基本醫療保險信息系統建設，建立全市統一的醫療保險信息系統和覆蓋全市的醫療保險信息網路平台。在全市範圍內就醫購藥實現即時結算。按照全省醫療保險信息系統建設的統一部署要求，逐步實現異地即時結算目標。
四、時間步驟
（一）數據銜接階段。從現在起至2020年10月底，按照全市統一政策規定，配套硬體，安裝軟體，建立起全市統一的城鄉居民醫保網路系統，將所有參保人員的信息統一納入到市本級城鄉居民醫保資料庫，並在資料庫系統中分縣區反映參保人員的基本信息，進行分縣區信息匯總統計。同時，做好門診慢性病病種、定點醫療機構等銜接工作。
（二）基金上劃階段。從 2020年12月1日至2020年12月底，壽縣、鳳台縣、潘集區、毛集實驗區將原新農合統籌基金歷年結餘，全額上劃至市城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶。縣區應配套未配套及占用中央、省、市補助資金的，拖欠醫療機構費用未結清的要配備到位、支付到位。
（三）審計清理階段。市審計部門根據城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作進度，統一組織對壽縣、鳳台縣、潘集區、毛集實驗區原新農合基本醫療保險基金進行專項審計，審計結果向市委、市政府報告，並抄送市醫保局、市財政局。基金有歷年欠繳和往來款項的，由縣區負責清繳上劃。
（四）全面實施階段。從2021年1月1日起，啟動城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作，按照“六統一”的要求，實現城鄉居民參保人員在全市定點醫療機構就醫醫療費用可即時結算。
五、工作要求
（一）加強組織領導。建立城鄉居民基本醫療保險市級統籌，是深化醫藥衛生體制改革的必然要求，是加快推進醫療保險制度建設的重要舉措。各縣區政府要高度重視，統一思想認識，強化組織領導，全力有序推進。各縣區醫保部門要抽調專人負責，主動配合，密切協作，加強協調，及時解決工作推進過程中遇到的問題，做好政策的無縫對接，維切實護參保人群的合法權益。
（二）明確工作責任。醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險市級統籌管理工作。建立和完善全市統一的城鄉居民基本醫療保險政策、制度並組織實施，對城鄉居民基本醫療保險基金使用情況進行監督檢查，對城鄉居民基本醫療保險工作責任目標進行考核。加強對城鄉居民醫療保險基金的收支管理，分縣區核算基金收支情況，並按時上報基金預決算報表。
財政部門負責財政專戶資金的管理，監督醫保經辦機構按政策和財務制度對支出戶資金進行管理，確保徵收入庫的基金及時轉入財政專戶。
審計部門負責對市本級、壽縣、鳳台縣、潘集區、毛集實驗區原新農合基金歷年收支及結餘情況進行專項審計，確保基金收支結餘無誤。
稅務、衛健、市場監管等有關部門在各自職責範圍內，協同做好城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作。
（三）強化基金管理。各級醫療保障行政部門要建立健全基金運行情況分析和風險預警制度，合理編制基金收支預、決算，認真做好財務報表統計分析，各級醫保經辦機構要嚴格把控審核醫保費用，提高基金使用效率，保障基金合理安全使用。
城鄉居民基本醫療保險基金實行“全額收支”方式進行管理，各縣、區稅務部門徵收的城鄉居民基本醫療保險基金和財政補助資金統一歸集到市本級財政專戶，縣、區醫療保障局按支出進度，統一由市醫療保障局向市財政部門申請資金，市財政部門按規定報批後，將資金撥至縣、區財政部門，同級醫療保障局按規定向財政部門申請使用資金。支出專戶資金必須做到專款專用，專項用於基本醫療保險基金支付業務，不得挪為它用。
（四）嚴肅工作紀律。在啟動實施城鄉居民基本醫療保險市級統籌期間，各縣區不得另行出台其他相關政策，不得擠占、挪用基本醫療保險基金，確保基金安全和全額上劃。各縣區醫療保險經辦機構應嚴格執行原有各項規定，認真把關，不得藉機放寬條件，突擊報銷，提高報銷比例、降低征繳標準和減免保費，違者將依法依規嚴肅追究責任。
在城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌後，各縣區要落實主體責任，執行統一政策，強化監管意識，加大對本轄區內定點機構醫療服務行為和醫保基金使用監管力度，確保基金安全可控。如因行政監管不力、經辦管理不嚴等造成基金流失的，將依法依規嚴肅追究責任。
解讀
一、背景和依據
2019年，按照國家局和省局要求，全省各地市於7月1日全面落實城鄉居民基本醫療保險和大病保險統一政策，全面推進市級統籌工作。2020年，省醫療保障局、財政廳、稅務局、扶貧辦《關於做好2020年城鄉居民醫療保障工作的通知》（皖醫保發〔2020〕15號）檔案對市級統籌提出明確要求：“全面做實市級統籌。各市要按照基金管理、政策制度、協定管理、經辦服務、信息系統等“五統一”要求，做實基本醫保市地級統籌，實現市地級調劑金或區縣級統籌過渡到市地級基金統收統支。仍實行區縣級統籌的少數地方要制定時間表、路線圖，推進全市範圍內基金共濟，政策、管理、服務統一。銜接適應基本醫保統籌層次，逐步推進市地範圍內醫療救助政策、管理、服務統一。”
二、制定意義和總體考慮
做實市級統籌便於統一政策、管理和服務，逐步向省級統籌和國家級統籌過渡。我市城鎮職工和城鎮居民已經實現基本醫保市級統籌，目前僅農村居民仍實行區縣級統籌。我市的市級統籌重點是農合基金與城鎮居民基金市級統籌、合併管理與使用。
三、研判和起草過程
（一）徵求意見：於2019年年底，分別向相關部門、各縣區政府、縣區醫保局、局機關各科室和經辦機構開展了第一次徵求意見稿。2020年9月，再次廣泛徵求了意見。
（二）反饋修改：根據兩次徵求意見，對徵求意見稿進行了多次修改，形成送審稿。
（三）上會討論：因此方案屬於內部工作機制調整，經請示市司法局，可直接上會。2020年9月17日，市政府召開淮南市城鄉居民基本醫療保險市級統籌調度會，研究通過送審稿。
（四）印發出台：2020年10月19日，市政府辦公室印發《淮南市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案的通知》（淮府辦發〔2020〕15號）。
四、工作目標
啟動城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作，建立全市統一城鄉居民基本醫療保險制度，年底實現統一參保範圍、統一籌資標準、統一待遇水平、統一管理服務、統一基金管理、統一信息系統的“六統一”。按照管理許可權，實行市級統籌，總額控制，分級核算，自求平衡。落實市、縣區各級管理責任，建立考核機制，保障基金安全。
五、主要任務
（一）統一參保範圍。城鄉居民應當參加城鄉居民基本醫療保險，由個人按照本市相關規定，原則上在戶籍地所在行政區域內繳納基本醫療保險費。城鄉居民基本醫療保險覆蓋除應參加職工基本醫療保險人員以外的其他所有城鄉居民。
（二）統一籌資標準。繼續實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，遵循保障適度、收支平衡的原則，實行動態調整。統一基本醫療保險和大病保險籌資標準。嚴格落實建檔立卡貧困人口、特殊供養人員等困難群體個人繳費的政府代繳政策。
（三）統一待遇水平。按照《淮南市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（淮府辦﹝2019﹞22號）要求，統一全市城鄉居民基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額和門診慢性病病種等主要政策；統一大病保險支付標準；統一醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施範圍及統籌基金支付標準。
（四）統一基金管理。各縣區全面實行基本醫療保險付費總額控制，引導醫療機構有效控制醫療費用不合理增長。城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。按照“以收定支、收支平衡、略有節餘”的原則，全市範圍內實現基金統收統支，分級核算，分級負責，自求平衡；基金缺口由同級財政承擔，基金收益歸各縣區所有，各級財政之間、各經辦主體之間互不調劑、擠占。基金嚴格按預算執行，支出超預算和需要動用歷年結餘的，由同級政府審核同意後，按相關程式報批。
按照省政府（皖政辦﹝2019﹞15號）檔案規定，對實行緊密型醫共體建設縣基金實行按季度預付制。其他實行醫共體建設縣區的基金撥付，在不影響基金安全和醫療機構正常運行的情況下，可參照省政府（皖政辦﹝2019﹞15號）檔案精神辦理。
（五）統一管理服務。市級醫療保障行政部門健全和完善定點醫藥機構動態調整機制，制定統一的協定管理辦法及協定文本，市級醫保經辦機構制定統一規範的醫療保險經辦業務操作標準和服務流程。實行市、縣（區）分級負責管理、分級業務經辦，各縣區醫療保障行政部門負責本轄區內定點醫療機構的監督檢查，執行協定管理，規範醫療服務，加大對違規行為的查處力度。各縣區醫保經辦機構負責本轄區內參保人員市內、外就醫報銷等具體業務。
（六）統一信息系統。加快基本醫療保險信息系統建設，建立全市統一的醫療保險信息系統和覆蓋全市的醫療保險信息網路平台。在全市範圍內就醫購藥實現即時結算。按照全省醫療保險信息系統建設的統一部署要求，逐步實現異地即時結算目標。
六、創新舉措
統一基金管理、統一管理服務、統一信息系統。
（一）加強組織領導
要求各縣區醫保部門要抽調專人負責，主動配合，密切協作，加強協調，及時解決工作推進過程中出現的有關問題，做好政策的無縫對接，維護參保人群的合法權益。
（二）明確工作責任
醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險市級統籌管理工作。建立和完善全市統一的城鄉居民基本醫療保險政策、制度並組織實施，對城鄉居民基本醫療保險基金使用情況進行監督檢查，對城鄉居民基本醫療保險工作責任目標進行考核。加強對城鄉居民醫療保險基金的收支管理，分縣區核算基金收支情況，並按時上報基金預決算報表。
財政部門負責財政專戶資金的管理，監督醫保經辦機構按政策和財務制度對支出戶資金進行管理，確保徵收入庫的基金及時轉入財政專戶。
審計部門負責對市本級、壽縣、鳳台縣、潘集區、毛集實驗區原新農合基金歷年收支及結餘情況進行專項審計，確保基金收支結餘無誤。
稅務、衛健、市場監管等有關部門在各自職責範圍內，協同做好城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作。
（三）強化基金管理
各級醫療保障行政部門要建立健全基金運行情況分析和風險預警制度，合理編制基金收支預、決算，認真做好財務報表統計分析，各級醫保經辦機構要嚴格把控審核醫保費用，提高基金使用效率，保障基金合理安全使用。
城鄉居民基本醫療保險基金實行“全額收支”方式進行管理，各縣、區稅務部門徵收的城鄉居民基本醫療保險基金和財政補助資金統一歸集到市本級財政專戶，縣、區醫療保障局按支出進度，統一由市醫療保障局向市財政部門申請資金，市財政部門按規定報批後，將資金撥至縣、區財政部門，同級醫療保障局按規定向財政部門申請使用資金。支出專戶資金必須做到專款專用，專項用於基本醫療保險基金支付業務，不得挪為它用。
（四）嚴肅工作紀律
在啟動實施城鄉居民基本醫療保險市級統籌期間，各縣區不得再另行出台任何相關政策，不得擠占、挪用基本醫療保險基金，確保基金安全和全額上劃。各縣區醫療保險經辦機構應嚴格執行原有各項規定，認真把關，不得藉機放寬條件，突擊報銷，提高報銷比例、降低征繳標準和減免保費，違者將追究責任。
