淮南市人民政府辦公室於2022年8月3日印發淮南市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則，請結合實際認真貫徹落實。
基本介紹
- 中文名：淮南市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則
- 頒布時間：2022年8月3日
- 發布單位：淮南市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《安徽省人民政府辦公廳關於印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號），實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡稱三重製度）綜合保障，防範因病致貧返貧，促進共同富裕，制定如下實施細則。
一、科學確定救助對象範圍
（一）分類確定救助對象。醫療救助適用於醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。包括民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員，（牽頭單位：市民政局）鄉村振興部門認定的返貧致貧人口、防止返貧監測對象（脫貧不穩定和納入相關部門農村低收入人口監測範圍的人口），（牽頭單位：市鄉村振興局）以及雖不符合特困人員、低保對象或低保邊緣家庭認定條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）等。（牽頭單位：市民政局）縣、區人民政府規定的其他特殊困難人員，由認定部門根據職責按上述救助對象類別給予相應救助。（牽頭單位：各縣、區人民政府）
（二）明確因病致貧認定條件。將《淮南市低收入人口認定及救助暫行辦法》規定的支出型困難家庭中，因病導致剛性支出較大或收入大幅縮減，出現家庭人均年收入低於上年度戶籍所在地居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣減認定的因病剛性支出後低於戶籍所在地年最低生活保障標準，同時家庭財產狀況符合戶籍所在地相關規定的人員，納入因病致貧重病患者管理。具體認定條件由市民政部門會同醫療保障、鄉村振興等相關部門確定。（牽頭單位：市民政局）
（三）及時監測識別困難民眾。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，對經基本醫保、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象等，參照15000元（上年全省居民人均可支配收入的50%左右）設定監測標準；對穩定脫貧人口、普通參保人員等，參照30000元（上年全省居民人均可支配收入）設定監測標準。醫保部門及時將達到監測標準的人員信息推送民政、鄉村振興等部門，符合條件的納入醫療救助或其它社會救助範圍。（牽頭單位：市醫保局）
二、發揮醫療保險主體保障功能
（四）分類資助救助對象參保。困難民眾依法參加基本醫保，實現及時參保、應保盡保，享受統一的基本醫保待遇。按照城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對參保個人繳費給予分類資助。對特困人員給予全額資助，對低保對象給予90%定額資助，過渡期內，鄉村振興部門認定的返貧致貧人口給予80%定額資助，防止返貧監測對象給予50%定額資助。剩餘費用由個人按規定繳納。已參加城鄉居民基本醫保，進入保障年度後新認定為救助對象的不再追補資助。（牽頭單位：市醫保局）
（五）增強大病保險補充保障功能。大病保險對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實行傾斜支付，較普通參保人員起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。（牽頭單位：市醫保局）
三、完善分類救助托底保障作用
（六）明確救助費用保障範圍。按照“先保險後救助”原則，對基本醫保、大病保險等支付後，個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。救助費用主要覆蓋救助對象一個年度內，在參保地定點醫療機構或按規定轉診異地就醫發生的住院費用及慢性病、特殊病門診費用。按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準，未按規定轉診的救助對象所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目，與基本醫保、大病保險支付範圍有效銜接。基本醫保、大病保險起付標準以下的政策範圍內個人自付費用按規定納入救助保障。妥善解決救助對象政策範圍內基本醫療需求，除國家另有明確規定外，各縣、區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。（牽頭單位：市醫保局）
（七）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例。對救助對象在參保地定點醫療機構或按規定轉診異地就醫（急診、搶救除外）發生的合規醫療費用，經基本醫療保險、大病保險等報銷後的個人自付部分按規定給予救助。特困人員、低保對象取消起付標準；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別暫按全省上年居民人均可支配收入的10%、30%（3000元、10000元）確定，返貧致貧人口、防止返貧監測對象起付標準分別暫按全省上年居民人均可支配收入的5%、10%（1500元、3000元）確定，按照國家及我省要求動態調整，逐步與國家規定標準相銜接。特困人員救助比例為80%，低保對象救助比例為75%；在起付標準以上，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%；返貧致貧人口救助比例為70%，監測人口救助比例為60%；年度救助限額5萬元。（牽頭單位：市醫保局）
（八）統籌完善傾斜救助措施。加強門診慢性病、特殊病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額。對規範轉診且在省域內就醫的特困、低保、低保邊緣戶、返貧致貧人口、防止返貧監測對象，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人負擔仍然較重的給予傾斜救助。對傾斜救助對象在參保地定點醫療機構或按規定省內轉診異地就醫（急診、搶救除外）發生的合規醫療費用，經基本醫療保險、大病保險、醫療救助等報銷後，個人自付部分超過1.5萬元以上的，救助比例為50%，年度救助限額5萬元。（牽頭單位：市醫保局）通過明確診療方案、規範診療等措施降低醫療成本，合理控制困難民眾政策範圍內自付費用比例。（牽頭單位：市衛生健康委）
（九）暢通依申請救助渠道。全面建立依申請救助機制，按照戶申請、村（社區）評議、鄉鎮（街道）審核、縣（區）級醫保與民政、鄉村振興等部門聯合確定的程式，對因病致貧重病患者在身份認定前當年內個人自付的合規醫療費用給予相應救助。年度內動態新增加的救助對象在身份認定前當年內個人自付的合規醫療費用可依申請追溯給予相應救助。因個人原因未參加基本醫保的原則上不納入醫療救助範圍。（牽頭單位：各縣、區人民政府）
四、拓寬社會綜合救助渠道
（十）發展壯大慈善救助。推動建立社區（村）慈善基金，鼓勵將大病救助作為協定重要內容，探索實施人人參與、互助共濟的大病慈善救助模式。鼓勵慈善組織和其他社會組織以困難民眾醫療需求為導向，優先設立醫療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目和困難家庭符合規定的異地就醫交通等補貼項目，發揮補充救助和補缺救助作用。建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機制，促進網際網路公開募捐信息平台建設和平台間慈善資源共享，規範網際網路個人大病求助平台信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，探索制定醫療機構社會工作服務標準，豐富救助服務內容，提升服務品質。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶和商業保險等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。（牽頭單位：市民政局）
（十一）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。擴大職工醫療互助覆蓋面。（牽頭單位：市總工會）規範網際網路平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。引導商業保險機構進一步完善健康保險產品供給，將更多醫保目錄外合理醫療費用科學納入健康保險保障範圍，提高重特大疾病補充醫療保障水平。可根據實際，開展與基本醫保、大病保險相銜接的商業健康保險，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜，逐步實現與基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式結算”。（牽頭單位：淮南銀保監分局）
五、規範三重保障服務管理
（十二）提升公共服務水平。建立健全救助對象信息動態管理機制，民政部門、鄉村振興部門認定的救助對象，統一交由民政部門完成重合身份核查、分類標識確認後，及時向醫保部門推送，（牽頭單位：市民政局）醫保部門根據救助對象身份分類落實資助參保、醫療救助待遇。細化醫療救助服務事項清單和經辦管理服務規程，依託全國統一的醫療保障信息平台，推進醫療救助業務“一站式”服務、“一視窗”辦理、“一單制”結算。（牽頭單位：市醫保局）動員基層幹部，依託基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難民眾。（牽頭單位：各縣、區人民政府）
（十三）加強醫療服務管理。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，推行基層首診、規範轉診、提升服務，引導促進救助對象合理就醫。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、防止返貧監測對象在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。（牽頭單位：市衛生健康委）
（十四）嚴格救助基金監管。加強醫療保險、醫療救助基金運行分析，強化基金風險預警管控。加強醫保定點協定管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一醫療保險、醫療救助基金監管，實現自查自糾、日常稽核、抽查複查“三個全覆蓋”，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，大力查處定點醫藥機構違規違法行為，確保基金安全高效、合理使用。（牽頭單位：市醫保局）
六、強化組織保障
（十五）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。將醫療救助保障政策落實情況，納入市政府醫療保障事業發展目標管理績效評價和醫療救助工作績效評價。
（十六）加強投入保障。各級政府落實醫療救助投入保障責任。統籌協調基金預算和政策制定，促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。
（十七）加強服務引導。根據醫療保障公共服務需求，加強醫療保障經辦隊伍建設，積極引入社會力量參與經辦服務，推動醫療救助經辦服務下沉，提升信息化和經辦服務水平。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，妥善處理風險隱患。
解讀
經淮南市政府同意，淮南市政府辦公室印發《淮南市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》（淮府辦〔2022〕7號，以下簡稱《實施細則》），現就有關政策解讀如下：
一、起草背景
做好重特大疾病醫療保障工作，是進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔、防範因病致貧返貧、築牢民生保障底線的重要舉措。2019年以來，我市通過完善城鄉統一的居民醫保和大病保險制度，開展鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施工作等，持續降低民眾就醫費用負擔，參保民眾基本醫療保障需求得到較好滿足。
為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），《安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措》（皖政辦〔2022〕6號，根據市委、市政府統一部署，市醫保局牽頭起草了《實施細則》，徵求市有關部門、各縣區政府和社會各界意見，經市政府第13次常務會議審議並原則通過後以市政府辦公廳名義正式印發。
二、制定意義
《實施細則》圍繞貫徹落實黨中央、國務院及省政府深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持盡力而為、量力而行，應保盡保、保障基本，統籌城鄉、有效銜接的基本原則，通過強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡稱三重製度）綜合保障，進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧。
三、起草過程
2022年4月底，安徽省人民政府辦公廳印發了《安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措》（皖政辦〔2022〕6號，下發各地市，要求各地市結合本地實際，出台市級配套政策，認真貫徹落實。2022年6月，市醫保局代擬《淮南市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》（徵求意見稿），徵求各縣區人民政府、市相關部門意見建議，同步社會徵集意見；2022年7月，提交市司法局進行合法性審查通過，形成送審稿報送市政府辦公室；2022年8月，經市政府第13次常務會議審議並原則通過後以市政府辦公廳名義正式印發。
四、主要內容
《實施細則》共分為六部分內容、十七條細則，主要包括：
（一）明確救助對象分類。將救助對象統一為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監測對象、因病致貧重病患者6類，細化因病致貧重病患者認定條件。對高額醫療費用分類監測預警作出制度安排。返貧致貧人口、防止返貧監測對象按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策予以保障。
（二）界定救助費用範圍。堅持救助基本，聚焦解決救助對象基本醫療需求，明確醫療救助費用範圍是：救助對象在參保地定點醫療機構或按規定轉診異地就醫發生的住院費用及慢性病、特殊病門診費用。未按規定轉診的異地就醫費用原則上不納入救助範圍。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目，與基本醫保、大病保險支付範圍有效銜接。
（三）細化三重保障政策。
一是對救助對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分實行分類資助。對特困人員給予全額資助，對低保對象給予90%定額資助，對返貧致貧人口給予80%定額資助，對防止返貧監測對象給予50%定額資助。
二是發揮醫保主體保障功能。明確救助對象統一享受公平普惠的基本醫保待遇。
三是增強大病保險補充保障。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實行傾斜支付，較普通參保人員起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。
四是夯實醫療救助托底保障。特困人員、低保對象取消起付標準；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別3000元、10000元，返貧致貧人口、防止返貧監測對象起付標準分別為1500元、3000元。特困人員救助比例為80%，低保對象救助比例為75%；在起付標準以上，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%；返貧致貧人口救助比例為70%，監測人口救助比例為60%；年度救助限額5萬元。對規範轉診且在省域內就醫的特困、低保、低保邊緣戶、返貧致貧人口、防止返貧監測對象，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人負擔仍然較重的給予傾斜救助。經基本醫療保險、大病保險、醫療救助等報銷後，個人自付部分超過1.5萬元以上的,救助比例為50%,年度救助限額5萬元。拓寬社會綜合救助渠道，發展壯大慈善救助、醫療互助和商業健康保險等。
（四）最佳化經辦服務程式。特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監測對象直接獲得救助，因病致貧重病患者依申請獲得救助。動態新增加的參保救助對象也可依申請追溯救助。推進醫療救助業務的“一站式”服務、“一視窗”辦理、“一單制”結算，加強醫療服務管理，嚴格救助基金監管。
五、創新舉措
（一）堅持因地制宜，明確因病致貧認定條件。 將因病致貧重病患者明確為：因病導致家庭人均年收入低於當地居民人均可支配收入，且扣減因病剛性支出後低於當地年最低生活保障標準，同時家庭財產狀況符合規定的人員。
（二）堅持平穩銜接，明確救助對象保障待遇。延續國家、省及我市鞏固醫保脫貧成果銜接鄉村振興政策中救助對象分類資助、分類救助待遇的基礎上，明確低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者的醫療救助待遇。
（三）堅持防範風險，明確高額費用監測標準。對低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象參照全省居民人均可支配收入的 50%設定監測標準，對穩定脫貧人口、普通參保人員參照全省居民人均可支配收入設定監測標準，協同做好符合條件人員的風險處置。
（四）堅持綜合施策，明確經辦服務管理規範。未按規定轉診的救助對象所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍，推行三重保障制度的“一站式”服務、“一視窗”辦理、“一單制”結算，三類救助對象市域內就醫享受“先診療後付費”等。
