為加快推進我市基本醫療保障體系建設，提高新型農村合作醫療保險（以下簡稱新農合）統籌層次，增強基金保障能力，根據《中共青海省委青海省人民政府關於進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（青發〔2011〕9號）和《青海省人民政府辦公廳印發關於進一步完善城鄉居民基本醫療保障制度意見的通知》（青政辦〔2012〕86號），結合我市實際，制定本實施方案。
基本介紹
- 中文名：西寧市新型農村合作醫療市級統籌實施方案
- 施行地區：西寧市
指導思想,目標任務,統籌內容,統籌範圍,基金管理,就醫管理,費用結算,服務管理,工作職責,
指導思想
以科學發展觀為統領，認真貫徹落實國家及省市政府關於新農合政策規定，通過提高統籌層次，提高新農合的保障能力和抗風險能力，增強基本醫療保險公平性，以方便農牧民、及時結算為基本原則，保障參保人員基本醫療保險需求，為落實國家醫療衛生體制改革措施提供支撐。
目標任務
按照政府主導、自願參保、收支平衡、略有結餘、風險共擔的原則，以便民、利民、為民為出發點，建立運行高效、監管到位、規範有序的工作機制和管理體制，在我市城東區、城中區、城西區、城北區（以下簡稱“四區”）已實現城區統籌的基礎上，從2014年9月1日起實行新農合市級統籌，全市（含大通縣、湟中縣、湟源縣，以下簡稱“三縣”）實現新農合基金統收統支、規範基金的管理和監督，增強基金抵禦風險的能力；參保人員在全市範圍內醫保待遇結算實行基本醫療保險“一卡通”。
統籌內容
我市四區原有經辦模式不變，三縣新農合實行市級統籌後，全市新農合堅持“五個統一”的原則，實行屬地分級管理。
（一）繳費標準統一。全市執行統一的醫療保險繳費標準。
（二）待遇水平統一。全市執行統一的醫療保險政策，享受相同的醫療保險待遇。
（三）基金管理統一。各級醫療保險經辦機構征繳的醫療保險費統一納入市醫療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理。
（四）業務流程統一。各級醫療保險經辦機構實行統一的參保登記、就醫管理和費用結算等業務經辦流程。
（五）信息系統統一。全市套用統一的新農合信息系統。
統籌範圍
具有西寧市農村戶籍的農牧民全部納入市級統籌範圍。其中，“城中村”和“城郊村”農業人口，就地轉為城市（鎮）戶口的，可根據本人意願，自願選擇參加新農合或城鎮居民醫保，但不能重複參加。根據省人力資源社會保障廳 “凡省內異地居住的城鄉居民均可在居住地參保”的相關規定，具有我省農村戶籍在西寧市居住的農村居民也納入市級統籌範圍。
基金管理
（一）新農合基金實行全市統籌，基金納入市級新農合財政專戶，採取收支預決算管理的辦法。
（二）市本級和四區三縣醫療保險經辦機構按管轄地負責醫療保險參保登記和基金徵收管理工作。為切實鞏固參保率、方便農牧民參保繳費，考慮到農村的實際情況和農牧民的參保意識，醫療保險費徵收方式目前暫按原手工收繳方式進行，逐步實現銀行繳費。每年四區三縣擴面征繳目標任務，年初由市人力資源和社會保障局、市社會保險事業管理局根據省上下達的擴面、徵收目標任務，再根據四區三縣參保人數等因素編制，報市政府納入政府年度目標管理考核。各級醫療保險經辦機構應當按照分級管理原則，做好醫療保險參保繳費工作，按照年初確定的目標任務做到應保盡保，應收盡收，基金徵收達到100%。
（三）市本級和三縣醫療保險經辦機構分別開設基金收入戶和支出戶，用於醫療保險費的收繳和待遇支付；三縣醫療保險經辦機構負責將本轄區內參保農牧民繳納的醫療保險費於每年1月20日前轉入市醫療保險經辦機構，市醫療保險經辦機構於1月25日前轉入市醫療保險基金財政專戶。此外，三縣醫療保險經辦機構要負責協調財政部門籌集財政補助資金到位，由縣財政部門於4月底前轉入市醫療保險基金財政專戶。
四區醫療保險經辦機構開設基金支出戶，用於醫療保險待遇支付。並負責協調財政部門籌集財政補助資金到位，由區財政部門於4月底前轉入市醫療保險基金財政專戶。現階段由於參保農民醫療保險費征繳方式不變，仍由村委會人工收繳，並按程式逐級上繳至各級醫療保險經辦機構，在此過渡期內四區暫保留收入戶。
（四）市縣醫療保險經辦機構按月分別制定市本級、三縣醫療保險待遇支付計畫，市經辦機構按計畫向市財政專戶申請所需資金，市財政審核後將應支付的醫療保險費用劃撥至市醫療保險基金支出戶。市、縣醫保經辦機構應及時足額支付醫療保險待遇。
（五）建立醫療保險待遇支付周轉金。市醫療保險經辦機構根據三縣上年度月平均醫療保險待遇實際支付水平核定1.5個月的周轉金，預撥到三縣醫療保險經辦機構支出戶，用於醫療保險待遇支付。年度末撥付醫療保險基金時，以周轉金餘額予以折抵。
（六）實行市級統籌前，應對三縣新農合基金進行專項審計，三縣新農合基金歷年結餘，自本方案實施起15日內，由三縣經辦機構全額上繳至市醫療保險基金收入戶，市醫療保險經辦機構統一將基金轉入市醫療保險基金財政專戶。實行市級統一管理、分級核算。
就醫管理
參保農牧民就醫實行定點管理。參保農牧民持身份證、合作醫療證可在全市新農合定點醫療機構選擇就醫，醫藥費用實行網路即時結算。現階段由於三縣信息系統未上線，三縣暫按原墊付直報模式手工結算，待信息系統上線後，實施網路即時結算。
費用結算
實行全市統一的醫療保險費用結算辦法。費用結算實行分級管理，市區內定點醫療機構墊付的醫藥費由市醫療保險經辦機構結算，三縣轄區內定點醫療機構墊付的醫藥費由三縣醫療保險經辦機構結算。現階段由於三縣新農合信息系統未上線，醫療機構新農合醫保費用結算暫按原結算方式進行，即按參保農民所屬地，四區醫保費用結算由定點醫療機構與市醫療保險經辦機構結算，三縣醫保費用結算按參保農民所屬地由定點醫療機構分別與三縣醫療保險經辦機構結算。
服務管理
（一）市級統籌後，對定點醫療機構按照“統一標準、分級管理”的原則進行管理；全市所有定點醫療機構統一由市人力資源和社會保障部門確認公布；原三縣確定的定點醫療機構，經市人力資源和社會保障部門覆核合格後一併確認公布。三縣新定點醫療機構由三縣人力資源和社會保障部門初審合格後，報市人力資源和社會保障部門確定定點資格。市縣經辦機構對取得定點資格的醫療機構按照方便就醫、合理布局的原則聯網結算。
（二）定點醫療機構的準入條件、審核程式、監督管理和服務協定文本統一按市級現行政策規定執行。
（三）市人力資源和社會保障部門負責全市定點醫療機構的監督管理和年審工作。市本級和三縣醫療保險經辦機構按各自職責具體負責定點醫療機構的日常監督管理和協定管理工作。
（四）各級醫療保險經辦機構要按照“市級統籌、分級管理”的原則和各自職責分工，按時做好轄區內定點醫療機構醫保費用月度、年度結算工作；加強對轄區內定點醫療機構的日常監督管理和年終考核；做好對定點醫療機構及參保人員有關基本醫療保險、分級診療等政策的宣傳、解釋工作。
（一）各區縣政府是新農合業務經辦和基金管理的責任主體，主要負責建立健全工作機制協調解決有關問題。
（二）市人力資源和社會保障部門負責全市新農合市級統籌工作的組織實施和綜合管理等工作。
（三）各級醫療保險經辦機構具體職責：
1.市醫療保險經辦機構
（1）負責全市醫療保險業務的管理和監督；
（2）負責對區縣醫療保險經辦機構的業務指導，制定下達工作目標任務，並督促落實。
（3）負責轄區內定點醫療機構基本醫療保險政策的培訓、監督管理及醫保費用審核、結算；
（4）負責全市基本醫療保險基金的歸集、使用和管理；
（5）負責協調市財政部門，落實本級和上級財政城鄉居民醫保補助資金；
（6）負責編制全市基本醫療保險基金的年度收支預、決算；
（7）負責制定全市基本醫療保險統籌基金支出計畫、確定基本醫療保險統籌基金年度支付總額，制定市本級各定點醫療機構基本醫療保險統籌基金年度總額控制指標方案並上報相關部門審核後執行；
（8）負責統計、匯總和上報有關統計報表並定期對全市基本醫療保險基金運行情況進行分析；
2.區縣醫療保險經辦機構
（1）負責具體落實城鄉居民醫保年度參保繳費工作；
（2）負責協調本級財政部門落實城鄉居民醫保區縣級財政補助資金；
（3）負責轄區基本醫療保險政策的培訓、宣傳和諮詢工作；
（4）縣醫療保險經辦機構要負責轄區內定點醫療機構的監督管理及醫保費用審核、結算；
（5）縣醫療保險經辦機構要根據轄區內參保人數等因素負責編制三縣基本醫療保險基金的年度收支預、決算；
（6）縣醫療保險經辦機構要根據劃分的三縣基本醫療保險統籌基金年度支付總額，制定轄區內定點醫療機構基本醫療保險統籌基金年度總額控制指標方案並上報相關部門審核後執行；
（7）縣醫療保險經辦機構要負責統計和上報有關統計報表並定期對轄區內定點醫療機構基本醫療保險基金運行情況進行分析；
（四）實行市級統籌後，市本級及各區縣醫療保險經辦機構人員仍由同級政府管理，醫療保險經辦人員及工作業務經費、考核獎勵仍由同級政府負責。
（五）各區縣政府要高度重視新農合市級統籌工作，加強組織領導；各級編制、財政部門要根據我市醫療保險事業發展需要，保障市及各區縣醫療保險行政管理部門和經辦機構的人員編制、經費，確保政府補助資金的及時足額到位，加強醫療保險基金的監督和管理；審計部門要對各區縣的新農合基金收支及結餘情況進行專項審計，從而確保各區縣新農合基金全額納入市醫療保險基金財政專戶；衛生、民政、物價等有關部門應當在各自職責範圍內，協同做好新農合市級統籌工作。
本方案自2014年9月25日起施行，有效期至2019年9月11日。
