定州市城鄉居民基本醫療保險一體化改革實施方案，根據省委全面深化改革工作要求，為推進我市城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(以下分別簡稱“城鎮居民醫保”和“新農合”)整合和管理體制改革工作。
基本介紹
- 中文名：定州市城鄉居民基本醫療保險一體化改革實施方案
- 實施地區：定州市
定州市城鄉居民基本醫療保險一體化改革實施方案，按照省委、省政府安排部署和《河北省擴大城鄉居民基本醫療保險一體化改革試點工作方案》（冀政辦字﹝2015﹞164號）及市委六屆六次全會精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、工作目標
2016年12月31日前，對全市城鎮居民醫保、新農合進行整合，最佳化職能配置和機構設定，建立起“統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一經辦流程”的城鄉居民基本醫療保險制度。
二、基本原則
(一)積極穩妥，有序整合。按照先整合機構、人員、基金、信息系統等，後整合制度的原則，積極穩妥、規範有序地做好整合工作。
(二)整體劃轉，注重銜接。新農合職能、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等全部劃轉到市人社局。在市委、市政府統一領導下，按照密切配合，積極穩妥、平穩交接、有序進行的工作要求制定規範的整合程式，妥善處理好體制、制度並軌期間的有關問題，縮短整合時間，確保管理和經辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，居民參保繳費和就醫報銷不受影響。
(三)協同推進，規範運行。各有關部門要按照職責相互配合，密切協作。整合期間，要嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確保基金安全完整。
(四)全面覆蓋，保障基本。通過整合城鎮居民醫療保險和新農合兩項制度，建立管辦協調、服務高效的醫療保險體系，重點保障城鄉居民住院醫療需求，兼顧門診費用。
三、主要任務
(一)制定實施方案。在學習借鑑威縣及其他省市整合城鄉醫療保險成功經驗的基礎上，結合我市實際，2016年3月出台《定州市城鄉居民基本醫療保險一體化改革實施方案》。
(二)搞好審計工作。在市政府統一領導下，由市審計局牽頭，市財政局、人社局、衛生計生局等部門聯合組成資產、基金審計小組，對我市新農合經辦機構資產、基金進行移交審計，提交資產、基金審計報告,做到責任明確、底數清楚。2016年4月底前完成資產和基金審計工作。
(三)整合資源機構。根據《河北省擴大城鄉居民基本醫療保險一體化改革試點工作方案》要求，市編辦負責管理和經辦職能調整，合理設定機構，配置編制，成立定州市醫療保險事業管理局，為副科級事業單位，隸屬於市人社局。
1. 整合機構人員。按照整體劃轉，有序交接的要求，2016年5月底前完成城鎮居民基本醫療保險和新農合職能、編制、機構、人員、資產、檔案、信息數據等整合工作。
2. 整合信息系統。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，整合城鎮居民醫保和新農合管理信息系統，建立起覆蓋城鄉的醫療保險信息網路。要加大資金投入，2016年7月底前完成對城鄉居民醫保信息系統的改造升級，建立起統一的居民參保人員資料庫和藥品、診療項目、服務設施範圍目錄資料庫，並實現信息系統與所有經辦機構、定點醫療機構的聯網。大力推行社會保障卡的發放套用，逐步做到參保人持卡繳費和就醫結算。
3. 整合兩項基金。2016年底前，將城鎮居民醫保基金和新農合基金合併為城鄉居民基本醫療保險基金，新農合基金隨著人員一併移交，納入社會保障基金財政專戶統一管理，同時做好整合前的基金審計工作。整合期間，除按規定結算支付參合人員醫療費用外，不得制定出台新農合有關政策；未經市政府批准，不得從新農合基金中支付其他費用。劃轉移交後，審計部門對新農合基金收支結餘情況、債權債務情況和相關資產、經費情況進行審計。整合完成前，城鎮居民醫保基金和新農合基金當期出現缺口的，由市政府按情況協調解決，不得將城鎮居民基本醫療基金和新農合基金相互調劑。
4. 整合政策制度。保持政策連續性和整合工作平穩過渡，按照“六個統一”原則，在完成資源整合後，可暫維持城鎮居民基本醫療保險和新農合雙軌運行、政策不變。2016年6月底前，制定統一的城鄉居民基本醫療保險政策，2016年11月1日起，按統一的新政策組織城鄉居民參保繳費；2017年1月1日起，統一按新政策享受待遇。
（1）參保範圍。在我市行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和我省規定的其他人員（不含靈活就業人員），可參加城鄉居民基本醫療保險。
（2）籌資方式和標準。居民基本醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則。城鄉居民基本醫療保險實行以家庭（學校）為單位個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。市財政局要將城鄉居民基本醫療保險的政府補助納入年度預算安排，並確保及時、足額撥付到位。根據我市經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況，可適時提高政府補助和繳費標準，對農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象、喪失勞動能力的重度殘疾人等特殊群體，參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以補足。
（3）城鄉居民基本醫療保險待遇。確保整合後城鄉居民基本醫療保險總體待遇不降低，並逐步建立動態調整機制。要綜合考慮經濟發展水平、醫療資源狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素，合理確定城鄉居民的門診和住院醫療費起付標準、支付比例、最高支付限額，完善普通門診統籌制度。
（4）大病保險和醫療救助。全面實施城鄉居民大病保險制度，保障對象和保障範圍與城鄉居民基本醫療保險相銜接，根據有關政策規定做好城鄉居民醫療救助。
（四）做好移交工作。在市政府的領導下，堅持積極穩妥、工作有序、保持現有政策體系不變、確保基金安全、機構資產和在編人員整體劃轉的原則，分階段有步驟實現行政管理職能、經辦機構工作人員、基金和資產、檔案檔案順利移交。
1. 行政管理職能移交。相關行政管理職能由市衛生計生局移交至市人社局，交接後由市人社局負責全市城鄉居民基本醫療保險的巨觀指導和綜合管理，研究制定相關政策。
2. 經辦機構工作人員移交。新農合經辦機構所有工作人員由市衛生計生局整體劃轉到市人社局，自本方案實施之日起，凍結人事關係。市衛生計生局負責提供工作人員花名冊，同時做好移交工作。市人社局負責做好新農合工作人員接收和管理工作。
3. 基金和資產移交。經市審計局審計的歷年基金收支和結餘情況，基金形態，歷年基金收支財務會計憑證、賬冊和印鑑、經辦服務的信息網路、軟硬體材料和數據信息，交通、通訊、計算機等辦公設施、物品等全部由市衛生計生局移交至市人社局。交接後市人社局負責做好督促檢查資金籌措、資金管理和支付等工作。
4. 檔案檔案移交。歷年的政策檔案文書檔案，包括國務院、部委、市政府、市衛生局有關新農合的政策、法規規範性檔案及相關資料等由市衛生計生局移交至市人社局。
5. 實施具體交接。市政府召集有關單位對交接的內容進行驗收，交接單位負責同志在移交清單上籤字認可，加蓋公章，由市審計局監督，完成移交。以上交接工作於2016年5月底前完成。
(五)醫療服務和管理。城鄉居民基本醫療保險的管理，原則上參照職工基本醫療保險有關規定執行。原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構(含村衛生室)，按照先納入、後規範的原則，整體納入城鄉居民基本醫療保險定點範圍；按照上級有關規定，經考核不符合定點條件且未按規定整改的，取消定點資格。強化城鄉居民基本醫療保險對醫療費用增長的約束作用，嚴格控制醫療費用不合理增長。積極推行付費方式改革，開展基本醫療保險付費總額控制。
(六)基金管理和監督。認真執行社會保險基金財務制度，按年度編制城鄉居民基本醫療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮我市經濟發展水平、居民人均可支配收入、參保率、籌資標準等因素；編制基金支出預算應綜合考慮參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長、基本醫療保險受益面、保障水平和基金結餘情況等因素。要利用醫療保險信息系統，構建基本醫療保險基金運行分析和風險預警系統，將統籌基金結餘作為基本醫療保險基金風險預警監測的關鍵性指標，加強對基金運行情況的分析。市人社局、財政局、審計局要按照各自職責，對城鄉居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
四、保障措施
(一)加強組織領導。市政府成立由常務副市長陳業鵬任組長，由副市長李獻強為副組長，由政府辦陳社保、法制辦劉合彬及市財政局、人社局、編辦、審計局、衛生計生局、教育局、民政局、殘聯等相關部門主要負責人為成員的市城鄉居民基本醫療保險一體化改革工作領導小組，統一領導、組織、協調全市城鎮居民醫保和新農合整合工作。領導小組下設辦公室，辦公地點設在市人社局，辦公室主任由劉立軍同志兼任，工作人員由各成員單位相關人員組成，具體負責城鄉居民基本醫療保險一體化改革日常工作。
(二)強化協調推進。各有關部門要建立相應的工作機制，明確工作要求，統籌規劃，合理安排，穩步推進，準確把握改革的節奏和力度，穩妥解決突出矛盾，確保整合工作順利推進。
(三)明確責任分工。市人社局牽頭負責整合工作的組織實施；市編辦負責管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作，根據整合後管理和經辦工作的需要，合理設定機構，配備編制；市財政局負責新農合基金移交監督和納入財政專戶管理，統一補助資金渠道，安排參保補助和醫療救助資金，做好管理和經辦工作經費保障工作；市衛生計生局負責做好新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等移交工作，督促指導醫療機構做好醫療服務；市民政局負責做好對農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象的身份認定及醫療救助工作；市殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾人的身份認證工作；市審計局負責做好城鎮居民醫保基金、新農合基金和醫療救助基金的整合審計工作；市教育局負責學生參保及相關協調工作。
(四)強化督導考核。將城鄉居民基本醫療保險一體化改革作為全面深化改革和醫藥衛生體制改革的主要工作進行安排部署，列入市委政府年度考核目標。建立工作調度和定期通報制度，加強督導檢查，推動工作順利開展。
(五)做好輿論宣傳。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉基本醫療保險的重要意義和整合後的具體政策。要認真做好相關工作，積極化解可能出現的矛盾，確保整合工作順利推進。
