松原市醫療保障市級統籌實施方案

按照《吉林省人民政府關於全面推進醫療保障市級統籌的意見》（吉政發〔2020〕3號）要求，為進一步明確醫療保障功能定位，充分發揮保障效能，規範醫療保險管理，實現制度可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家和省、市醫療保障制度建設要求，結合我市實際，制定本實施方案。

基本介紹

• 中文名：松原市醫療保障市級統籌實施方案
• 頒布時間：2020年9月2日
• 實施時間：2020年9月2日
• 發布單位：松原市人民政府

全文

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展理念，深入貫徹落實“兜底線、織密網、建機制，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”的要求，實現全市醫療保險參保範圍、籌資標準、待遇水平、定點管理、目錄管理、基金管理、經辦服務、信息管理“八統一”和醫保基金市級統收統支，建立全市統一規範的醫療救助制度，努力建成制度更加統一、保障更加公平、管理更加完善、基金更加可持續、服務更加高效的市級統籌醫療保障體系，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

（一）堅持政府主導。政府主導推進，部門協同配合，統一組織實施。醫保基金由市級統一預算，市政府和縣（市、區）政府按管理許可權落實擴面、征繳、醫保財政補助資金和醫療救助資金籌集、基金監管等管理責任，確保基金平穩運行。

（二）堅持權責清晰。嚴格落實國家醫保待遇清單管理制度，規範決策層級。市級負責按照授權範圍，制定實施細則，統籌管理基金；縣級負責落實管理責任，做好經辦服務。

（三）堅持平穩銜接。統籌考慮醫療保障新舊制度間差異，穩慎統一政策標準。加強制度之間、城鄉各類人群之間、地域之間政策銜接，增強制度公平性、協調性。

（四）堅持便民惠民。最佳化事項辦理流程，固化辦理標準、簡化申報材料、細化辦事指南、聯通服務系統、共享政務信息,提供更加高效便捷的醫療保障服務。

三、工作目標

進一步規範政策制度，健全籌資運行、待遇保障、醫保支付和基金監管運行機制，完善醫藥服務供給和醫療保障治理，全面做實市級統籌，實現醫保基金市級統收統支。

2020年年底前，城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險基金實現市級統收統支，醫療救助管理層次與城鄉居民基本醫療保險統籌層次相一致。

2022年年底前，城鎮職工基本醫療保險和補充保險在市域內政策制度統一、經辦服務統一的基礎上，實現基金市級統收統支。

2025年年底前，建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、長期護理保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。

四、工作任務

市級醫療保障統籌工作主要包括：城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）和城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）、職工大額醫療費用補助（以下簡稱“大額保險”）、長期護理保險全面實施市級統籌；醫療救助執行統一的救助範圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次相一致。

（一）統一覆蓋範圍。全市執行統一的基本醫療保險參保範圍；執行統一的參保方式；城鄉居民醫療保險執行統一的參保時間、待遇等待期和集中繳費期；城鎮職工和城鄉居民執行全市統一的長期護理保險待遇準入標準。（責任單位：市醫保局、市稅務局、市財政局）

（二）統一籌資政策。全市執行統一的職工醫保繳費基數、繳費比例；執行統一的職工醫保個人賬戶劃入辦法和標準；執行統一的居民醫保財政補助標準、個人繳費標準。（責任單位：市醫保局、市財政局、市稅務局）

（三）統一保障待遇。貫徹執行醫療保障待遇清單管理制度，確保待遇標準統一；執行統一的基本醫療保險、職工大額保險和城鄉居民大病保險管理制度；執行統一的醫保費用基金住院起付標準、支付比例和最高支付限額；執行統一的基本醫療保險門診統籌、門診慢特病病種保障範圍和標準；執行統一的異地就醫管理辦法。（責任單位：市醫保局、市衛健委）

（四）統一目錄管理。執行吉林省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄。（責任單位：市醫保局）

（五）統一定點管理。設立全市統一的醫保定點範圍，執行統一的定點醫藥機構協定管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態調整機制，執行統一的準入條件、評估規則和工作流程；執行統一的定點醫藥機構協定文本和考核辦法，明確權利責任義務，細化違約情形及相應處理措施；深入實施醫保基金總額付費，持續深化按病種付費、按床日付費、按項目付費等多元複合式支付方式改革。責任單位：市醫保局、市衛健委、市財政局

（六）統一基金管理。自2021年1月1日起城鄉居民醫保基金實現市級統收統支，自2023年1月1日起職工醫保基金實現市級統收統支，基金集中管理，統一調度使用。城鄉居民醫保和城鎮職工醫保基金納入市級社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理；基金按照險種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用，不得相互擠占和調劑；醫療保障、財政、稅務部門共同建立醫療保險費征繳和支出激勵約束機制，通過預算管理實現基金收支平衡；建立健全基本醫療保險基金監督管理制度，實現業務財務“一體化”管理，加強基金核算及內部監控，保證基金安全運行。責任單位：市醫保局、市財政局、市稅務局、市衛健委、各縣市區政府

1．建立醫療保險基金預算制度。市醫保局會同市財政局、市稅務局根據“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則和醫療保險基金預算管理有關規定，統一編制基金預、決算管理辦法，各級醫療保障部門要嚴格按照批准的預決算和規定程式執行。

2．基金收入管理。醫療保險基金的征繳工作，由市及各縣（市、區）稅務部門會同各級醫療保險經辦機構負責。市醫保局根據全市年度基金收繳和支出情況，結合各縣（市、區）參保人數、繳費基數等因素及時下達各縣（市、區）醫療保險基金征繳計畫，並將征繳計畫完成情況作為對縣（市、區）醫保基金預算分配、超支基金分擔等的重要依據。

各縣（市、區）醫療保障、稅務部門應於每月月末前將各項基金收入及時上解到市級醫療保險財政專戶，原則上保證每月月末各縣（市、區）醫保基金收入戶無餘額；市醫保局、市稅務局於每月月末將當期基金收入全部劃轉市社會保障基金財政專戶，各縣（市、區）不得將基金收入轉入本級支出戶。

3．基金支出管理。市醫保局在科學編制基金預、決算的基礎上設定好當年全市醫保基金支出總量定額，根據當年支出總量定額標準做出各縣（市、區）預算核定，用於結算基本醫療保險、大病保險、生育保險、長期護理險待遇等費用。各縣（市、區）當年總量定額結餘的部分，納入次年總量，列入次年支出預算。

4．科學分配好基金預算指標。各縣（市、區）醫療保障部門要根據當年市醫療保障部門確定的總量定額，結合全市醫療保險支付制度改革相關要求，科學編制本級基金使用計畫，在總額預算的基礎上合理制定醫療機構總額控制指標，報市醫療保障部門審定後執行，同時市醫療保險經辦部門要進一步規範醫保基金撥付流程，出台具體基金使用撥付辦法，確保各級醫療保險基金使用及時撥付到位。

5．妥善解決醫保基金超支結餘問題。市級統收統支前，各縣（市、區）發生的基本醫療保險基金應付未付定點醫療機構醫療費用，由各縣（市、區）基金支付；各縣（市、區）累計結餘基金不足以支付的，由本級人民政府清償。

市級統收統支前，各縣（市、區）未完全履行省、市醫療保險繳費相關政策造成基金欠繳的由各級政府承擔補繳責任。

建立科學合理的缺口分擔機制，一個預算年度內，在各地完成年度參保擴面和基金徵收計畫的前提下，當年基金收支相抵出現結餘的，結餘資金納入下一年度支出計畫；當年基金收支相抵資金出現缺口的，先由該地以往欠繳基金承擔，若該地欠繳基金承擔補繳後仍存在資金缺口的，由市里通過結餘基金補足；累計結餘不足的，由市里和縣（市、區）按照比例分擔基金缺口，務必保證參保人員及時享受醫療保險待遇。

6．做好數據運行動態監測。構建基本醫療保險基金運行分析和風險預警系統，加強對基金運行、基金結餘等情況分析研判，做好全市基金運行的動態監測工作，完善監測數據台帳管理，對基金支出異常的情況要及時報告，及時做好處理預案，確定基金安全運行。

（七）統一經辦服務。嚴格按照統一的業務流程辦理各項醫療保險業務，實現事項名稱、經辦方式、經辦流程、申辦材料、辦理時限、服務標準的“六統一”，提高經辦業務規範化、標準化和專業化水平；按照證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優的“四最”目標要求，以全省統一的醫保業務經辦規程和服務標準化作為我市經辦服務工作的最底線，進一步制定減少申請材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限的具體措施，不斷推動經辦服務水平提質增效。推進經辦視窗最佳化整合，推行全市統一的分類綜合櫃員制和“一窗受理”服務模式。

不斷推行網上辦事，把網上平台、移動終端、自助終端有機結合，全面實現網上辦、掌上辦、就近辦、異地辦；積極推行自助辦理、同城通辦、委託代辦等服務方式，探索推行應急服務等便民措施，不斷提升經辦服務的可及性和便捷性。責任單位：市醫保局、市稅務局、市財政局、市衛健委、各縣市區政府

（八）統一信息管理系統。按照國家和省醫保信息化建設規劃，執行國家信息化建設標準規範，完善全市醫保信息平台建設，數據業務自上而下縱貫到底，構建統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息系統；探索推進“網際網路+”改革，逐步將遠程診療等診療手段與醫保支付、移動支付相銜接，規範、安全、有效地提高醫保服務的信息化建設管理水平。（責任單位：市醫保局、市衛健委、市政數局、市稅務局）

五、實施步驟

按照“集中時間、分步實施、重點突破、統籌推進”的總體要求，對全市城鄉居民醫保基金統收統支工作分四個步驟實施：

第一階段：基金清算（9月5日前完成）。由各縣市區精準掌握定點醫療機構結算數據，釐清各項基金實際運行狀況，對市級統收統支前在定點醫療機構發生的基本醫療保險基金應付未付醫療費用進行清償；統計市級統收統支之前未完全履行省、市醫療保險繳費相關政策造成基金欠繳的本金和利息，對欠繳醫保基金實施補繳。責任單位：各縣市區政府

第二階段：基金核查（9月20日前完成）。由市縣兩級醫療保障部門組成聯合核查工作組對擬統收統支的城鄉居民醫保基金開展基金核查工作，進一步梳理城鄉居民醫保制度整合後基金統一管理存在的問題，全面掌握各縣市區城鄉居民醫保基金運行數據，若存在基金應繳未繳（應付未付）情況及時完成補繳（清償），對於一次性補繳（清償）確有困難的縣（市、區）科學制定還款計畫。責任單位：市醫保局、各縣市區政府

第三階段：基金上解（9月底前完成）。在完成基金清算、核查及補繳（清償）的基礎上，各縣市區按規定將城鄉居民醫保基金上解到指定的市級醫保財政專戶，實行基金集中管理，統一調度使用，實行“收支兩條線”管理，進一步明確市縣兩級醫療保障部門基金管理責任，建立健全基本醫療保險基金監督管理制度，實現業務財務“一體化”管理。責任單位：各縣（市、區）人民政府、市財政局、市醫保局

第四階段：基金規劃（11月20日前完成）。市醫保局結合各縣市區參保人數、繳費基數等因素下達各縣市區2021年醫療保險基金征繳計畫；市醫保局會同市財政局、市稅務局完成2021年城鄉居民醫保基金預算編制；市醫保局確定各縣（市、區）2021年城鄉居民醫保基金使用的總量標準。責任單位：市醫保局、市財政局、市稅務局、各縣市區政府

六、保障措施

（一）加強組織領導。推進醫療保障市級統籌是省委省政府重要工作部署，是健全新時代醫療保障制度的重要內容，市直各部門、各縣（市、區）政府要提高政治站位，精心組織，確保全面完成醫療保障市級統籌各項工作。認真履行縣（市、區）政府主體責任，切實把推進醫療保障市級統籌擺上重要工作日程，採取得力措施紮實推進，確保領導到位、責任到位、工作到位，確保按市級統籌的要求和步驟落實到位。

（二）加強責任考核。市政府根據省下達的參保擴面、基金徵收等目標任務，細化分解並下達各縣（市、區）。從2021年1月1日起，將擴面征繳、待遇支付、定點管理、醫保基金及醫療救助預算、基金統收統支等落實情況納入各縣市區政府工作責任制考核和年度綜合考核範圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。

（三）明確部門職責。全市醫療保障、民政、財政、衛健、稅務、政數等部門要各司其職、協調配合，形成工作合力。市醫保局負責牽頭組織推進醫療保障市級統籌工作，要會同相關部門，及時出台有關基金籌集、待遇保障、目錄管理、定點管理、基金管理、醫藥價格和藥品帶量採購、經辦服務、信息管理等方面的配套管理措施，加強對醫療保障市級統籌實施情況的督促檢查，及時總結經驗，研究解決問題，確保順利實施。民政部門要做好社會慈善、社會捐贈和醫療互助的指導工作，做好慈善救助工作與基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助間的制度銜接，並協調醫療保障部門做好貧困患者到慈善救助定點合作醫院的轉診工作。財政部門要會同相關部門做好醫保基金收支預算，加強基金財政專戶管理，按照規定足額安排行政事業單位參加基本醫療保險單位繳費支出預算資金、城鄉居民基本醫療保險財政補助資金和醫療救助資金。衛生健康部門要加強醫療服務行為和質量管理，牽頭做好分級診療、醫療聯合體建設、家庭醫生簽約等工作，提升基層醫療衛生機構服務能力。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管職責劃轉要求，做好基本醫療保險費的徵收工作。市政數局協助完成全市醫保網路和信息系統建設。

（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視、網路、微信等媒體作用，對市級統籌相關政策做法進行深入解讀，及時妥善回應參保人員及救助對象關注的問題，使廣大參保人員全面、準確認識醫療保障市級統籌，為推進市級統籌營造良好的輿論氛圍。