醫療保險待遇

醫療保險待遇，是指用人單位和職工按照一定的費率和費基繳納醫療保險費，形成醫療保險基金，由基金對參保職工因疾病支付醫療費用所造成的經濟損失給予一定的補償。

騙取醫療保險待遇的行為主要包括：①職工將本人醫療保險證件轉借他人就診或塗改各種單據冒領、多報醫療保險費；②醫療保險管理機構及其工作人員，弄虛作假，為職工騙取醫療保險費提供便利。[1]

基本介紹

• 中文名：醫療保險待遇
• 外文名：Medical insurance
• 繁體：醫療保險待遇
• 最長時間：一般不超過24個月
• 領域：醫療
• 拼音：yi liao bao xian dai yu

主要內容

根據我國現行立法的規定，醫療保險待遇有以下主要內容：

醫療期待遇

職工享受醫療保險待遇，除完全喪失勞動能力者外，只限於規定的醫療期內。醫療期的長度根據職工本人連續工齡和本單位工齡分檔次確定，最短不少於3個月，最長一般不超過24個月；難以治癒的疾病，經醫療機構提出，本人申請，勞動行政部門批准後，可適當延長醫療期，但延長期限最多為6個月。

醫療保險待遇

疾病津貼

疾病津貼又稱病假工資。職工患病或非因工負傷，停止工作滿1個月以上的，停發工資，由用人單位按其工齡長短給付相當於本人工資一定比例的疾病津貼，不得低於當地最低工資標準的80%。

醫療待遇

職工一般可選擇在與社會保險經辦機構簽訂醫療保險契約的定點醫院就醫。其保險待遇項目主要有：規定範圍內的藥品費用、規定的檢查費用和治療費用、規定標準的住院費用。其中，職工個人賬戶用於支付小額醫療費用，社會統籌基金用於支付大額醫療費用。此外，職工供養親屬患病治療時，一般僅就某些項目(如藥費、手術費等)的醫療費用給予一定比例(一般為50%)的醫療補助。

待遇種類

基本醫療保險

享受基本醫療保險條件是，參保人員正常參保，從繳費的次月開始享受基本醫療。

參保人員不可以享受醫療待遇的條件有參保人員非正常參保(如停保、退保等)，參保人員未繳費這兩種情況。

參保人員欠費時，足額補繳醫療保險欠款後方可繼續享受基本醫療待遇，欠費期間發生的費用不能報銷。用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批准的緩繳期內，職工可以享受基本醫療保險待遇。緩繳期最長不得超過規定月數。

醫療保險標識

統籌基金的支付範圍是住院基本醫療費用中，統籌基金起付標準以上、最高限額以下部分，門診特定項目基本醫療費用中，統籌基金起付標準以上、最高限額以下的部分。

醫療保險個人賬戶的支付範圍主要包括門診普通疾病的基本醫療費用；住院基本醫療費用中，統籌基金起付標準以下醫療費用，及起付標準以上至最高限額對應醫療費用中，按比例應由個人負擔的費用；門診特定項目基本醫療費用中，統籌基金起付標準以下的醫療費用，以及起付標準以上至最高限額對應的醫療費用中，按比例應由個人負擔的費用；持處方到定點零售藥店購藥的費用。

公務員醫療補助

國家公務員醫療補助是在城鎮職工基本醫療保險制度基礎上對國家公務員的補充醫療保障，是保持國家公務員隊伍穩定、廉潔，保證政府高效運行的重要措施。主要包括住院、門診特定項目醫療費以及個人賬戶等方面的補助。

重大疾病醫療補助

重大疾病醫療補助是與基本醫療保險基金的征繳捆綁，解決患有重大疾病參保人年內醫療費用超過基本醫療保險封頂線，個人經濟能力負擔過重的問題。凡是參加基本醫療保險的人員必須參加重大疾病醫療補助保險。參保單位按本單位人數(含退休人員)，以上年職工平均工資為基數計繳。

重大疾病醫療補助可以支付住院、門診特定項目。凡參加重大疾病醫療補助保險的人，超過統籌基金最高支付限額時，可以使用重大疾病醫療補助保險進行支付。即重大疾病醫療補助基金支付封頂線以上的醫療費用。

待遇支付

醫療保險待遇的給付是指參加職工基本醫療保險的職工生病後，醫療保險經辦機構按照事先規定的條件和待遇標準，向生病職工提供醫療服務為其報銷醫療費用。醫療保險待遇的給付包括病假醫療期的待遇和醫療費用的支付，病假醫療期的待遇將在第三節詳細闡述，本節將重點闡述醫療費用的給付待遇。

用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。《社會保險法》第28條規定，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。因此，職工享受到的醫療保險待遇是國家規定的治療疾病所需的基本醫療服務，而非全部的醫療服務。

1．起付線標準以下的醫療費用支付

統籌基金的起付線標準是指統籌基金支付參保職工住院醫療費用前，按照國家規定由個人先使用個人醫療賬戶資金負擔醫療費用的一定額度。只有超過起付線標準的醫療費用，才由統籌基金按照一定比例支付。根據《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。其中，10%左右只是國家規定的一般標準，各地可在國家標準的基礎上，根據本地情況合理調整統籌基金的起付線標準，如上海2010年統籌基金的起付線標準為1500元、北京2010年統籌基金的起付線標準為1800元。

起付線標準以下的門診醫療費用(檢查費、藥費等相關費用)首先由職工個人醫療賬戶基金支付，職工個人醫療賬戶基金用完後，職工個人必須先自行承擔起付費，統籌基金不用於支付門診醫療費。

2．起付線標準以上、最高支付限額以下的醫療費支付

起付線標準以上的職工醫療費用由醫療保險統籌基金按照一定的比例支付，但統籌基金支付參保職工醫療費用並非無限制，而是有一定的最高支付限額，即年度內統籌基金參加醫保職工醫療費用的最高支付額度。根據《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，在起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。統籌基金支付職工住院的大部分醫療費用，職工使用個人醫療賬戶基金支付一定比例的住院醫療費用，個人醫療賬戶基金不足支付的由職工個人自付。

最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

另外，超出統籌基金最高支付限額的醫療費用，不在職工基本醫療保險範圍內支付，而要由大額醫療保險、職工補充醫療保險、商業保險等支付。

3．醫療費支付的除外規定

職工參加基本醫療保險，因病、傷產生的醫療費用並非都由醫療保險基金支付。因一些客觀原因引起的病、傷醫療費用，由於具有專門的支付渠道或責任承擔，而排除職工基本醫療保險的適用範圍。

其它相關規定

根據《社會保險法》第30條的規定，共有四類醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍。

一是應當從工傷保險基金中支付的醫療費用。職工因工負傷或者患職業病，經鑑定屬於工傷的，由工傷保險基金支付相關醫療費用。職工因自身身體機理病變或者非因工負傷產生的醫療費用，一般可由醫療保險基金支付相關醫療費用。

二是應當從生育保險基金中支付的醫療費用。女職工已繳納生育保險的，因懷孕、分娩等產生的醫療費用並非自身身體機理病變而產生的治療醫療費，應由生育保險基金支付報銷。

三是應當由第三人負擔的醫療費用。第三人侵權造成參保人人身傷害而產生的治療醫療費用由侵權行為人承擔，賠償參保人的經濟損失。此外，《社會保險法》第30條第2款還規定，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。

四是在境外逗留期間發生的醫療費用。境外逗留期間患病治療的醫療費用，一般由出境人員自行購買商業境外保險解決醫療費用，不屬於國內基本醫療保險的支付範圍。