社會醫療保險亦稱“疾病社會保險”或“健康社會保險”。被保險人因疾病、負傷、殘廢等造成收入中斷及醫療費用的損失，由保險組織提供物質幫助的一種社會保險。包括疾病補助金和健康照顧，即對醫療、特別醫療、門診、住院療養、家庭護理服務和藥品供應等的費用給付。疾病保險的範圍，由於各國國民經濟發展水平、社會制度不同，保險範圍差異甚大。有的國家包括全民，有的國家只限於被僱傭的勞動者。資金來源，大多數國家規定由雇員和僱主共同負擔，國家給予一定補貼。
基本介紹
簡介,結算程式,特殊病種,急診結算,異地人員,轉診轉院,作用,個人帳戶,建立,發放,轉移、繼承,掛失、補發,費用征繳,申報受理,繳費核定,費用徵收,補繳欠費,失業者,無需繳費,參保辦法,轉移辦法,
簡介
社會醫療保險是國家通過立法形式強制實施，由僱主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫療保險基金，支付雇員醫療費用的一種醫療保險制度。
社會醫療保險指勞動者患病時，社會保險機構對其所需要的醫療費用給予適當補貼或報銷，使勞動者恢復健康和勞動能力，儘快投入社會再生產過程。社會醫療保險屬於社會保險的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會藉助經濟手段、行政手段、法律手段強制實行以及進行組織管理。
結算程式
特殊病種
定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核後，作為每月預撥及年終結算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算。
社會醫療保險
社會醫療保險急診結算
參保人員因急診搶救到市內非定點醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結後，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。
社會醫療保險
社會醫療保險異地人員
1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，並報醫療保險經辦機構備案。
2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束後，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、複式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。
轉診轉院
1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批後，方可轉院。
社會醫療保險
社會醫療保險2、轉診轉院原則上先市內後市外、先省內後省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。
作用
二、是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過徵收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助於消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關係和社會矛盾的重要社會機制。
四、是促進社會文明和進步的重要手段。醫療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了"一方有難，八方支援"的新型社會關係，有利於促進社會文明和進步。
五、是推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。
個人帳戶
建立
社會醫療保險經辦機構為每一參保人員建立基本醫療保險個人帳戶，以本人身份證號碼作為終身醫療保險號碼。職工基本醫療保險個人帳戶資金歸個人所有，定向用於醫療消費，超支不補，結餘滾存，不得提取現金。職工死亡時，個人帳戶予以註銷，餘額按規定繼承。
發放
用人單位應當在參加基本醫療保險的同時為職工申辦個人醫療帳戶結算卡。新參加醫療保險的職工自參保之日起30日內，由用人單位向社會醫療保險經辦機構提出申請，並提供有關資料。社會醫療保險經辦機構接到用人單位為職工建戶申請後，應當認真審核有關資料，15日內為職工建立個人帳戶，並制發個人帳戶結算卡。及時將資金注入職工個人醫療帳戶，並按有關規定計息。異地安置的退休人員可暫不發卡。
參保人員可持個人醫療帳戶卡在本統籌地區任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫購藥。個人醫療帳戶資金不足時，用現金支付。
轉移、繼承
參保人員調離本地，個人醫療帳戶資金隨同轉移，無法轉移的可將個人帳戶結存額退還本人，同時註銷個人帳戶。
參保人員死亡的，個人帳戶餘額可由其合法繼承人繼承。
掛失、補發
參保人員應當妥善保存個人帳戶卡，發生損壞，需更換新卡的，成本費由個人承擔。個人帳戶卡丟失的，應及時持有關證件到醫療保險經辦機構或指定的單位掛失，醫療保險經辦機構應當立即封存該帳戶。30日內查找不到的，應自費辦理新卡。掛失期間發生的醫療費用，個人帳戶部分由職工個人現金支付。在辦理掛失手續之前，個人帳戶卡被冒用的，損失由參保人自負。
參保人憑卡就醫購藥和結算醫療費用時，定點醫療機構和藥店服務人員應認真核驗，發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，並通知社會醫療保險經辦機構。定點醫療機構和藥店不得拒收卡資金，不得為持卡人員兌換現金。
費用征繳
申報受理
醫保機構征繳部門受理參保單位填報的《醫療保險繳費基數變更申報表》，並要求提供以下資料：
1、工資發放明細表；
2、《參加醫療保險人員增減明細表》；
3、醫保機構規定的其他資料。
繳費核定
1、醫保機構征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過後，辦理參保人員核定或增減手續。
2、醫保機構征繳部門根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。醫保機構征繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。
3、醫保機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額，並列印出《醫療保險繳費通知單》反饋申報單位，並以此為依據進行徵收。
費用徵收
1、醫保機構通過“收入戶存款”開戶銀行收費，也可採取支票、現金、電匯、本票等方式收費，並開具專用收款憑證。醫保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算，並將到賬情況反饋給征繳部門。
2、醫保機構征繳部門根據財務管理部門反饋的醫療保險費繳納情況，向申報後未足額或未及時繳納醫療保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知單》。逾期不執行的，向勞動保障行政部門提供相關情況和資料，由勞動保障行政部門限期改正。
3、每月25日前，參保單位延遲繳費的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個月、一個季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應從季度初或年初繳費。暫無能力繳納的，申請緩繳，緩繳時間不得超過2個月。
補繳欠費
1、醫保機構征繳部門根據醫療保險欠費情況，建立欠費數據信息，填制《社會保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。
2、對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，醫保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協定。如欠費單位發生被兼併、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂補繳協定。
⑴欠費單位被兼併的,與兼併方簽訂補繳協定。
⑵欠費單位分立的,與各分立方簽訂補繳協定。
⑶欠費單位進入破產程式的,與清算組簽訂清償協定。
⑷單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補繳協定。
3、參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協定辦理補繳，醫保機構征繳部門予以受理，並通知醫保機構財務管理部門收款。
4、破產單位無法完全清償的欠費，醫保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請，審核後送稽核監督部門處理。
5、醫保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息，調整參保單位欠費信息。
失業者
無需繳費
失業期間可參加職工醫保，保費由失業保險基金支付；失業保險異地轉移，醫保可隨同轉移。
人力資源和社會保障部於2011年7月下發通知，對失業人員參加職工醫保做了詳細規定：領取失業保險金人員在失業期間可參加職工醫保，保費由失業保險基金支付，個人不繳費；失業保險在異地轉移時，其職工醫保也隨同轉移。
參保辦法
可在失業地參加職工醫保
按照社會保險法相關規定，人力資源和社會保障部近日出台了失業人員參加醫保的具體規定。失業人員領取失業金期間，按規定在失業地參加職工醫保，保費從失業保險基金中支付，個人不用繳費。
通知明確，繳費率原則上按照統籌地區的繳費率確定。繳費基數可參照統籌地區上年度職工平均工資的一定比例確定，最低比例不低於60%。
失業人員參加職工醫保，其繳費年限與失業前參加職工醫保的繳費年限累計計算。
參加職工醫保後，失業人員當月起按規定享受相應的住院和門診醫保待遇，享受待遇期限與領取失業保險金期限相一致，不再享受原由失業保險基金支付的醫療補助金待遇。
失業保險經辦機構為其繳納醫保費的期限，與領取失業保險金期限相一致。經辦機構應將繳費金額、時間等信息及時告知醫保經辦機構和本人。
轉移辦法
執行轉入地職工醫保政策
領取失業保險金人員失業保險關係跨省、區、市轉入戶籍所在地的，其職工醫保關係隨同轉移，執行轉入地職工醫保政策。
應繳納的醫保費按轉出地標準一次性劃入轉入地失業保險基金。
轉入地失業保險經辦機構按照當地有關規定為領取失業保險金人員辦理職工醫保參保繳費手續。繳納醫保費時，不足部分由轉入地失業保險基金予以補足，超出部分併入當地失業保險基金。
失業人員停止領取保險金後，經辦機構也將停止為其繳納醫保費用。此時，停止領取失業保險金人員可按規定相應參加職工醫保、城鎮居民醫療保險或新農合。
