定西市人民政府於2021年8月16日印發定西市職工醫療保險市級統籌實施辦法，本辦法自2021年8月16日起施行。
基本介紹
- 中文名：定西市職工醫療保險市級統籌實施辦法
- 頒布時間：2021年8月16日
- 實施時間：2021年8月16日
- 發布單位：定西市人民政府
全文
第一章 總 則
第一條 為規範職工基本醫療保險市級統籌制度，維護參保單位和個人的合法權益，保障參保人員基本醫療需求，提高健康水平，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）《國務院辦公廳關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》等法律法規政策規定，結合實際，制定本辦法。
第二條 全市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有僱工的個體經濟組織（以下稱用人單位）應當依照本辦法規定參加職工基本醫療保險，為本單位全部職工（含退休人員）或者僱工（以下稱職工）繳納職工基本醫療保險費。
無僱工的城鎮個體經濟組織、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員），可以參加本市職工基本醫療保險。
第三條 職工基本醫療保險實行保障適度、市級統籌、屬地管理、分級經辦。
第四條 醫療保障部門是職工基本醫療保險工作的主管部門，負責職工基本醫療保險的組織實施和監督管理工作。
醫療保障經辦機構負責同級職工基本醫療保險服務，包括用人單位和個人的參保登記、醫療保險費核定、醫療保險待遇支付等工作。
財政部門負責職工基本醫療保險基金管理，對基金使用情況進行監督；負責將單位繳費財政負擔部分足額列入預算，並及時撥付。
稅務部門負責職工基本醫療保險費的征繳工作。
審計部門負責職工基本醫療保險基金的審計工作。
衛生健康、市場監管、公安、工會等部門（組織）按照各自職責，協同做好職工基本醫療保險管理工作。
第五條 職工基本醫療保險應堅持保障水平與全市經濟發展相適應，用人單位及其職工應保盡保、基本醫療保險費由用人單位與職工共同負擔，建立醫患雙方制約機制。
第六條 用人單位和職工個人負有依法履行繳納職工基本醫療保險費的義務，參保人員依法享有職工基本醫療保險待遇的權利。
第七條 醫療保障部門及經辦機構發生的基本運行費用、管理費用，由同級財政予以解決。
第二章 參保登記和繳費
第八條 用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照、登記證書或者單位印章，向同級醫療保障經辦機構申請辦理醫療保險登記。醫療保障經辦機構應當自收到申請之日起5個工作日內予以審核登記。靈活就業人員應當向戶口所在地或居住登記地醫療保障經辦機構申請辦理醫療保險登記。
第九條 參保單位的名稱、地址、法定代表人、銀行賬號、職工工資總額、人員增減等登記事項發生變化的，在發生變化的當月向醫療保障經辦機構如實申報，辦理變更手續。參保單位依法終止的，應當自終止之日起30日內，到醫療保障經辦機構註銷醫療保險登記。
第十條 職工基本醫療保險按照上年度的工資收入確定繳費基數。每年繳費基數確定上下限基準數，工資收入在基準數60％至300％範圍內的，按照實際工資收入確定繳費基數；工資收入超過基準數300％以上部分，不計入繳費基數；低於基準數60％的，按照基準數的60％確定繳費基數。基準數按照每年省上公布的職工養老保險繳費基數確定。
靈活就業人員參加職工基本醫療保險以本人養老保險的繳費基數為基本醫療保險的繳費基數。
第十一條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。財政撥款單位繳費比例為職工工資總額的6.4％，其他用人單位繳費比例為職工工資總額的6.7％，職工繳費比例為職工工資總額的2％；靈活就業人員選擇繳費比例為4％或8％。
第十二條 用人單位按照醫療保障經辦機構核定的應繳納的醫療保險費數額按時足額向稅務部門申報繳納。未按時繳納的，按相關規定加收滯納金。
第十三條 失業人員在領取失業保險金期間，按8.7%比例繳納職工基本醫療保險費的，享受基本醫療保險待遇。
第十四條 參加職工基本醫療保險的人員須連續繳費至退休，退休時繳費年限累計最低應達到15年以上，退休後個人不再繳納職工基本醫療保險費，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。
辦理退休手續時未達到最低繳費年限的，一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫療保險費, 繳費後享受退休人員基本醫療保險待遇。
（一）以用人單位登記參保的，以上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資為繳費基數,由用人單位和個人按各自應承擔的比例一次性繳納，資金由原渠道籌集。
（二）以靈活就業人員參保的，以上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資為基數，按4%或8%比例繳納。
（三）退職人員達到法定退休年齡而未達到最低繳費年限的，以上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資為基數，按4%或8%比例繳納。
一次性繳費金額＝（180月-實際繳費月數）×全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資÷12×繳費比例×1.1。
2012年5月17日前已經享受職工基本醫療保險退休待遇的人員，不受最低繳費年限的限制。
第十五條 由市外轉入的職工基本醫療保險參保人員，對應實行職工單位參保或靈活就業人員參保政策，繳費年限合併計算，其個人賬戶資金轉入財政專戶，按個人賬戶管理政策劃撥至個人賬戶。轉入後參加城鄉居民醫療保險的，一次性劃入個人銀行賬戶，用於個人健康支出或繳納醫療保險費。
第十六條 用人單位依法轉讓、分立、合併、關閉、破產時，應當依法清償單位和個人欠繳的職工基本醫療保險費。
第三章 基本醫療保險統籌基金
第十七條 職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於統籌基金，一部分劃入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占。
第十八條 統籌基金用於參保人員住院費用報銷、門診特殊慢性病醫療費補助、生育醫療費用、生育津貼。統籌基金包括：
（一）全部參保單位和靈活就業人員繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人賬戶後的剩餘部分。
（二）銀行利息。
（三）滯納金。
（四）財政補貼。
（五）其它收入。
第四章 基本醫療保險待遇
第十九條 職工基本醫療保險待遇包括個人賬戶資金、門診特殊慢性病醫療費用補助、住院費用報銷、生育醫療費用、生育津貼。
第二十條 職工基本醫療保險待遇按以下規定辦理：
（一）用人單位和職工履行繳費義務後，從次月起享受基本醫療保險待遇。中斷繳費三個月以上的，不能享受基本醫療保險待遇，按規定補繳後享受基本醫療保險待遇。
（二）靈活就業人員按自然年度一次性繳費，首次繳費的自繳費之日起三個月後開始享受職工基本醫療保險待遇。中斷繳費一年以內的，補繳中斷期間的基本醫療保險費用後，方可恢復享受基本醫療保險待遇；中斷繳費一年以上的，補繳欠費且連續足額繳費三個月後，享受職工基本醫療保險待遇，中斷繳費期間的醫療費用不予報銷。
第二十一條 基本醫療保險個人賬戶的劃撥。參保職工和8 %繳費的靈活就業人員按當年繳費基數的3.6％劃撥個人賬戶，退休人員按發放其養老金數額的2％劃撥個人賬戶；按4 %繳費的靈活就業人員（包括退休後）不建立個人賬戶。
第二十二條 職工個人賬戶資金用於本人及其配偶、父母、子女的醫療健康支出，不得提取現金或挪作他用。職工個人賬戶資金按照銀行同期居民活期存款利率計息，本息歸個人所有。對出國定居、長期異地安置和工作關係轉移時無法轉移個人賬戶資金的參保人員，個人賬戶資金可一次性劃入個人金融賬戶。因死亡退保的其個人賬戶資金由法定繼承人繼承。
第二十三條 職工基本醫療保險住院費用統籌基金支付的起付線標準、報銷比例、床位費、年度最高支付限額在基本醫療保險政策範圍內按下表所列標準執行：
參保類別 | 醫療機構管轄許可權 | 醫院級別 | 起付線(元) | 報銷比例 % | 床位費 (元/日/人) | 最高支付限額 (萬元/年) |
參保職工 | 本市 | 一級及以下醫院 | 200 | 90 | 22 | 7 |
二級醫院 | 500 | 88 | 24 | |||
三級醫院 | 800 | 85 | 27 | |||
外市 | 轉市外醫院 | 1000 | 80 | 32 |
說明：1.異地安置、長期居住和常駐異地工作人員就醫執行本市對應級別醫療機構的相關政策。
2.職工基本醫療保險年度最高支付限額的計算以出院日期為準。
第二十四條 職工基本醫療保險服務範圍和標準，執行《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療項目》《基本醫療保險醫療服務設施項目》（以下簡稱“三個目錄”）的規定。參保患者使用“三個目錄”中乙類項目的先行自付5%，再按職工基本醫療保險政策規定報銷。使用國家談判藥品的，按談判藥品政策規定報銷。使用“三個目錄”外的自費項目應經患者本人或家屬同意簽字。
第二十五條 各級定點醫療機構使用取得批准文號和省級醫療保障部門確認的院內製劑納入基本醫療保險用藥範圍。
在市域內定點中醫醫療機構住院治療的，起付標準降低20%，期間發生的符合《基本醫療保險診療項目目錄》的針灸推拿、手法復位、夾板固定、拔火罐、小針刀等中醫適宜技術治療費用和中藥飲片費用，報銷比例提高10%。
第二十六條 參保人員在定點醫療機構急診、搶救、留觀並收治入院治療的，所發生的醫療費用合併計算，按一次住院處理。參保人員在定點醫療機構急診、搶救、留觀期間死亡的，發生的門診醫療費用按住院費用予以報銷。
第二十七條 參保人員因惡性腫瘤在同一年度多次住院放化療治療的，從第二次住院開始不設起付線。
第二十八條 參保人員因各類疾病或骨質疏鬆導致的意外傷害，經縣級及以上醫療機構專家組認定後，納入職工基本醫療保險報銷範圍。
第二十九條 參保人員持本人醫保電子憑證或居民身份證或社會保障卡在全市直接結算的定點醫藥機構就醫或購藥，應結清按醫療保險政策規定由參保患者個人承擔的醫療費用，其它費用由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構結算。
第三十條 異地就醫人員應按規定辦理相關手續，享受相應待遇。
（一）異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，可向參保地醫療保障經辦機構申請辦理職工基本醫療保險異地就醫備案手續，在居住地所發生的住院費用按規定享受異地安置人員職工基本醫療保險待遇。
（二）參保人員應按規定辦理轉院轉診手續。急、危重症以及國家規定的重大疾病患者因病情需要，直接到市外定點醫療機構救治的，在入院5個工作日內憑救治醫院的病情證明或門診病歷向參保地醫療保障經辦機構辦理備案手續，按轉市外就醫政策報銷。
（三）參保人員未辦理異地就醫備案手續的，報銷比例降低10個百分點。
第三十一條 根據《國務院關於加快推進殘疾人小康進程的意見》（國發〔2015〕7號）和有關政策規定，參保人員部分醫療康復項目納入基本醫療保險保障範圍。
第五章 門診特殊慢性病醫療費用補助
第三十二條 門診特殊慢性病醫療費用補助所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付，單獨列賬，單獨統計。
第三十三條 參保人員申請的門診特殊慢性病應符合職工基本醫療保險規定的病種及標準，醫療保障經辦機構組織鑑定或委託二級及以上公立定點醫院對申請門診特殊慢性病患者進行鑑定，醫療保障經辦機構對鑑定結果進行確認備案。
（一）凡符合門診特殊慢性病病種的參保人員，需辦理長期門診治療的，在同級醫療保障經辦機構或經辦機構委託的二級及以上定點公立醫院申報填寫《定西市職工基本醫療保險門診特殊慢性病申請表》（一式兩份），並附本人近兩年內相關病情住院病歷。
（二）二級以上公立醫院近兩年內的住院病歷可作為認定門診特殊慢性病的依據。對診斷不明確或提供兩年以上病歷的，鑑定機構視情形組織體檢。
（三）受委託的鑑定機構應成立專家組，專家組成員由具備副高級以上專業技術職務和良好職業品德的專業技術人員組成。申報提供的住院病歷和體檢結果由專家組（隨機抽取3名或5名專家）按照門診特殊慢性病診治範圍、臨床指征及準入標準進行鑑定，經同級醫療保障經辦機構公示確認後，享受門診特殊慢性病待遇。
（四）參保人員符合門診特殊慢性病兩個病種及以上的，最多可選擇三個病種報銷，以最高病種支付限額為基數，每增加一個病種報銷額度增加300元。
（五）建立基本醫療保險門診特殊慢性病準入退出機制。醫療保障經辦機構按照門診特殊慢性病準入標準進行動態管理，對經治療病情好轉後達不到準入標準的門診特殊慢性病患者要及時予以退出。
第三十四條 門診特殊慢性病醫療費用年度支付限額之內，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施項目標準範圍的醫療費按70%的比例在職工基本醫療保險基金中支付。具體病種和相應的支付限額見下表。
第三十五條 符合門診特殊慢性病的參保人員須在定點醫藥機構診治和購藥。對門診特殊慢性病的服務管理，由市醫療保障經辦機構結合實際制定具體經辦規程。
第三十六條 門診特殊慢性病患者在定點醫藥機構診治發生的門診特殊慢性病醫療費用，憑醫保電子憑證或社保卡或居民身份證、處方等資料按規定在定點醫藥機構報銷，應由醫保基金承擔的費用定點醫藥機構與醫保經辦機構結算。
第三十七條 參保人員發生的下列門診特殊慢性病費用，統籌基金不予支付：
（一）在非定點醫療機構和非定點零售藥店發生的門診費用。
（二）超出藥品目錄、診療項目範圍及處方用量和支付標準的門診費用。
（三）住院期間發生的門診費用。
（四）欠繳基本醫療保險費期間發生的門診費用。
（五）其他違反基本醫療保險政策規定等的門診費用。
第六章 生育保險待遇
第三十八條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。
（一）生育醫療費用包括：
1.生育的醫療費用。
2.計畫生育的醫療費用。
3.法律法規規定的其他費用。
（二）職工有下列情形之一的，可以按照國家規定享受生育津貼：
1.女職工生育享受產假。
2.享受計畫生育手術休假。
3.法律、法規規定的其他情形。
第三十九條 生育的醫療費用按以下規定報銷。
（一）參保職工住院分娩費用實行限額報銷，標準為：
1.正常產不超過3000元。
2.難產不超過4000元。
3.剖宮產不超過5000元。
4.多胞胎生育每多一個嬰兒增加500元。
5.懷孕7個月以上終止妊娠的不超過3000元。
6.懷孕7個月以下4個月以上終止妊娠的不超過2000元。
7.懷孕4個月以下終止妊娠的不超過1500元。
8.法律、法規規定的其他情形。
（二）參保職工在分娩中診斷患有併發症或其他疾病的，按基本醫療保險住院報銷。
（三）參保女職工生育產前檢查費實行限額報銷。懷孕至分娩前產生的生育檢查門診費用報銷不超過1500元。具體持相關資料和票據到醫療保障經辦機構據實報銷。
第四十條 參加職工基本醫療保險的女職工分娩的新生兒，在3個月內未辦理城鄉居民參保手續死亡的，發生的住院醫療費用隨母親在職工基本醫療保險中報銷。
第四十一條 參加職工因實行計畫生育需要，職工實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術、計畫生育手術併發症所發生的政策範圍內醫療費用按85%報銷。
第四十二條 參加職工基本醫療保險男職工的配偶未參加醫療保險生育的，按照本辦法第三十九條、第四十條、第四十一條規定享受生育醫療費和計畫生育手術費待遇。
第四十三條 職工發生分娩或計畫生育醫療費用，憑本人身份證或醫保電子憑證（或社保卡）、生育登記服務證、出生醫學證明、住院費用清單及收費票據、病歷材料予以報銷。
第四十四條 按在職職工繳費工資6.4%繳納醫療保險費的女職工，在產假期間不享受生育津貼，產假期間的工資由用人單位發放。按在職職工繳費工資6.7%繳納醫療保險費的女職工，按以下規定享受生育津貼。
（一）女職工生育津貼按用人單位上年度職工月平均工資為基數除以30乘以享受生育津貼天數計算，由醫療保障經辦機構按月撥付至本人。
（二）女職工發放生育津貼的天數為：
1.正常生育包括7個月以上終止妊娠的，享受98天；難產、剖宮產的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天。
2.懷孕4至6個月終止妊娠的，享受42天。
3.懷孕2至4個月終止妊娠的，享受30天。
4.懷孕2個月以下終止妊娠的，享受15天。
（三）由用人單位向醫療保障經辦機構提交本人身份證或醫保電子憑證（社保卡）、生育登記服務證、出生醫學證明、病歷資料，填寫《定西市職工生育津貼申領表》，辦理生育津貼申領手續。
（四）領取生育津貼期間，職工工作關係轉移到其他統籌地區或職工死亡的、單位停止繳納醫療保險費的，從次月起停發生育津貼。
第四十五條 女職工分娩前基本醫療保險連續繳費不足6個月的，醫療保險基金不予支付其生育津貼。
第七章 職工大額醫療費用補助
第四十六條 參加職工基本醫療保險的職工和退休人員應當繳納職工大額醫療費用補助資金。職工大額醫療費用補助資金來源：
（一）用人單位及其職工個人繳費。
（二）從職工基本醫療保險統籌基金當年結餘中按5%調劑的部分。
（三）同級財政補貼。
（四）其他收入。
第四十七條 職工大額醫療費用補助資金的籌集由用人單位和職工共同繳納。用人單位每人（退休人員除外）每年繳納60元，職工個人每年繳納120元；靈活就業人員每人每年繳納180元；退休人員每人每年僅繳納個人承擔部分120元。
第四十八條 職工大額醫療費用補助範圍和標準。
（一）參保職工住院費用經基本醫療保險報銷後，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄的自付費用超過2000元以上的部分，職工大額醫療費用按85%補助，年最高支付不超過60萬元。參保職工未辦理異地就醫備案手續的，補助比例降低10個百分點。
（二）參保職工同時參加意外傷害保險發生的無責任方意外傷害住院費用，由承保商業保險機構報銷後，超過意外傷害保險報銷封頂線以上部分，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄的，職工大額醫療按85%補助，年最高支付不超過60萬元。
（三）一個自然年度內職工門診特殊慢性病政策範圍內費用經基本醫保報銷後，年度支付限額內累計自付超過2000元的部分按80%據實補助。
（四）一個自然年度內職工使用“三定”管理談判藥品門診費用經基本醫保報銷後，自付2000元以上部分按80%據實補助。
第八章 醫療保險服務機構管理
第四十九條 職工基本醫療保險醫療機構和零售藥店實行定點協定管理。定點醫藥機構根據本地醫療保障需求合理確定，由醫療保障經辦機構與其簽訂定點服務協定後，從事職工基本醫療保險服務。
第五十條 建立分級診療、雙向轉診制度，實行差別化的醫療保險支付政策。對確因病情需要轉往上級醫療機構治療的參保患者，由縣級及以上定點醫療機構出具轉院證明，經分管院長簽字，並在醫療保障經辦機構備案後轉診轉院治療，待病情相對穩定後，再轉到下級定點醫療機構治療。
第五十一條 建立醫療保險住院協查制度。醫療保障經辦機構對異地住院的參保患者，可以委託就醫地經辦機構進行協查。本市各級經辦機構在收到市外協查委託書後，應對異地住院患者進行核查，並將結果及時反饋委託方。
第五十二條 各定點醫療機構要加強對外購藥品、外檢費用的管理。
第五十三條 積極探索推行職工基本醫療保險付費方式改革，控制醫療服務成本，提高保障績效。結合基金預算管理，實行總額控制；推行按病種、按人頭、按床日、DRG、DIP等付費方式。按照先易後難、條件具備、積極推進的原則，由市醫療保障局、市財政局等相關部門制定相應政策。
第五十四條 定點醫療機構應當遵守下列規定：
（一）設立專門的醫療保險管理機構和醫療保險視窗。
（二）使用有統一醫療保險標誌的結算單。
（三）對掛號、診療、劃價、記帳、交費、取藥等開展便捷服務，並提供醫療費用日清單查詢服務。
（四）執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準。
（五）因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。
（六）實行醫藥分開核算，分別管理。
（七）其他有關法律法規政策規定。
第五十五條 定點醫療機構及其工作人員在提供職工基本醫療服務過程中，不得有下列行為：
（一）為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇。
（二）將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍。
（三）對外傷病人未如實記錄受傷原因、過程及傷情等情況。
（四）違反臨床診療技術規範，將未經門診檢查或者不符合住院指征的病人收治住院；將應一次連續住院治療過程分解為兩次或者多次住院。
（五）採用虛假宣傳或者通過承諾減免應當由個人支付的醫療費用、提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院。
（六）偽造醫學文書和票據，虛報醫療費用。
（七）醫囑與實際檢查、治療情況不符，檢查、治療情況與病情不符。
（八）違反醫藥服務價格管理規定。
（九）其他騙取職工基本醫療保險基金的違法違規行為。
第五十六條 定點零售藥店及其工作人員在提供職工基本醫療服務過程中，不得有下列行為：
（一）不按處方規定配（售）醫保藥械。
（二）為參保人員串換藥械、物品進行銷售。
（三）為參保人員個人賬戶資金提供套現服務。
（四）為非定點醫藥機構提供個人賬戶刷卡服務或擅自變更刷卡地址。
（五）其他騙取職工基本醫療保險基金的行為。
第五十七條 落實定點醫藥機構履行協定考核制度。具體按定西市醫療保障定點醫藥機構履行協定考核評估有關規定執行。
第九章 醫療保險基金管理
第五十八條 職工醫療保險基金單獨核算，按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，納入醫療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位或個人不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。
第五十九條 職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助實行市級統籌，制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體。
（一）加強基金征繳上解管理。征繳任務完成情況和基金上解工作納入年度考核範圍。各縣區醫療保障部門應在每年3月30日前將轄區內所有用人單位、參保人員年度繳費進行核定，核定方案報市醫療保障經辦機構備案。財政部門每月23日前全額上解當月繳納的職工基本醫療保險基金、職工大額醫療費用補助資金至市級財政專戶（利息年底一次性上解）。
（二）規範基金支付申報審核程式。各縣區定點醫療機構每月向縣區醫療保障部門報送支出情況，由縣區醫療保障部門審核上報市醫療保障部門，市醫療保障部門審核匯總後向市財政部門申請支出計畫，市財政部門審核後劃撥到市級基本醫療保險基金支出戶，市醫療保障部門撥付至各縣區基本醫療保險基金支出戶。
第六十條 職工基本醫療保險基金實行預決算管理制度。各縣區應編制職工基本醫療保險醫療收入預算和支出預算，市醫保部門進行匯總和適當調整，醫保、財政、稅務部門應執行批准的預算。醫療保障經辦機構要落實預決算制度和統籌基金預警報告制度。當統籌基金出現超常支出時，各級經辦機構應當認真分析原因，提出防範措施，並及時報告同級醫療保障行政部門。
第六十一條 建立定點醫療機構周轉金制度。周轉金以上年度月平均基金使用額度為標準，年初給定點醫療機構借支兩個月的周轉金，簽訂借款協定，年底統一清算。
第十章 醫療保險基金監督
第六十二條 建立健全醫療保險基金監管制度。醫療保障行政部門會同衛生健康、市場監督管理、財政等部門，對醫療保障經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店貫徹執行醫療保險法律法規政策情況進行不定期的抽查和檢查，規範醫保基金監管。醫療保障經辦機構應建立健全醫保基金和職工大額醫療費用補助資金稽核審核、病歷評審、預警監控、統計分析等制度，全面履行協定。
第六十三條 參保人員不得有下列騙取職工基本醫療保險待遇或者套取職工基本醫療保險基金的行為：
（一）與定點醫療機構串通介紹不符合住院標準的參保人員住院。
（二）將本人的社會保障卡轉借他人使用。
（三）偽造或者冒用他人的社會保障卡就醫。
（四）偽造、塗改醫藥費票據和醫療文書，騙取職工基本醫療保險基金。
（五）倒賣職工基本醫療保險統籌基金支付的藥品、診療項目單和醫用材料。
（六）其他騙取職工基本醫療保險基金的行為。
第六十四條 參保單位不得有下列騙取職工基本醫療保險待遇或者騙取套取職工基本醫療保險基金的行為：
（一）將不屬於職工基本醫療保險範圍的人員列入職工基本醫療保險範圍。
（二）提供虛假材料，造成職工基本醫療保險基金損失。
（三）其他造成職工基本醫療保險基金損失的行為。
第六十五條 建立舉報制度。鼓勵社會各界對醫療保障經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店執行醫療保險政策情況實行監督，相關機構應自覺接受社會監督。
第六十六條 下列醫療費用不納入職工基本醫療保險基金支付範圍：
（一）非定點醫療機構就醫以及非定點零售藥店購藥。
（二）超過價格主管部門規定醫療收費標準的。
（三）自殺、自殘的（精神病除外）。
（四）鬥毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的。
（五）工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的。
（六）出國、出境就醫的。
（七）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑑定、不育（孕）症、性功能障礙等治療的。
（八）突發性自然災害等不可抗因素所造成的大範圍急、危、重病人的搶救。
（九）違法違規或其他有關規定不予支付的情形。
第十一章 法律責任
第六十七條 用人單位、定點醫藥機構及其工作人員和參保人員違反醫療保障法律法規政策規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規的規定進行處理。
第六十八條 醫療保障經辦機構及其工作人員在工作中徇私舞弊、以權謀私，或者利用職權和工作之便索賄受賄，以及工作失職造成職工基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，對直接負責的主管人員及其直接責任人依法依規追究責任。
第十二章 附 則
第六十九條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保險待遇仍按照國家有關規定執行。
第七十條 根據相關政策規定，市醫療保障部門會同有關部門建立完善企業補充醫療保險、職工互助保障、商業健康保險等職工補充醫療保險制度。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
第七十一條 本辦法自2021年8月16日起施行，有效期五年。執行期間，具體籌資標準及待遇等政策可根據國家有關要求動態調整，國家和省上有新規定的，按國家和省上規定執行。《定西市人民政府關於印發〈定西市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法〉的通知》（定政發〔2018〕16號）《定西市人民政府關於印發〈定西市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法〉的通知》（定政發〔2016〕116號）同時廢止。
