為進一步完善全市醫療保障制度體系，根據《吉林省人民政府關於全面推進醫療保障市級統籌的意見》（吉政發〔2020〕3號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
基本介紹
- 中文名：白山市全面推進醫療保障市級統籌實施方案
- 頒布時間：2020年3月27日
- 實施時間：2020年3月27日
- 發布單位：白山市人民政府
全文,印發的通知,
全文
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展理念，按照“兜底線、織密網、建機制”要求，努力在我市建成制度更加統一、保障更加公平、基金更可持續、管理更加規範、服務更加高效的多層次醫療保障體系，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
1．堅持政府主導。政府主導推進，部門協同配合，統一組織實施。醫保基金由市級統一預算，各縣（市、區）政府按管理許可權落實擴面、征繳、醫保財政補助資金和醫療救助資金籌集、基金監管等管理責任，確保基金平穩運行。
2．堅持權責清晰。嚴格落實國家醫保待遇清單管理制度，規範決策層級。省級負責制定籌資及待遇政策並按要求動態調整；市級負責按照授權範圍，制定實施細則，統籌管理基金; 縣級負責落實管理責任，做好經辦服務。
3．堅持平穩銜接。統籌考慮醫療保障新舊制度間差異，穩慎統一政策標準。加強制度之間、城鄉各類人群之間、地域之間政策銜接，增強制度公平性、協調性。
4．堅持便民惠民。簡化最佳化事項業務辦理流程，固化辦理標準、簡化申報材料、細化辦事指南、聯通服務系統、共享政務信息，提供更加高效便捷的醫療保障服務。
（三）工作目標。進一步規範政策制度，健全待遇保障、籌資運行、醫保支付和基金監管運行機制，完善醫藥服務供給和醫療保障治理，全面做實市級統籌，實現醫保基金市級統收統支。探索推進市以下醫療保障部門垂直管理。
——2020年底前，城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險基金實現市級統收統支，醫療救助管理層次與城鄉居民基本醫療保險統籌層次相一致。
——2022年底前，城鎮職工基本醫療保險和補充保險在市統籌區域內政策制度統一、經辦服務統一的基礎上，實現基金市級統收統支。
——2025年底前，建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、長期護理保險共同發展的多層次醫療保障制度體系，為建立醫療保障省級統籌做好準備。
二、主要任務
（一）統一規範基本醫療保險政策制度。基本醫療保險（包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險）在市統籌區域內，按照險種分別執行統一的參保、籌資、待遇支付、基金管理、目錄管理、定點協定管理“六統一”政策，做到待遇保障政策和經辦服務管理在全市範圍內統一。
（二）統一規範補充醫療保險政策制度。補充醫療保險（包括城鎮職工大額補充保險和城鄉居民大病保險）與基本醫療保險實行一體化管理，在全市統籌區域內實現政策標準和經辦管理服務的統一。與基本醫療保險統籌層次一致，實行市級統籌，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。
（三）統一規範醫療救助制度。醫療救助與基本醫療保險實行一體化管理，在全市統籌區域內實現政策標準和經辦管理服務的統一。執行統一的救助範圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，最佳化分類分段救助政策，充分發揮醫療救助托底保障功能。
（四）統一規範長期護理保險政策制度。長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，在全市統籌區域內實現政策標準和經辦管理服務的統一。與基本醫療保險統籌層次一致，實行市級統籌，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。
（五）醫保基金實行市級統收統支。執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用於平衡財政預算和其他用途。實施市級統籌前，原各統籌地區應對醫保基金進行清算，對基金結餘以及所涉債權債務等情況進行審計，並予以清理，確保基金運行安全。
（六）持續推進醫保支付方式改革。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多元複合式支付方式改革，借鑑省內按疾病診斷相關分組付費試點城市經驗做法，做好前期準備工作，在條件成熟時可在我市三級醫療機構開展試點工作，加快建立付費體系。
（七）完善醫藥服務供給和醫療保障治理。充分發揮醫保協同推進醫藥服務供給側結構性改革作用，規範“網際網路+醫療”等服務新業態發展，建立以市場為主導的價格形成機制。提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，實施全省統一的省級集中醫療保障信息系統，並與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規範、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。
（八）強化醫保經辦服務。完善經辦機構保障機制，整合經辦機構資源，建立與醫療保障制度和統籌層次相適應的經辦服務體系，推進醫療保障公共服務標準化規範化。執行全省統一的服務事項清單、經辦規程、服務標準和辦理流程，實行綜合櫃員制服務模式。鞏固完善異地就醫直接結算和醫保關係轉移接續工作，健全完善異地就醫管理服務體系。建立健全醫保經辦機構風險管理和稽核內控制度，完善醫保基金運行分析機制，強化對醫療服務的智慧型監控力度。深入實施“網際網路+醫保”，拓寬經辦服務渠道，充分發揮社會保障卡和電子社保卡的作用，接入統一的醫保服務熱線，加快推進服務事項網上辦理，實現一網通辦、一站式聯辦、一體化服務。健全市、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）經辦管理服務網路，合理劃分市、縣（市、區）經辦管理許可權，加快構建覆蓋城鄉、功能完善、規範高效的經辦服務體系。加強經辦服務隊伍建設，打造與醫療保障公共服務需求相適應的專業隊伍。加強醫療保障公共服務管理能力配置，建立與服務管理績效掛鈎的激勵約束機制。合理安排預算，保障醫療保障公共服務機構正常運行，探索通過購買服務的方式，加強經辦服務能力建設。全力打造優質服務視窗，為民眾提供良好辦事環境。
三、保障措施
（一）建立健全待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據國家和省確定的基本政策，制定實施細則並按要求動態調整。按照杜絕增量、規範存量的原則，對政策進行清理規範並做好銜接過渡，不得新出台超出清單授權範圍的政策措施。建立健全與清單管理制度相適應的追責問責機制和獎懲辦法。
（二）建立“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”的籌資運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。完善醫療保險費徵收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。加強醫保基金收支預算管理，強化預算執行監督，全面實施預算績效管理，增強預算剛性約束力。加強對醫保基金運行情況監測，建立基金運行風險評估、風險預警和績效考核機制，制定切實可行的風險處置預案。各縣（市、區）嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則及國家和省有關規定，由市統一編制收支預決算。建立合理的缺口分擔機制，一個預算年度內，縣（市、區）完成年度收支計畫的，如當年基金收支相抵出現缺口，由市通過結餘基金補足；累計結餘不足的，由市和縣（市、區）按照比例分擔基金缺口，市醫保局可會同相關部門在醫保待遇清單管理制度授權範圍內對有關政策進行調整。各級財政應按規定及時履行出資義務。對未按規定補助到位或未嚴格執行繳費、管理政策等原因產生的基金收入缺口，由同級政府負責補足或追繳到位，確保基金健康平穩運行。
（三）健全完善定點機構動態管理機制。加強定點協定管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協定管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協定執行及費用審核，完善定點機構履行協定考核評價機制。
（四）健全完善醫保基金監管機制。規範醫保基金管理，強化對納入醫保範圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，採取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐欺保行為，實施聯合懲戒。
四、實施步驟
（一）制定出台實施方案（2020年3月31日前）。根據吉政發〔2020〕3號檔案要求，制定工作推進計畫。出台我市全面推進醫療保障市級統籌實施方案。
（二）出台配套管理措施（按照省政府及有關部門要求的規定時限完成）。按照省政府及有關部門的要求和具體工作安排，市直各有關部門結合職責分工，在開展好調研工作的基礎上，結合我市實際，研究制定具體配套措施和工作推進方案，落實好各項工作任務。
（三）推進統收統支（2020年底前）。對醫保基金進行調研測算，確定合理的缺口分擔機制。各縣（市、區）對醫保基金結餘以及所涉債權債務等情況進行審計，並予清算，上劃前基金缺口由同級政府補足。從2021年1月1日起，城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險基金實現市級統收統支，醫療救助管理層次與城鄉居民醫保統籌層次相一致。
（四）實施市級統籌（2022年底前）。城鎮職工基本醫療保險和補充保險在市統籌區域內政策制度統一、經辦服務統一的基礎上，實現基金市級統收統支。
五、工作要求
（一）加強組織領導。全面推進基本醫療保障市級統籌，是加強醫療保障體系建設的重要內容，事關改革、發展和穩定。市政府成立以分管副市長為組長，市政府副秘書長和市醫保局、市財政局、市稅務局主要負責同志為副組長，市醫保局、市民政局、市財政局、市人社局、市衛健委、市稅務局、市審計局分管負責同志為成員的全面推進醫療保障市級統籌工作領導小組。領導小組辦公室設在市醫保局，市醫保局主要負責同志兼任辦公室主任。各縣（市、區）要成立相應的組織機構，切實把醫保市級統籌工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問，分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。
（二）加強責任考核。市政府作為醫療保障市級統籌實施的責任主體，將對縣（市、區）建立考核評價機制，將國家和省下達的醫療保險參保擴面、基金徵收、基金管理等目標任務細化分解後，下達所轄縣（市、區），並督促實施。各縣（市、區）政府要切實履行本級醫療保險籌資和管理的主體責任，對按規定應由本級承擔的醫療保障補助資金足額納入預算並按規定上解。要將醫療保障事業納入本地區國民經濟和社會發展規劃，加強醫療行為監管，控制不合理醫療費用上漲，督促定點機構嚴格落實醫療保障政策。市政府對醫療保障市級統籌工作實行目標責任管理，納入各級政府年度績效考核範圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。
（三）加強協調配合。全市各級醫保、民政、財政、人社、衛健、稅務、審計等部門要各司其職、協調配合，形成工作合力。市醫保局負責牽頭組織推進醫療保障市級統籌工作，要會同相關部門及時出台有關基金籌集、待遇保障、目錄管理、定點管理、基金管理、醫藥價格和招標採購、經辦服務、信息管理等方面的配套管理措施，加強對醫療保障市級統籌實施情況的督促檢查，及時總結經驗，研究解決問題，確保順利實施。民政部門要做好社會慈善、社會捐贈和醫療互助的指導工作，做好慈善救助工作與基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助間的制度銜接，並協調醫療保障部門做好貧困患者到慈善救助定點合作醫院的轉診工作。財政部門要會同相關部門做好醫保基金收支預算，加強基金財政專戶管理，按照規定足額安排行政事業單位參加基本醫療保險單位繳費支出預算資金、城鄉居民基本醫療保險財政補助資金和醫療救助資金。人社部門要會同醫療保障部門做好全民參保工作，做好信息系統的對接。衛健部門要加強醫療服務行為和質量管理，牽頭做好分級診療、醫療聯合體建設、家庭醫生簽約等工作，提升基層醫療衛生機構服務能力和首診服務利用率，鞏固分級診療成果，引導參保人員合理有序就醫。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管職責劃轉要求，做好基本醫療保險費的徵收工作。審計部門要配合財政部門、稅務部門、醫保部門做好醫保基金的審計工作。
（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網路、微信等新媒體作用，對市級統籌相關政策做法進行深入解讀，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關係轉移等問題，讓參保人員對市級統籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫療保險和生育保險政策規定，主動轉變就醫習慣，做到合理有序就醫。
印發的通知
白山政發〔2020〕4號
各縣（市、區）人民政府，市政府各委辦局、事業單位，中省直單位：
現將《白山市全面推進醫療保障市級統籌實施方案》印發給你們，請認真組織實施
白山市人民政府
2020年3月27日
