各縣（市、區）醫療保障局、財政局、國家稅務總局運城市稅務局各所屬機構，市醫療保險服務中心：
為貫徹黨的十九大關於“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”的決策部署，落實2020年《政府工作報告》任務要求，按照省醫保局、財政廳、國家稅務總局山西省稅務局《關於做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（晉醫保發﹝2020﹞16號）要求，現就做好2020年運城市城鄉居民醫療保障工作通知如下。
醫保籌資標準,保障機制,醫療保障,醫保支付管理,基金監督管理,經辦管理服務,組織實施,
醫保籌資標準
一、提高居民醫保籌資標準
（一）提高財政補助標準。2020年，全市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）人均財政補助標準提高30元，達到550元。按中央、省和運城市財政補助政策，一般縣中央財政負擔60%，省級財政負擔20%，市級財政負擔4%，縣級財政負擔16%；享受西部政策的縣中央財政負擔80%，省級財政負擔10%，市級財政負擔2%，縣級財政負擔8%。各級財政補助標準為：一般縣中央財政補助330元、省級財政補助110元、市級財政補助22元、縣級財政88元；享受西部政策的縣中央財政補助440元、省級補助55元，市級補助11元、縣級補助44元。市縣財政部門要按本通知要求足額安排財政補助資金，按要求應於6月底前全部撥付到位。
按照《國務院關於實施支持農業轉移人口市民化若干財政政策的通知》(國發〔2016〕44號)、《香港澳門台灣居民在內地(大陸)參加社會保險暫行辦法》(人力資源社會保障部 國家醫療保障局令第41號)有關規定，對持居住證參保的參保人，個人按當地居民相同標準繳費，市縣兩級財政按當地居民相同標準給予補助。
（二）同步增加個人繳費標準。2020年預收2021年度的個人繳費標準同步提高30元，達到每人每年280元。
保障機制
二、健全待遇保障機制
（三）落實居民醫保待遇保障政策。各縣（市、區）要用好居民醫保年度籌資新增資金，確保基本醫保待遇保障到位。鞏固住院待遇水平，城鄉居民住院政策範圍內統籌基金平均支付比例保持在75%左右。2020年底前，全面取消城鄉居民基本醫療保險個人賬戶及門診統籌定額管理（即每人每年75元的定額門診資金），開展普通門診統籌。落實好城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。規範門診慢性病病種、準入標準，簡化認定流程。
（四）鞏固大病保險保障水平。考慮到基本醫保籌資增長、大病保險支出逐年增長的情況,新增財政補助一半用於提高大病保險保障能力，2020年運城市大病保險人均籌資標準為100元。按照晉醫保發﹝2019﹞36號檔案要求，全面落實大病保險各項政策和貧困人口傾斜保障政策。按照晉醫保發﹝2019﹞52號檔案要求，按時完成資金撥付、清算等工作，加強對承保的商業保險機構的考核，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，確保政策、資金、服務全部落實到位。同時要加強大病保險運行分析，不斷完善大病保險管理服務措施。
（五）發揮醫療救助托底保障作用。按照《關於進一步健全完善制度紮實做好城鄉醫療救助工作的通知》（運醫保發〔2019〕46號）要求，分類資助特困人員、低保對象等困難民眾參加居民醫保，按標資助、人費對應，及時劃轉資助資金，確保困難民眾應保盡保。鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，探索從按病種施救逐步過渡到以高額費用為重特大疾病救助識別標準。結合救助資金籌集情況和救助對象需求，統籌提高年度救助限額。
醫療保障
三、全力打贏醫療保障脫貧攻堅戰
(六)確保完成醫保脫貧攻堅任務。聚焦建檔立卡貧困人口，會同相關部門做好貧困人口基本醫療有保障工作，按照貧困人口動態調整信息共享機制的要求，落實新增貧困人口及時參保政策，抓實參保繳費、健全台賬管理、同步基礎信息，做好省內異地參保核查，實行貧困人口參保、繳費、權益記錄全流程跟蹤管理，確保貧困人口動態應保盡保。落實貧困人口省內轉診就醫享受本地待遇政策，促進“網際網路+”醫療服務價格和醫保支付政策落地。
(七)鞏固醫保脫貧攻堅成效。全面落實落細醫保脫貧攻堅政策，持續發揮醫保三重製度綜合保障、梯次減負功能。協同做好脫貧不穩定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監測，落實新冠肺炎救治費用醫保報銷和財政補助政策。紮實做好動態醫保扶貧網上調度工作，動態跟蹤攻堅進展。配合做好脫貧攻堅普查、脫貧摘帽縣抽查、巡查督查等工作。加大基金監管力度，著力解決貧困人口住院率畸高、小病大治大養及欺詐欺保問題。加強和規範協定管理，強化異地就醫監管。
(八)研究醫保脫貧攻堅接續工作。嚴格落實“四不摘”要求，過渡期內，保持政策相對穩定。對標對表脫貧攻堅成效考核和專項巡視“回頭看”等渠道反饋問題，穩妥糾正不切實際的過度保障問題，確保待遇平穩過渡。結合健全重特大疾病醫療保險和救助制度，研究醫保扶貧長效機制。
醫保支付管理
四、完善醫保支付管理
(九)加強定點醫藥機構管理。完善績效考核機制，形成基於協定管理的績效考核方案及運行機制，將考核結果與醫保基金支付掛鈎，更好推進基本醫療保險定點醫藥機構的事中、事後管理工作。完善對縣級醫療集團打包付費的協定簽定、基金預付、日常監管、年度考核清算等工作。
(十)推進醫保支付方式改革。發揮醫保支付在調節醫療服務行為、提高醫保基金使用效率等方面的重要作用。普遍實施按病種付費為主的多元複合式支付方式，加快推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點工作，加強過程管理，適應不同醫療服務特點。完善醫保總額管理和重大疫情醫保綜合保障機制。
(十一)加強醫保目錄管理。逐步統一醫保藥品支付範圍，建立談判藥品落實情況監測機制。控制政策範圍外費用占比，逐步縮小實際支付比例和政策範圍內支付比例的差距。
基金監督管理
五、加強基金監督管理
(十二)加強基金監督檢查。按照全省2020年醫療保障基金監管工作方案安排，著力加強城鄉居民基本醫療保障基金監管，建立全覆蓋式醫保基金監督檢查制度，全年組織開展兩次醫保基金監督檢查。以醫保經辦機構和定點醫療機構為重點，分類推進醫保違法違規行為專項治理，推進基金監管規範年建設，建立健全行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度，推進規範執法。強化基金監管長效機制，以“兩試點一示範”為抓手，健全監督舉報、舉報獎勵、智慧型監管、綜合監管、責任追究等措施，探索建立醫療保障信用體系，建立藥品價格和招採信用評價制度。加強對承辦大病保險商業保險機構的監督檢查，建立健全考核評價體系，督促指導商業保險機構提高服務效能、及時兌現待遇。
(十三)加強市級統籌管理。按照《運城市人民政府辦公室關於完善城鄉居民醫療保險市級統籌明確基金缺口分擔責任的通知》（運政辦發〔2019〕30號）要求，明確市縣兩級監管責任範圍，實行全面總額預算管理、落實基金缺口分擔機制。各縣（市、區）未經市醫保局同意，不得擅自調整待遇保障政策。
（十四）加強基金運行分析。結合新冠肺炎疫情影響，完善收支預算管理，適時調整基金預算，增強風險防範意識，健全風險預警、評估、化解機制及預案。開展基金使用績效評價，加強評價結果套用，強化支出責任和效率意識。實現數據統一歸口管理，做好與承辦大病保險的商業保險機構必要的信息交換，加強大病保險運行監測分析和風險評估。
（十五）強化基金預算執行。堅持底線思維，建立醫保基金收支風險預警機制，定期對預算執行情況進行跟蹤和分析，加強醫保基金收支預算管理，嚴格預算執行，控制基金風險。準確掌握基金預算進度，及時發現基金管理中存在的問題，不斷提升預算編制和基金管理水平，提高基金使用效率。
經辦管理服務
六、加強經辦管理服務
（十六）抓好參保繳費工作。全面實施全民參保計畫，做好參保情況清查，完善參保基礎信息，提升參保數據質量，強化部門協作，摸清參保底數，清理重複參保，穩定持續參保，減少漏保斷保，實現應保盡保。強化部門間信息比對，篩查數據漏洞，規範填報比對標準。依託山西醫療保障信息平台基礎信息管理子系統及醫保業務數據省級集中，實現各統籌區數據與省級平台以及國家平台實時動態更新。加大重點人群參保擴面力度，清理戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，杜絕發生參保空檔期。在市縣兩級政府統一組織下，壓實工作責任，強化參保征繳業務銜接協同，加強醫保、稅務部門間經辦聯繫協作，有序銜接征管職責劃轉，穩定參保繳費工作隊伍，做好參保繳費動員，提高效率和服務水平，便民高效抓好徵收工作，確保年度參保籌資量化指標落實到位。加大宣傳力度，創新宣傳方式，拓展宣傳渠道，結合新冠疫情防控宣傳，充分調動民眾參保繳費積極性。
（十七）推進一體化經辦運行。落實市級範圍內城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一視窗辦理、一單制結算”。大力推進系統行風建設，深化“放管服”改革要求，按照《山西省醫療保障經辦政務服務事項清單（2020版）》服務事項、樣表格式完成醫保信息系統改造，實現經辦業務系統、政務服務平台等全覆蓋，全面落實醫療保障經辦政務服務事項清單制度。同時，要做好政策解讀，提高民眾對經辦服務清單和相關辦事指南知曉度，進一步完善經辦管理服務流程，簡化辦事程式，最佳化視窗服務，推進網上辦理，方便各類人群辦理業務，提升參保民眾經辦服務體驗滿意度。完善異地就醫業務協同管理機制，嚴格落實線上備案48小時審核辦結機制，夯實全省域套用“國家醫保服務平台APP”及“國家異地就醫備案小程式”線上備案工作基礎，確保符合條件的參保城鄉居民及時享受跨省異地就醫直接結算服務。抓好新冠肺炎疫情相關費用結算工作，確保確診和疑似病例待遇支付及時到位。
（十八）提升經辦管理服務能力。加快構建全市統一的醫療保障經辦管理體系。按照國家要求和部署建立統一的醫療保障服務熱線，組建專業服務團隊，提高運行效率和服務質量。大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強隊伍建設，充實經辦力量，最佳化人員專業結構，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。合理安排財政預算，保證醫療保障公共服務機構正常運轉。
（十九）加快推進標準化和信息化建設。認真抓好15項信息業務編碼標準的信息維護工作，組建編碼標準維護團隊，建立動態維護機制，加快推動編碼測試套用工作。全力推進醫保信息化平台建設，按照國家和省統一要求和標準，完成全市平台設計和套用系統部署實施，保障平台建設過渡期內現有系統安全平穩運行。做好醫保電子憑證的推廣套用工作。
組織實施
七、做好組織實施
(二十)加強組織保障和宣傳引導。城鄉居民醫療保障工作關係到廣大參保民眾切身利益，要高度重視，加強組織領導，明確工作職責，積極應對疫情影響，確保任務落實，重點做好睏難民眾、失業人員等人群的相關醫療保障工作。各級醫療保障部門要抓好居民醫保待遇落實和管理服務，財政部門要確保財政補助撥付到位，稅務部門要做好居民個人繳費徵收工作，各部門間要加強業務協同和信息溝通，做好宣傳引導和輿情監測，合理引導預期，做好風險應對，重要情況及時報告。
