《吉林省人民政府關於全面推進醫療保障市級統籌的意見》是為更好地適應醫療保障功能定位，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規規定，結合實際，吉林省人民政府現就全面推進醫療保障市級統籌提出的意見。
2020年1月，吉林省人民政府以吉政發〔2020〕3號印發了《吉林省人民政府關於全面推進醫療保障市級統籌的意見》。
基本介紹
- 中文名：吉林省人民政府關於全面推進醫療保障市級統籌的意見
- 頒布時間：2020年1月
- 發布單位：吉林省人民政府
- 發文字號：吉政發〔2020〕3號
意見全文,內容解讀,
意見全文
吉林省人民政府關於全面推進醫療保障市級統籌的意見
吉政發〔2020〕3號
各市(州)人民政府,長白山管委會,長春新區管委會,各縣(市)人民政府,省政府各廳委辦、各直屬機構:
為更好地適應醫療保障功能定位，充分發揮保障效能，實現制度可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規規定以及黨中央、國務院和省委、省政府關於深化醫療保障制度改革的相關部署和要求，結合我省實際，現就全面推進醫療保障市級統籌提出如下意見：
一、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展理念，按照“兜底線、織密網、建機制”要求，努力在我省建成制度更加統一、保障更加公平、基金更可持續、管理更加規範、服務更加高效的多層次醫療保障體系，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
——堅持政府主導。政府主導推進，部門協同配合，統一組織實施。醫保基金由市（州）統一預算，市（州）政府和縣（市、區）政府按管理許可權落實擴面、征繳、醫保財政補助資金和醫療救助資金籌集、基金監管等管理責任，確保基金平穩運行。
——堅持權責清晰。嚴格落實國家醫保待遇清單管理制度，規範決策層級。省級負責制定籌資及待遇政策並按要求動態調整；市級負責按照授權範圍，制定實施細則，統籌管理基金；縣級負責落實管理責任，做好經辦服務。
——堅持平穩銜接。統籌考慮醫療保障新舊制度間差異，穩慎統一政策標準。加強制度之間、城鄉各類人群之間、地域之間政策銜接，增強制度公平性、協調性。
——堅持便民惠民。簡化最佳化事項辦理流程，固化辦理標準、簡化申報材料、細化辦事指南、聯通服務系統、共享政務信息,提供更加高效便捷的醫療保障服務。
（三）工作目標。
進一步規範政策制度，健全待遇保障、籌資運行、醫保支付和基金監管運行機制，完善醫藥服務供給和醫療保障治理，全面做實市級統籌，實現醫保基金市級統收統支。探索推進市（州）以下醫療保障部門垂直管理。
——2020年底前，城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險基金實現市級統收統支，醫療救助管理層次與城鄉居民基本醫療保險統籌層次相一致。
——2022年底前，城鎮職工基本醫療保險和補充保險在市（州）統籌區域內政策制度統一、經辦服務統一的基礎上，實現基金市級統收統支。
——2025年底前，建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、長期護理保險共同發展的多層次醫療保障制度體系，適時探索制定醫療保障省級統籌方案。
二、工作任務
（一）規範政策制度體系。
1.基本醫療保險。在市（州）統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策；執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄；執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用於平衡財政預算和其他用途。
2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。
3.醫療救助。執行統一的救助範圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，最佳化分類分段救助政策。
4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。
補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統一，形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
（二）健全運行機制。
1.待遇保障機制。各市（州）要嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據國家和我省確定的基本政策，制定實施細則並按要求動態調整。要按照杜絕增量、規範存量的原則，對政策進行清理規範並做好政策銜接過渡，不得新出台超出清單授權範圍的政策措施。建立健全與清單管理制度相適的追責問責機制和獎懲辦法。
2.籌資運行機制。建立“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。完善醫療保險費徵收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。加強醫保基金收支預算管理，強化預算執行監督，全面實施預算績效管理，增強預算剛性約束力。加強對醫保基金運行情況監測，建立基金運行風險評估、風險預警和績效考評機制，制定切實可行的風險處置預案。省級負責匯總編制全省醫保基金收支計畫。各市（州）要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則及國家和我省有關規定統一編制收支預算。建立合理的缺口分擔機制，一個預算年度內，市（州）所轄縣（市、區）完成年度收支計畫的，如當年基金收支相抵出現缺口，由市（州）通過結餘基金補足；累計結餘不足的，由市（州）和縣（市、區）按照比例分擔基金缺口，市（州）可在醫保待遇清單管理制度授權範圍內對有關政策進行調整。各級財政應按規定及時履行出資義務。對未按規定補助到位或未嚴格執行繳費、管理政策等原因產生的基金收入缺口，由同級政府負責補足或追繳到位，確保基金健康平穩運行。根據全省醫保基金運行總體情況，適時建立省級風險儲備金制度和調劑金制度。實施市級統籌前原各統籌地區應對醫保基金進行清算，對基金結餘以及所涉債權債務等情況進行審計，並予以清理，確保基金運行安全。
3.醫保支付機制。健全醫保目錄動態調整機制。完善定點協定管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協定管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協定執行及費用審核，完善定點機構履行協定考核評價機制，健全定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制,持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元複合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組（DRG）付費體系。
4.基金監管機制。規範醫保基金管理，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保範圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，採取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐欺保行為，實施聯合懲戒。
（三）完善基礎支撐。
1.醫藥服務供給。充分發揮醫保協同推進醫藥服務供給側結構性改革作用，規範“網際網路+醫療”等服務新業態發展，建立以市場為主導的價格形成機制。
2.醫療保障治理。提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，並與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規範、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。
（四）強化經辦服務。
完善經辦機構保障機制，整合經辦機構資源，建立與醫療保障制度和統籌層次相適應的經辦服務體系，推進醫療保障公共服務標準化規範化。執行全省統一的服務事項清單、經辦規程、服務標準和辦理流程，實行綜合櫃員制服務模式。鞏固完善異地就醫直接結算和醫保關係轉移接續工作，健全完善全省異地就醫管理服務體系。建立健全醫保經辦機構風險管理和稽核內控制度，完善醫保基金運行分析機制，強化對醫療服務的智慧型監控力度。深入實施“網際網路+醫保”，拓寬經辦服務渠道，充分發揮社會保障卡和電子社保卡的作用，建立統一的醫保服務熱線，加快推進服務事項網上辦理，實現一網通辦、一站式聯辦、一體化服務。健全市（州）、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）經辦管理服務網路，合理劃分市（州）、縣（市、區）經辦管理許可權，加快構建覆蓋城鄉、功能完善、規範高效的經辦服務體系。加強經辦服務隊伍建設，打造與醫療保障公共服務需求相適應的專業隊伍。加強醫療保障公共服務管理能力配置，建立與服務管理績效掛鈎的激勵約束機制。合理安排預算，保障醫療保障公共服務機構正常運行，探索通過購買服務的方式，加強經辦服務能力建設。全力打造優質服務視窗，為民眾提供良好辦事環境。
三、保障措施
（一）加強組織領導。
實施醫療保障市級統籌是加強醫療保障體系建設的重要內容，事關改革、發展和穩定大局。各地區政府要高度重視、加強領導、落實責任、精心組織，建立工作協調機構，協調解決重點難點問題，確保制度平穩運行，各項政策措施落到實處。各統籌地區（省本級為獨立統籌區）要在2020年3月31日前出台具體實施方案並報省醫保局備案。
（二）落實主體責任。
各市（州）政府是醫療保障市級統籌實施工作的責任主體，要建立對縣（市、區）的考核評價機制，將國家和省下達的醫療保險參保擴面、基金徵收、基金管理等目標任務細化分解後，下達所轄縣（市、區），並督促實施。市、縣級政府要切實履行本級醫療保險籌資和管理的主體責任，對按規定應由本級承擔的醫療保障補助資金足額納入預算並按規定上解。要將醫療保障事業納入本地區國民經濟和社會發展規劃，加強醫療行為監管，控制不合理醫療費用上漲，督促定點機構嚴格落實醫療保障政策。對醫療保障市級統籌工作實行目標責任管理，納入各級政府年度績效考核範圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。具體考核項目由省醫保局會同相關部門另行制定。
（三）明確部門職責。
各級醫療保障、民政、財政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務等部門要各司其職、協調配合，形成工作合力。省醫保局負責牽頭組織推進醫療保障市級統籌工作，要會同相關部門，及時出台有關基金籌集、待遇保障、目錄管理、定點管理、基金管理、醫藥價格和招標採購、經辦服務、信息管理等方面的配套管理措施，加強對醫療保障市級統籌實施情況的督促檢查，及時總結經驗，研究解決問題，確保順利實施。民政部門要做好社會慈善、社會捐贈和醫療互助的指導工作，做好慈善救助工作與基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助間的制度銜接，並協調醫療保障部門做好貧困患者到慈善救助定點合作醫院的轉診工作。財政部門要會同相關部門做好醫保基金收支預算，加強基金財政專戶管理，按照規定足額安排行政事業單位參加基本醫療保險單位繳費支出預算資金、城鄉居民基本醫療保險財政補助資金和醫療救助資金。人力資源社會保障部門要會同醫療保障部門做好全民參保工作，做好信息系統的對接。衛生健康部門要加強醫療服務行為和質量管理，牽頭做好分級診療、醫療聯合體建設、家庭醫生簽約等工作，提升基層醫療衛生機構服務能力和首診服務利用率，鞏固分級診療成果，引導參保人員合理有序就醫。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管職責劃轉要求，做好基本醫療保險費的徵收工作。
（四）加強宣傳引導。
各地區、各部門要加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網路、微博、微信等新媒體作用，對醫療保障市級統籌相關政策及經驗做法進行深入解讀，及時回應社會關切，正確引導社會預期。
吉林省人民政府
2020年1月17日
（此件公開發布）
內容解讀
出台背景
黨的十九大明確提出要“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”。國家醫保局、財政部《關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發﹝2019﹞30號）提出"全面做實地市級統籌，推進地市級基金統收統支，實現在政策制度、醫療服務協定管理、經辦服務和信息系統方面的統一"的工作要求。目前，吉林省城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險已經建立了調劑金模式下的市級統籌。各級醫療保障部門成立後，已具備在全省範圍內全面做實市級統籌、實行地市級基金統收統支的時機和條件。做實市級統籌後，基金將在更大的範圍內調劑使用，提升基金風險共濟能力，更有利於保障參保人員待遇。同時，從完善和最佳化全省醫療保障制度體系、運行機制、基礎支撐和經辦服務體系著手，逐步統一全省醫保待遇和經辦流程，消除城鄉差異、縮小地域差別，在市域範圍內，民眾將獲得更加公平的制度覆蓋、更可持續的醫療保障、更加便捷的服務體驗，不斷提升全省人民的獲得感、幸福感和安全感。
政策要點
工作目標：全面做實醫療保障市（州）級統籌，實現醫保基金市（州）級統收統支。2019年底前，實現城鄉居民醫保整合統一；2020年底前，實現城鄉居民醫保和城鄉居民大病保險基金統收統支，醫療救助與之同步；2022年底前，實現職工醫保和補充保險市級統籌。同時規劃2025年底前，適時探索醫療保障省級統籌。
工作任務：一是規範政策制度體系。即醫保改革總體框架中的“1”，按基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助、長期護理保險等險種分別描述，明確在市級統籌區域內執行統一的政策制度，基金實行市級統收統支。二是健全運行機制。即醫保改革總體框架中的“4”，健全待遇保障、籌資運行、醫保支付和基金監管“四個機制”。其中，待遇保障機制主要是明確市州要按照國家和省相關政策，落實醫療保障待遇清單管理制度；籌資運行機制主要是劃分省市縣三級籌資責任，加強基金收支預算管理；醫保支付機制主要是強化醫保目錄管理、協定管理和支付管理；基金監管機制主要是加強對醫療服務行為和醫療費用的監督管理。三是完善基礎支撐。即醫保改革總體框架中的“2”，完善醫藥服務供給和醫療保障治理，提升醫保公共服務能力，持續推進醫保治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設。四是強化經辦服務。為保障市級統籌政策制度落地落實，單獨對經辦服務提出了系列工作任務，要求各地建立與醫療保障制度和統籌層次相適應的經辦服務體系，統一全省經辦事項及標準，健全市、縣、街道（鄉鎮）經辦管理服務網路，拓寬經辦服務渠道，實現一網通辦、一站式聯辦、一體化服務。
保障措施：一是提出任務時限要求，各市（州）要在2019年12月底前出台具體實施方案並報省醫療保障局備案。二是落實市州政府的主體責任，醫療保障市級統籌工作實行目標責任管理，納入各級政府年度績效考核範圍。三是明確部門職責。對醫療保障、民政、財政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務等部門明確了相關工作職責。四是加強宣傳引導。加強政策解讀，及時回應參保人員關切，合理引導預期。
