《大連市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》業經大連市第十六屆人民政府第五十九次常務會議審議通過，大連市人民政府2019年9月29日印發. 本辦法自2020年1月1日起執行。
基本介紹
- 中文名：大連市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2019年9月29日
- 實施時間：2020年1月1日
- 發布單位：大連市人民政府
全文,解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為保障我市城鄉居民的基本醫療，統籌城鄉居民醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院印發關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）以及《遼寧省人民政府關於整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民基本醫療保險應當遵循以下原則：
（一）城鄉統籌，個人自願，應保盡保，避免重複參保；
（二）多方籌資，個人繳費與政府補助相結合為主，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助；
（三）基金使用以收定支、收支平衡、略有結餘。
第三條 大連市醫療保障行政部門是我市城鄉居民基本醫療保險的主管部門。市、縣兩級醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）具體經辦城鄉居民基本醫療保險業務工作。
財政、人力資源社會保障、民政、教育、衛生健康、市場監管、退役軍人事務、稅務等有關部門，按照各自職責配合做好城鄉居民醫療保險工作。
第四條 本辦法適用於職工基本醫療保險應參保人員以外的下列人員：
（一）具有我市戶籍或我市居住證，且年齡超過18周歲的城鄉非從業非全日制在讀居民（以下簡稱成年居民）。
（二）在我市行政區域內中國小（包括職業高中、中專、技校）就讀的學生；其他具有我市戶籍或我市居住證未滿18周歲的居民；轉出戶籍前為我市戶籍的華僑未滿18周歲的子女（以下統稱未成年居民）。
（三）在我市行政區域內的中央部委所屬、省屬和市屬普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所就讀的全日制學生（以下簡稱大學生）。
第二章 參保繳費
第五條 符合參保條件的人員按自然年度（即每年1月1日至12月31日）參加城鄉居民基本醫療保險。參保繳費實行預繳制，預繳期為每年9月1日至12月31日。符合參保條件的人員在預繳期內一次性繳納下一年度參保費用後，於次年1月1日至12月31日享受城鄉居民基本醫療保險待遇。其中，大學生可按學制年度參保，按照入學時參保個人繳費標準一次性繳納學制年數的保費。
城鄉居民基本醫療保險費徵收管理辦法由稅務部門另行制定。
第六條 符合條件的參保人員可以中途參保，中途參保人員應當按照年度標準繳費，並按照以下規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇：
（一）新生兒出生3個月內參保並繳納出生當年度保費的，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（二）未在其他地區參加醫療保險的人員，在我市落戶當年參保並繳納當年度保費的，自繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（三）與單位解除勞動契約的人員，在解除勞動契約當年參保並繳納當年度保費的，自繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（四）享受醫療救助待遇的人員，辦理參保手續後，自參保手續辦理完畢之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（五）在我市中國小、高校和科研院所入學當年預繳期內隨所在學校參保繳納下一年度醫療保險費的人員，自當年9月1日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（六）非個人原因導致未能在規定的繳費期內參保的人員，補繳當年度保費後，參照前款有關規定享受待遇。
第七條 符合條件的參保人員未在預繳期內參保的，新生兒未在出生3個月內參保的，可在繳費年度的1至9月補繳當年度的醫療保險費，自補費滿2個月後的次月1日起開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第八條 勞動年齡內成年居民在我市城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險之間轉換參保險種，基本醫療保險待遇按以下辦法接續：
（一）參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員，在繳費年度內隨用人單位參加我市職工基本醫療保險的，繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇，城鄉居民基本醫療保險待遇自動中止。其中，在轉換險種當年，參保人員與單位解除勞動契約，並中斷繳納職工基本醫療保險的，中斷職工基本醫療保險待遇期間恢復城鄉居民基本醫療保險待遇。
（二）參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員，在繳費年度內靈活就業的，應在預繳期內停繳下一年度城鄉居民基本醫療保險費，並於次年1月以靈活就業人員身份繳納職工基本醫療保險費，自次年1月1日起享受職工基本醫療保險待遇。
（三）以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險的人員，轉換參加城鄉居民醫保的，應在預繳期內繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險費，並自當年12月起停繳職工基本醫療保險費，從次年1月1日起轉換為城鄉居民基本醫療保險待遇。其中，享受醫療救助待遇人員可自願隨時轉換參加城鄉居民基本醫療保險，自轉換參保手續辦理完畢之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第九條 參加我市城鄉居民醫保的大學生在校就讀期間應徵入伍的，其入伍後未享受保險待遇的時間順延至返校就讀，在應徵入伍期間發生的醫療費用，我市城鄉居民基本醫療保險不予支付。
第十條 城鄉居民基本醫療保險參保人員在預繳期或逾期參保等待期內死亡、轉往外地、就業轉為職工醫保或獲得醫療救助參保資助的，可憑死亡證明、轉移接續和參保憑證等向經辦機構申請退回預繳的下一年度或補繳的當年度保費。
第三章 基金的籌集和管理
第十一條 城鄉居民基本醫療保險基金來源：
（一）個人繳納的基本醫療保險費；
（二）基金利息收入和增值收入；
（三）財政補助；
（四）其他收入。
第十二條 城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合。繳費標準由市醫療保障行政部門和市財政部門根據國家和省有關規定，結合經濟社會發展和我市情況確定，每年向社會公布。
第十三條 城鄉居民基本醫療保險費由稅務部門負責徵收，納入財政專戶管理，單獨列賬，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第十四條 城鄉居民基本醫療保險政府補助資金由戶籍地（非我市戶籍由居住地）財政承擔，按照醫療保障支出責任市級分檔分擔辦法，市財政對各區市縣（先導區）給予補助。
大學生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關係，由同級財政負責安排。
第十五條 經辦機構應當建立健全基金預決算制度、財務會計制度和內部審計等制度，做好基金的管理和支付工作。
第十六條 審計機關按照職責，對城鄉居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
第四章 醫療保險待遇
第十七條 城鄉居民繳納的基本醫療保險費和政府補助資金，全部用於建立城鄉居民基本醫療保險統籌基金，不建立個人賬戶，不累計計算繳費年限，繳費當期享受相關待遇。本辦法實施前低保人員繳納居民基本醫療保險的年限，在其退休時，可折半計入其職工基本醫療保險繳費年限。
第十八條 下列費用不納入城鄉居民基本醫療保險基金支付：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）其他按照國家和省有關規定不予支付的。
第十九條 城鄉居民基本醫療保險支付範圍，按照《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》，以及國家和省有關藥品、診療項目和醫療服務設施等其他有關規定執行。
第二十條 城鄉居民基本醫療保險參保人員住院發生的支付範圍內醫療費用，實行起付標準和年度最高支付限額，起付標準以內的醫療費用，由個人承擔；起付標準以上、年度最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金按照一定比例支付。具體如下：
（一）起付標準
1.未成年居民、大學生按照三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構，下同）及護理院分別為300元、200元、100元和100元。
2.成年居民按照大連醫科大學附屬第一醫院和附屬第二醫院、三級甲等醫院（不含大連醫科大學附屬第一醫院和附屬第二醫院）、其他三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構及護理院分別為1200元、850元、600元、500元、300元和100元。
3.參保人員符合異地轉診或急診、急救條件，按規定辦理相關手續的，在異地或非定點醫療機構發生的住院醫療費用起付標準為1500元；未按規定辦理相關手續的（含參保人員由異地轉診醫療機構轉往其他醫療機構的情況，下同）起付標準為2000元。
4.參保人員在市級統籌區域內由低等級轉往高等級醫院，應自付住院起付標準差額部分；由高等級轉往低等級醫院，不再自付住院起付標準。
5.惡性腫瘤化療、肝硬化失代償期、精神病、傳染病住院起付標準，按職工基本醫療保險有關規定執行。
（二）統籌基金支付比例
1.未成年居民、大學生按照三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構及護理院分別為70%、80%、85%和90%;
2.成年居民在三級甲等醫院住院發生的起付標準以上保內醫療費用實行分段支付：2萬元及以下的部分支付比例為50%、2萬元以上的部分支付比例為65%;在其他三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構及護理院支付比例分別為65%、75%、80%和85%.
3.參保人員符合異地轉診或急診、急救條件，按規定辦理相關手續的，在異地或非定點醫療機構發生的住院醫療費用，未成年人、大學生支付比例為70%;成年居民支付比例為50%.未按規定辦理相關手續的，未成年居民、大學生支付比例為60%,成年居民支付比例為40%.
（三）年度最高支付限額
未成年居民、大學生為20萬元；成年居民為15萬元。
第二十一條 城鄉居民基本醫療保險女性參保人員住院發生的符合基本醫療保險和生育保險支付範圍內的生育醫療費用，按照各定點醫療機構基本醫療保險支付標準實行直接結算。異地生育的參保人員，無須辦理異地就醫手續，統籌基金僅按3000元標準定額支付住院分娩醫療費用。
第二十二條 城鄉居民基本醫療保險參保人員（在我市中國小和高校就讀的學生和持居住證參保人員除外）在異地居住1年以上的，可向經辦機構申請辦理異地安置，異地安置人員醫療保險結算等相關規定按照國家和省有關規定執行。
第二十三條 大學生在法定假日、寒暑假期間或因病休學期間，在戶口所在地住院治療發生的支付範圍內醫療費用按我市住院治療標準支付；在非戶口所在地住院治療發生的支付範圍內醫療費用按轉診異地住院治療標準支付。
第二十四條 城鄉居民基本醫療保險參保人員在門診發生的普通門診、門診特慢病等醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按規定標準支付。具體病種、支付標準等由市醫療保障行政部門根據國家和省有關規定，結合我市城鄉居民基本醫療保險基金情況另行確定。
第二十五條 已參加城鄉居民基本醫療保險的人員，在繳費年度內身份轉換為醫療救助參保資助人員的，在上年度預繳期個人已經繳納的保費不退。
第二十六條 建立城鄉居民大病保險制度，城鄉居民基本醫療保險參保人員同時參加城鄉居民大病保險。
第五章 醫療服務管理
第二十七條 城鄉居民基本醫療服務由基本醫療保險定點單位承擔。
第二十八條 各定點單位應按照本辦法和服務協定規定向城鄉居民基本醫療保險參保人員提供服務，並建立與城鄉居民基本醫療保險制度相適應的內部管理制度。
第二十九條 城鄉居民基本醫療保險定點、就醫、結算、監督等管理辦法，以及違規、違法責任追究等按照職工基本醫療保險有關規定執行。
第三十條 經辦機構應按照本辦法和服務協定規定做好參保人員服務工作，簡化手續、提高效率，提升參保人員服務體驗。
第六章 附則
第三十一條 本辦法未盡事宜，參照職工基本醫療保險有關規定執行。
第三十二條 本辦法自2020年1月1日起執行。《大連市人民政府關於印發大連市城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知》（大政發〔2010〕4號）同時廢止。
解讀
整合城鄉居民醫保制度是2020年我市《政府工作報告》確定的重點工作任務。按照《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《遼寧省人民政府關於整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號）要求，結合我市實際情況，我市制發了《大連市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》。
一、背景情況 2016年，國務院印發《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），要求各地推進城鎮居民醫保和新農合制度整合工作。遼寧省政府決定由人社、衛計部門在各自職責範圍內分別推進。2019年1月20日，市醫療保障局組建成立，承接了城鎮居民醫保和新農合管理職能，牽頭推進全市城鄉居民醫保制度整合工作。2019年7月24日，遼寧省政府印發《關於整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號），要求各市9月底前出台整合城鄉居民醫保制度的具體實施方案。
二、城鄉居民基本醫療保險實施辦法主要內容 《大連市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》共33條，分為總則、參保繳費、基金的籌集和管理、醫療保險待遇、醫療服務管理、附則6個部分，是明確我市城鄉居民基本醫保相關規定的規範性檔案。
（一）關於保障範圍
城鄉居民醫保制度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除城鎮職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。具體包括3類人群：
1.成年居民。具有我市戶籍或我市居住證，且年齡超過18周歲的城鄉非從業非全日制在讀居民。
2.未成年居民。在我市行政區域內中國小（包括職業高中、中專、技校）就讀的學生；其他具有我市戶籍或我市居住證未滿18周歲的居民；轉出戶籍前為我市戶籍的華僑未滿18周歲的子女。
3.大學生。在我市行政區域內的中央部委所屬、省屬和市屬普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所就讀的全日制學生。
已參加城鎮職工基本醫療保險或其他地區的城鄉居民醫保的人員，不得重複參加我市城鄉居民醫保。
（二）關於參保繳費
統一參保。整合後的城鄉居民醫保繼續沿用城鎮居民醫保和新型農村合作醫療實行的預繳制，每年9月1日至12月31日為繳納下一年度保費的預繳期。參保人員在預繳期內繳納下一年度保費，從次年1月1日起享受城鄉居民醫療保險待遇。
中途參保。允許符合條件的參保人員中途參保，新生兒出生3個月內參保並繳納出生當年度保費的，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。未在其他地區參加醫療保險的人員，在我市落戶當年參保並繳納當年度保費的，自繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。與單位解除勞動契約的人員，在解除勞動契約當年參保並繳納當年度保費的，自繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。享受醫療救助待遇的人員，辦理參保手續後，自參保手續辦理完畢之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。在我市中國小、高校和科研院所入學當年預繳期內隨所在學校參保繳納下一年度醫療保險費的人員，自當年9月1日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。非個人原因導致未能在規定的繳費期內參保的人員，補繳當年度保費後，參照前款有關規定享受待遇。
符合條件的參保人員未在預繳期內參保的，新生兒未在出生3個月內參保的，可在繳費年度的1至9月補繳當年度的醫療保險費，自補費滿2個月後的次月1日起開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（三）關於待遇標準
制訂整合後的城鄉居民醫保待遇政策從以下幾個方面考慮：一是基金運行遵照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則。二是醫療保險待遇的“剛性”特徵，一旦調整到某一高度，參保人員將很難認同待遇下調。三是立足於原城鎮居民醫保和新農合的實際保障水平，保證城鄉居民醫保待遇水平整體穩中有升。
城鄉居民基本醫療保險參保人員住院發生的支付範圍內醫療費用，實行起付標準和年度最高支付限額，起付標準以內的醫療費用，由個人承擔；起付標準以上、年度最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金按照一定比例支付。未成年居民、大學生年度最高支付限額為20萬元；成年居民年度最高支付限額為15萬元。
1.起付標準：（1）未成年居民、大學生按照三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構，下同）及護理院分別為300元、200元、100元和100元。
（2）成年居民按照大連醫科大學附屬第一醫院和附屬第二醫院、三級甲等醫院（不含大連醫科大學附屬第一醫院和附屬第二醫院）、其他三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構及護理院分別為1200元、850元、600元、500元、300元和100元。
（3）參保人員符合異地轉診或急診、急救條件，按規定辦理相關手續的，在異地或非定點醫療機構發生的住院醫療費用起付標準為1500元；未按規定辦理相關手續的（含參保人員由異地轉診醫療機構轉往其他醫療機構的情況，下同），起付標準為2000元。
（4）參保人員在市級統籌區域內由低等級轉往高等級醫院，應自付住院起付標準差額部分；由高等級轉往低等級醫院，不再自付住院起付標準。
（5）惡性腫瘤化療、肝硬化失代償期、精神病、傳染病住院起付標準，按職工基本醫療保險有關規定執行。
2.住院支付比例：（1）未成年居民、大學生按照三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構及護理院分別為70%、80%、85%和90%.
（2）成年居民在三級甲等醫院住院發生的起付標準以上保內醫療費用實行分段支付：2萬元及以下的部分支付比例為50%、2萬元以上的部分支付比例為65%;在其他三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構及護理院支付比例分別為65%、75%、80%和85%.
（3）參保人員符合異地轉診或急診、急救條件，按規定辦理相關手續的，在異地或非定點醫療機構發生的住院醫療費用，未成年人、大學生支付比例為70%;成年居民支付比例為50%.未按規定辦理相關手續的，未成年居民、大學生支付比例為60%,成年居民支付比例為40%.
3.生育醫療費用：城鄉居民基本醫療保險女性參保人員住院發生的符合基本醫療保險和生育保險支付範圍內的生育醫療費用，按照各定點醫療機構基本醫療保險支付標準實行直接結算。異地生育的參保人員，無須辦理異地就醫手續，統籌基金僅按3000元標準定額支付住院分娩醫療費用。
4.在校學生的特殊政策：我市在校學生（中國小、高校和科研院所學生）在入學當年預繳期內隨所在學校參保繳納下一年度醫療保險費的，自當年9月1日起享受待遇。
大學生在法定假日、寒暑假期間或因病休學期間，離開我市，在戶口所在地住院治療發生的支付範圍內醫療費用按我市住院治療標準支付；在非戶口所在地住院治療發生的支付範圍內醫療費用按轉診異地住院治療標準支付。
