《大連市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案》業經大連市第十六屆人民政府第五十九次常務會議審議通過，大連市人民政府2019年9月29日印發，請認真貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：大連市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案
- 頒布時間：2019年9月29日
- 發布單位：大連市人民政府
全文,解讀,
全文
為貫徹落實《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《遼寧省人民政府關於整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號）精神，做好我市城鄉居民基本醫療保險制度整合工作，結合我市實際，制定以下實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹習近平總書記在遼寧考察時和在深入推進東北振興座談會上的重要講話精神，補齊民生短板，解決城鄉居民醫療保障領域發展不平衡、不充分的問題，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。
二、基本原則 （一）立足基本，保障公平。
立足我市經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，盡力而為，量力而行，致力於消除城鄉差距和地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇和大病保險待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。
（二）統籌規劃，整體銜接。
把整合城鄉居民醫保制度納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，系統規劃，加強基本醫保、大病保險、醫療救助的銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。
（三）創新機制，提升效能。
按照市級統籌要求和標準，建立完善統一的城鄉居民醫保制度和經辦服務體系。深入推進支付方式改革，提升基金使用效率。建立覆蓋城鄉、規範統一的醫療保障信息系統，提升經辦管理服務效能。
（四）穩步實施，有序推進。
加強整合前後有關工作的銜接，理順管理體制、規範政策制度、提升管理服務，市、縣兩級同步開展整合工作，做到人員隊伍不亂、經辦服務不斷，確保城鄉居民基本醫療待遇不受影響，確保醫保基金安全、政策銜接有序、制度運行平穩。
三、工作目標 整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立“統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的城鄉居民基本醫療保險和大病保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，逐步建立起保障公平、管理規範、服務高效的全民醫保制度，推進多層次醫療保障體系持續健康發展。2019年底前，完成整合經辦服務、統一信息系統等各項準備工作；2020年1月1日起，在市級行政區域內全面實施統一的城鄉居民醫保制度。
四、工作任務 （一）整合基本醫保制度。
1.統一覆蓋範圍。城鄉居民醫保制度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除城鎮職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。具體包括：
（1）具有我市戶籍或我市居住證，且年齡超過18周歲的城鄉非從業非全日制在讀居民（以下簡稱成年居民）。
（2）在我市行政區域內中國小（包括職業高中、中專、技校）就讀的學生；其他具有我市戶籍或我市居住證未滿18周歲的居民；轉出戶籍前為我市戶籍的華僑未滿18周歲的子女（以下統稱未成年居民）。
（3）在我市行政區域內的中央部委所屬、省屬和市屬普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所就讀的全日制學生（以下簡稱大學生）。
已參加城鎮職工基本醫療保險或其他地區的城鄉居民醫保的人員，不得重複參加我市城鄉居民醫保。
2.統一籌資政策。城鄉居民醫保制度實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，實行年預繳費制度。政府補助標準按國家、省有關規定執行。2020年度城鄉居民醫療保險費具體徵收時間由稅務部門另行通知。
（1）2020年度個人繳費標準：
成年居民個人繳費標準為每人370元。
未成年居民和大學生個人繳費標準為每人280元。
符合醫療救助資助參保條件的人員（以下簡稱醫療救助人員）個人繳費部分按規定通過醫療救助基金予以資助。
凡在我市參加2019年度城鎮居民醫保和新農合的人員（醫療救助基金資助參保人員除外）需一併補繳2019年同步增加的30元個人繳費。
（2）參保繳費業務。城鄉居民基本醫療保險費徵收管理辦法由稅務部門另行制定。2020年度按以下形式辦理參保繳費：
街道辦事處、鄉鎮政府的公共服務機構等基層管理組織為轄區內成年居民（含非全日制大學生）、非在校未成年居民和醫療救助人員參保的代辦單位，負責為上述人員確認身份、參保登記、變更管理、保費收繳；配合社會保障卡制卡部門發放社會保障卡；按規定時間將保費上繳至稅務部門；指導有能力的參保對象自行繳費。民政部門協助街道辦事處、鄉鎮政府的公共服務機構等基層管理組織，為轄區內的醫療救助人員辦理參保手續。
中國小、高等院校和科研院所為學生（不含非全日制大學生）參保的代辦單位，負責本校學生的參保登記、保費收繳；按規定時間將保費上繳至稅務部門。
退役軍人事務部門為烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬和病故軍人遺屬中未在校就讀的未成年居民參保的代辦單位，負責為其辦理參保手續。
稅務部門作為醫療保險費徵收部門，應大力推廣銀行批扣繳費方式。
以上各代辦單位負責配合人力資源社會保障部門為參保人員代辦、發放社會保障卡，以保證參保人員持卡就醫、即時結算。
3.統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，完善門診和住院保障政策，為我市城鄉居民提供統一公平的基本醫療保障。2019年度城鎮居民醫保和新農合參保人員繼續享受原待遇政策。2020年1月1日起，實行新的全市統一的城鄉居民醫保制度。具體的急診、門診規定病種、門診統籌、住院醫療、生育醫療、異地醫療等待遇按照《大連市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》執行。
4.統一醫保目錄。整合後統一執行遼寧省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定，並按照國家有關要求實施動態調整。對於整合前已在新農合普遍實施，整合後未列入基本醫保目錄且無法替代的個別保障項目，為確保制度公平和社會穩定，經省級醫療保障、財政等部門確認後，按規定納入城鄉居民大病保險支付範圍。
5.統一定點管理。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協定管理，探索實施區域定點醫療機構規劃管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制，對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。著力深化“放管服”改革，簡化定點醫藥機構協定簽訂程式，加強事中事後監管，切實做好基金結算、清算工作，確保資金及時足額支付。按照先納入後規範的原則，將原城鎮居民醫保和新農合定點醫藥機構，整體納入城鄉居民醫保協定管理範圍，並在2019年底前按協定管理的有關要求完成信息系統接入和服務協定簽訂等工作。
6.統一基金管理。將新農合基金與城鎮居民醫保基金合併，設立城鄉居民基本醫療保險基金，納入市財政部門開設的城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶管理。各區市縣（先導區）財政部門按規定將原新農合基金財政專戶結餘資金上繳市級城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶，實現市級行政區域內基金統收統支。城鄉居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，確定合理的基金當期結餘率和累計結餘率水平。基金管理實行“收支兩條線”,單獨列賬，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。嚴格按照基金財務、會計制度等相關規定做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算、審計、劃轉、合併等工作，對於基金已出現缺口的，由原統籌地區政府解決，不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。
（二）統一大病保險政策。
建立與城鄉居民醫保相銜接的大病保險制度。大病保險保障對象為所有參加城鄉居民醫保的參保居民，大病保險資金由城鄉居民醫保基金支付，不額外向參保人員收費。在全市範圍內統一大病保險覆蓋範圍、籌資標準、保障待遇、經辦規程、資金管理。大病保險具體招標程式、契約管理、籌資待遇等相關規定按照《大連市城鄉居民大病保險實施辦法》執行。
按上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%計算，2020年我市城鄉居民醫保大病保險起付標準為1.9萬元。
（三）提升管理服務效能。
1.全面做實市級統籌。全面落實省政府相關要求，2019年底前，在市級行政區域內實現基金管理、政策制度、醫療服務協定管理、經辦服務、信息系統的統一，並設立市級城鄉居民醫保基金財政專戶；自2020年1月1日起，全面做實城鄉居民醫保和大病保險制度市級統籌，實現城鄉居民醫保基金的統收統支，做大基金規模，提高基金抗風險能力和保障效能。市、縣兩級政府要夯實分級管理責任，認真做好參保登記、財政補助和基金監管等工作，共同保障城鄉居民醫保基金安全。
2.健全經辦服務體系。2019年底前，理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能，整合城鄉居民醫保經辦機構。從2020年1月1日起，為城鄉居民醫保民眾提供一體化的經辦服務。經辦機構要創新服務模式，推進“網際網路+醫保”,規範最佳化參保繳費、手工報銷及轉診轉院等業務流程。建立健全內部控制和風險管理制度。醫療保障行政部門要加強行政監督和業務指導，推動建立權責清晰、管理規範、運行高效、監督制約到位的經辦服務體系。
3.加強信息系統建設。2019年底前，建立完善全市統一的城鄉居民醫療保險業務管理系統，從2020年1月1日起實現全市城鄉居民醫保人員數據集中管理，基本醫保、大病保險和醫療救助的“一站式”即時結算。協同推進城鄉居民醫保人員持卡就醫，推進城鄉居民醫保信息系統與定點醫藥機構、民政部門社會救助、兒童福利等信息系統的業務協同和信息共享。完善異地就醫直接結算信息系統，實施統一的管理辦法和經辦流程，將提供異地就醫結算服務納入定點醫療機構服務協定內容。
4.推進支付方式改革。結合基金預算管理，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種方式相結合的複合支付方式，探索按疾病診斷相關分組付費試點，控制醫療費用不合理增長。
（四）防控基金風險。
1.加強醫保基金監管。堅決打擊欺詐欺保行為，切實保障基金安全。醫療保障經辦機構要通過智慧型審核對基金支出適時進行數據篩查，探索大數據運用、人臉識別等信息技術手段，實現對定點醫藥機構監督檢查的全覆蓋，並嚴格協定管理。行政監管部門要採取日常監督與專項監督、現場監督與非現場監督相結合等方式加強對定點醫藥機構的監督檢查力度，打擊欺詐欺保行為。全面落實舉報獎勵措施，鼓勵社會力量參與監督。依據有關規定對嚴重失信的定點醫藥機構納入社會信用體系，實行聯合懲戒。
2.防控基金運行風險。加強基金預決算管理，對基金運行實行動態分析監控，健全風險預警、評估、化解機制及預案，建立與籌資水平和基金結餘相適應的待遇動態調整機制，堅決守住基金不發生系統性風險的安全底線，確保基金安全可持續。
3.規範醫療服務行為。充分運用行政手段和法律手段，加強醫療服務行為監管。嚴格執行醫保服務協定，堅決遏止過度治療、過度檢查、低標準入院、分解住院等違規行為。推進醫保智慧型審核和電子病歷套用，促進定點醫療機構合理診療、合理用藥。加強醫德醫風建設和醫療隊伍管理，增強醫護人員的紀律意識和責任意識，不斷提升醫療服務質量和效益。
五、保障措施 （一）加強組織領導。整合城鄉居民醫保制度是深化醫藥衛生體制改革、推進醫療、醫保、醫藥聯動改革的重要工作任務，是加快推進大連“兩先區”建設的民生制度基礎，關係城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各級政府、各有關部門要充分認識此項工作的重要意義，精心組織，統籌推進，落實好人員和經費保障，確保整合工作平穩有序推進。
（二）明確責任分工。醫療保障部門負責城鄉居民醫保制度整合工作的組織實施，做好政策制定、業務指導、組織協調等工作；財政部門要完善基金財務會計制度，加強對基金預算績效管理的組織協調；發展改革部門配合做好城鄉居民醫保信息化建設工作；稅務部門要組織做好城鄉居民醫療保險費的徵收工作，與醫保經辦機構緊密配合，儘快實現信息共享；編制部門要在理順管理體制、完善機構設定方面發揮職能作用；衛生健康部門要加強醫療服務監管，規範醫療服務行為，協助做好統一基金管理和經辦機構整合等工作；銀保監部門要加強對承辦城鄉居民大病保險商業保險機構的經營資質審查、服務質量和市場行為監管；人力資源社會保障部門要協助做好城鄉居民醫保信息系統建設、數據共享和社會保障卡發放等相關工作；教育、民政、退役軍人事務和扶貧等部門要協助做好特定群體的參保組織工作；各級政府要組織有關部門做好本地區城鄉居民參保工作，確保參保人數較上年度不減少。
（三）確保穩妥實施。各地區要按照整合工作要求，結合本地區實際，科學謀劃本地區整合工作，落實責任到人，狠抓工作落實，妥善解決整合過程中的問題，確保整合工作平穩有序推進。市醫療保障部門要建立整合工作定期調度和通報制度，會同有關部門積極協調解決各地區在整合工作中遇到的各種問題。
（四）做好宣傳工作。加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳經驗亮點，以簡明易懂的方式讓參保居民了解醫療保障權益和經辦服務流程。積極回應公眾關切，妥善解決可能出現的問題和矛盾，合理引導社會預期，爭取民眾的理解支持，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍，確保整合工作順利推進。
解讀
整合城鄉居民醫保制度是今年我市《政府工作報告》確定的重點工作任務。按照《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《遼寧省人民政府關於整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號）要求，結合我市實際情況，我市制發了《大連市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案》。
一、背景情況 2016年，國務院印發《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），要求各地推進城鎮居民醫保和新農合制度整合工作。遼寧省政府決定由人社、衛計部門在各自職責範圍內分別推進。2019年1月20日，市醫療保障局組建成立，承接了城鎮居民醫保和新農合管理職能，牽頭推進全市城鄉居民醫保制度整合工作。2019年7月24日，遼寧省政府印發《關於整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號），要求各市9月前出台整合城鄉居民醫保制度的具體實施方案。
截至2018年底，我市城鎮居民醫療保險基金實行市級統籌，經辦服務和信息系統全市統一。我市新農合實行縣級統籌，全市共有9個統籌區市縣，經辦服務和信息系統未實現統一。
二、檔案依據 依據：《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），《遼寧省人民政府關於整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號）。
三、整合實施方案的主要內容 《大連市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案》主要明確今明兩年城鄉居民醫保制度整合期間的具體工作任務，包括指導思想、基本原則、工作目標、工作任務、保障措施等5個方面。整合工作時間表是2019年底前，完成整合經辦服務、統一信息系統等各項準備工作；2020年1月1日起，在市級行政區域內全面實施統一的城鄉居民醫保制度。
（一）整合基本醫保制度 整合原城鎮居民基本醫療保險和新農合兩項制度為城鄉居民基本醫保制度，從“統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”6個方面明確提出具體工作措施和要求。
城鄉居民基本醫保制度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除城鎮職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。統一城鄉居民籌資標準，繼續實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，個人繳費按參保人群類型分為成年居民、未成年居民和大學生兩個檔次。統一城鄉居民基本醫療保險待遇政策，具體的急診、門診規定病種、門診統籌、住院醫療、生育醫療、異地醫療等待遇按照《大連市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》執行。統一執行遼寧省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定。統一城鄉居民醫保定點機構管理。統一基金管理，將新農合基金與城鎮居民醫保基金合併，設立城鄉居民基本醫療保險基金，實現市級行政區域內基金統收統支。
（二）統一城鄉居民大病保險政策 建立與城鄉居民醫保相銜接的大病保險制度。大病保險保障對象為所有參加城鄉居民醫保的參保居民，大病保險資金由城鄉居民醫保基金支付，不額外向參保人員收費。在全市範圍內統一大病保險覆蓋範圍、籌資標準、保障待遇、經辦規程、資金管理。大病保險具體招標程式、契約管理、籌資待遇等相關規定按照《大連市城鄉居民大病保險實施辦法》執行。
四、城鄉醫保制度整合方案的主要特點 一是基本醫保與大病保險制度同步整合。按省檔案要求，我市整合基本醫保制度時，同步落實國務院《政府工作報告》要求，統一城鄉大病保險政策，提高大病保險待遇水平。二是制度整合與做實市級統籌同步推進。我市城鎮居民醫保實現了市級統籌，但新農合仍實行縣級統籌。我市以制度整合為契機，同步完成市級統籌，增強基金抗風險能力和管理效能。三是“六統一”與經辦體系、信息系統整契約步落實。整合最佳化醫保經辦體系和信息系統是制度整合和新制度實施的重要保障，有利於不斷提高醫保服務質量和效益，也有利於全民醫療保障體系健康可持續發展。
