《日喀則市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》已經市政府2021年第10次常務會議研究通過於2021年12月1日發布。
基本介紹
- 中文名：日喀則市人民政府·市政府辦檔案日喀則市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）
- 發布單位：日喀則市人民政府
- 頒布時間：2021年12月1日
檔案發布,檔案全文,
檔案發布
日喀則市人民政府·市政府辦檔案
索引號: 542300000/2021-201997
發布機構: 日喀則市人民政府辦公室
公開目錄: 市政府辦檔案
公開方式: 主動公開
文號：日政辦發〔2021〕90號
成文日期: 2021-12-1
日喀則市人民政府辦公室關於修改完善《日喀則市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》的通知
各縣（區）人民政府，市政府各委、辦、局：
《日喀則市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》已經市政府2021年第10次常務會議研究通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
2021年12月1日
檔案全文
第一章 總則
第一條 為統籌推進城鄉居民醫療保障體系建設，保障日喀則市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）需求，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《西藏自治區人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（藏政發〔2018〕35號）、《西藏自治區人民政府辦公廳關於進一步做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的通知》（藏政辦發〔2019〕64號）、《西藏自治區醫療保障局 財政廳 國家稅務總局西藏自治區稅務局關於轉發〈國家醫保局 財政部 國家稅務總局關於做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知〉的通知》（藏醫保〔2021〕56號）、《關於印發〈西藏自治區鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施方案〉的通知》（藏醫保〔2021〕58號）、《西藏自治區寺廟僧尼參加社會保險暫行辦法的通知》（藏人社廳發〔2011〕134號）精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民醫保制度原則
（一）實行市級統籌、分級經辦、屬地管理；
（二）實行全市統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一基金管理、統一定點管理；
（三）基金統收統支、以收定支、收支平衡、略有結餘，籌資標準和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面的承受能力相適應；
（四）基金籌集實行財政補助、個人繳費、集體補助和其他補助相結合；
（五）建立統一的城鄉居民基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度。
第三條 各縣（區）人民政府應當把建立和完善城鄉居民醫保制度納入當地國民經濟和社會發展規劃，負責全面指導、協調、管理和監督城鄉居民醫保工作。鄉（鎮）人民政府、街道辦事處、村（居）委會負責本轄區內城鄉居民醫保的宣傳動員和組織參保工作。
第四條 市、縣（區）醫療保障部門是城鄉居民醫保工作的主管部門，負責對城鄉居民醫保的管理和組織實施，制定完善城鄉居民醫保制度，對醫療保障經辦機構和定點機構進行指導和監管。
（一）市醫療保障部門負責本行政區域內城鄉居民醫保各項工作。具體做好本行政區域內城鄉居民醫保制度的建立完善、發展規劃、政策制定、基金籌集、監督管理、隊伍建設培訓、經辦服務、定點管理等工作。同時加強藥品、診療項目、醫療服務設施價格的管理和監督，合理控制價格水平。對本行政區域各級醫療保障部門的監督指導
（二）縣（區）醫療保障部門負責本行政區域內城鄉居民醫保各項工作。具體做好本行政區域城鄉居民醫保基金籌集、監督管理、經辦服務、定點管理等工作。
（三）醫療保障經辦機構具體負責城鄉居民醫保的登記管理、協定簽訂、就醫管理、支付管理、財務管理、稽核監督、統計分析和檔案管理等工作，建立醫保基金征繳和使用情況公示制度，保證參保居民的參與權、知情權和監督權。
第五條 各級發改、人社、財政、審計、民政、鄉村振興、退役軍人事務、殘聯、宗教事務、教育、衛生健康、公安、統計、市場監管、稅務、銀行、人保公司等部門，按照各自的職能，協助做好城鄉居民醫保相關工作。
發改部門負責將建立和完善城鄉居民醫保制度納入當地國民經濟和社會發展規劃；
人社部門做好社會保障卡制卡、發卡以及持卡人信息收集、變更管理等工作；
財政部門負責做好專項補助資金的預算審核、撥付和城鄉居民醫保基金監管、基金預決算審定等工作，確保基金安全運行；
審計部門負責對城鄉居民醫保基金使用管理進行審計監督工作；
民政、鄉村振興、退役軍人事務、殘聯和宗教事務部門做好相關人員參保身份認定的審核管理工作；
教育部門負責督促全市各級各類學校學生、在園幼兒參保；
衛生健康部門負責加強各級醫療機構建設，規範醫療機構診療行為，合理制定分級診療規範、流程，協助醫療保障部門開展打擊欺詐欺取醫保基金工作；
公安部門負責做好相關人員參保身份認定的審核管理工作，負責參保人員身份信息識別與校驗工作，並協助醫療保障部門開展打擊欺詐欺取醫保基金工作，對醫療保障部門移送的涉嫌違法案件線索進行調查；
統計部門負責有關醫保政策指標數據的提供工作；
市場監管部門負責定點醫藥機構藥品質量監測管理工作，並協助醫療保障部門開展打擊欺詐欺取醫保基金工作；
稅務部門負責制定城鄉居民醫保基金擴面徵收，以及繳費方式的宣傳工作；
銀行負責按照財政、醫保部門指令做好城鄉居民醫保基金的存儲工作；
人保公司負責大病保險的協定管理及賠付工作。
第二章 覆蓋範圍
第六條 在我市行政區域內不屬於城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍的人員，參加城鄉居民醫保。包括以下人員：
（一）具有我市戶籍的農牧民和城鎮居民；
（二）具有我市戶籍的學齡前兒童、中小學生、西藏班學生（含高中散插班學生）及在各類全日制普通高等學校（含科研院、所）、中等專業技術學校、技工學校在校學生；
（三）不具有我市戶籍但居住地在我市的易地搬遷人員；
（四）在我市取得《外國人永久居留身份證》，且無其它基本醫療保障的外國籍人員;
（五）取得我市《居住證》人員；
（六）符合國家和自治區規定的其他人員。
第三章 參保登記
第七條 城鄉居民醫保實行個人實名參保登記。初次參保按以下程式進行。
（一）參保對象持戶口簿、身份證原件和複印件、近期免冠一寸彩色照片到戶籍地所在鄉（鎮、街道）、村（居）申報登記，填寫《日喀則市城鄉居民基本醫療保險參保登記表》（附屬檔案1）。
城鄉困難居民應當同時提供有效的證件或縣級以上人民政府出具的證明等相關材料。
易地搬遷人員應當提供縣（區）鄉村振興局和居住地所在鄉（鎮）人民政府、街道辦事處、村（居）委會的證明材料。
外國籍人員應當提供《外國人永久居留身份證》。
（二）鄉（鎮、街道）、村（居）對申報材料進行審核，同時將參保人員基本信息匯總表（含電子版）報送縣（區）醫療保障經辦機構。經審核確認後，辦理參保手續，由稅務部門負責徵收參保費用。
（三）縣（區）醫療保障經辦機構將參保人員基本信息匯總表（含電子版）上報市醫療保障經辦機構。
第八條 在編僧尼在寺廟所在地參保。
第九條 靈活就業的參保人員自願選擇參加城鄉居民醫保或城鎮職工基本醫療保險，但不得同時參加城鄉居民醫保和城鎮職工基本醫療保險。
第十條 易地搬遷人員自願選擇戶籍所在地或搬遷居住地參保，原則上在搬遷居住地參保，但不得跨統籌地區重複參加城鄉居民醫保。
第四章 資金籌集
第十一條 城鄉居民醫保基金由以下各項構成：
（一）財政補助資金；
（二）個人繳費資金；
（三）集體補助資金；
（四）其它資金。如：城鄉居民醫保基金利息收入等。
第十二條 按照國家每年規定的最低標準，除去中央財政補助資金後，剩餘財政補助資金由自治區、市、縣（區）財政按5：3：2比例分級承擔。
第十三條 2022年城鄉居民醫保個人繳費設二個檔次：第一檔、第二檔繳費標準分別為130元、320元。
（一）城鄉居民可根據自身情況自願選擇二個檔次中的任意一個檔次進行繳費。
（二）參保時女年滿60周歲、男年滿65周歲的個人不再繳費，繳費檔次確定為第二檔，全額由區、市兩級財政代為繳納。
（三）完全喪失勞動能力的重度殘疾人員（一級、二級殘疾人員）、特困供養人員（城市“三無”人員、農牧區五保對象）、孤兒、重點優撫對象等特困人員，繳費檔次確定為第二檔，全額資助參保。
（四）低保對象、低收入人口、返貧致貧人口，繳費檔次確定為第二檔，定額資助參保繳納90%（即288元），個人繳納10%（即32元）。
（五）獲得和諧模範先進稱號的寺廟在編僧尼和愛國守法先進稱號的僧尼，自願選擇繳費檔次基礎上，個人繳費部分分別由各級財政定額補助。具體標準為：獲得自治區級先進稱號的，個人繳費部分由自治區級財政按100%比例給予補助；獲得市級先進稱號的，個人繳費部分由市級財政按50%比例給予補助；獲得縣（區）級先進稱號的，個人繳費部分由縣（區）級財政按25%比例給予補助。遵循“繳費自願、先征後返，補助一年”原則，即先由稅務部門根據僧尼自願選擇的繳費檔次徵收保費，待繳費當年獲得先進稱號的寺廟和僧尼評選結果確定後，由各級宗教事務部門向本級醫保部門提供獲得先進稱號的僧尼名單，醫保部門根據名單確定財政補助資金需求並轉交財政部門，財政部門將財政補助資金劃撥給醫保部門，由醫保部門返還給獲得先進稱號的僧尼。
第十四條 鼓勵有條件的鄉村集體經濟組織對個人繳費部分給予補助。
第十五條 有多重困難參保身份的城鄉居民，繳費補貼按照就高不就低的原則確定。全額和定額資助參保所需資金統一由醫療救助渠道解決。
第十六條 每年的10月1日至12月31日為下一年的參保繳費期。城鄉居民參保繳費後，下一年1月1日至12月31日享受統籌年度城鄉居民醫保待遇。如遇特殊情況確需延長繳費時間的，由醫療保障行政部門另行通知。對於在年度內動態調整新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低收入人口等特殊困難民眾不受繳費期限制，非繳費期新增人員信息經縣（區）民政、鄉村振興和醫保等部門核准確認後，由醫保部門將繳費人員應繳部分按照特殊繳費業務向稅務部門推送繳費信息，由稅務部門完成保費徵收。城鄉居民未在規定時間或延長繳費期內正常繳費登記的，視同退保，中斷繳費期間所發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
第十七條 建立城鄉居民醫保基金籌資標準的動態調整機制，原則上與國家同步調整。城鄉居民醫保財政補助標準和個人繳費的調整，依照有關規定，結合市級統籌基金收支、醫療費增長情況及財政狀況研究確定，報市人民政府審定後向社會公布執行。
第五章 保障待遇
第十八條 城鄉居民醫保待遇包括住院醫療待遇、特殊病種門診醫療待遇、普通門診醫療待遇、孕產婦住院分娩和新生兒搶救醫療待遇、“兩病”（指高血壓、糖尿病）門診醫療待遇及自治區規定的其他醫療待遇。
第十九條 城鄉居民醫保執行西藏自治區基本醫療保險統一的“三個目錄”，即：藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄。
第二十條 住院醫療待遇。城鄉居民醫保年度最高支付限額為6萬元。城鄉居民醫保基金支付住院醫療費設立起付標準，符合政策範圍的起付線標準以上、最高支付限額以下的醫療費，由城鄉居民醫保基金按比例支付，剩餘部分由參保人員個人自付。每180天為一個住院結算周期，連續住院超過180天的，按再次住院處理。
（一）統籌區內定點醫療機構住院保障待遇。
1.起付線標準。社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院為100元，一級定點醫療機構為200元，二級定點醫療機構為300元，三級定點醫療機構為400元。在一個自然年度內多次住院，起付線標準依次按比例遞減，第一次、第二次、第三次及以上分別按起付標準的100%、70%、50%執行。
2.住院床位費最高支付標準。社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院為20元/天，一級定點醫療機構為40元/天，二級定點醫療機構為60元/天，三級定點醫療機構為80元/天。實際住院床位費未超過最高支付標準的，按實際床位費支付。
3.報銷比例。
第一檔：社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院、一級和二級定點醫療機構為60%，三級定點醫療機構為55%。
第二檔：社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院、一級和二級定點醫療機構為90%，三級定點醫療機構為85%。
（二）統籌區外（不含港澳台地區）定點醫療機構住院保障待遇。
1.起付線標準：與統籌區內一致。
2.床位標準：與統籌區內一致。
3.報銷比例：辦理轉診轉院手續或經異地就醫備案審批並在定點醫療機構就醫的，在統籌區內定點醫療機構報銷比例基礎上降低10%。未辦理轉診轉院手續或未經異地就醫備案審批並在定點醫療機構就醫的，在統籌區內定點醫療機構報銷比例基礎上降低20%。
4.特殊困難參保人員按規定辦理轉診轉院手續或經異地就醫備案審批並在定點醫療機構就醫的，住院起付線連續計算，跨統籌區就醫報銷比例不降低，執行參保地同等待遇政策。
第二十一條 特殊病種門診醫療待遇。城鄉居民特殊病種門診醫療費用與住院醫療費用合併計算，不得超過年度最高支付限額。將農牧區和城鎮居民基本醫療保險中的特殊病種門診全部保留合併，不少於現有病種數目，不設起付線，報銷比例根據參保人員個人繳費的二個檔次，分別按合規醫療費用的60%、90%比例給予報銷。
第二十二條 普通門診醫療待遇。城鄉居民醫保年度最高支付限額為300元，不計入住院醫療年度最高支付限額。城鄉居民醫保基金支付普通門診醫療費設立起付線標準為100元/年。符合政策範圍的起付線標準以上、最高支付限額以下的醫療費，由城鄉居民醫保基金按第一檔40%、第二檔60%比例支付，剩餘部分由參保人員個人自付。
第二十三條 孕產婦住院分娩和新生兒（出生至28天內的嬰兒）搶救醫療待遇。
1.孕產婦住院分娩和新生兒搶救治療費用按規定給予全額報銷。嬰兒未上戶死亡的，其產生的醫療費用隨其母親醫療費用合併計算。
2.生育住院併發症按照孕產婦住院分娩給予全額報銷。
3.城鄉居民醫保不予支付住院保胎費用。絕育、終止妊娠等計畫生育費用，根據《關於明確城鄉居民參保人員實施計畫生育費用支付標準的通知》（日醫保〔2021〕30號）執行。
4.新生兒搶救由就診醫院界定，屬新生兒搶救的必須在診斷中標明。
5.新生兒參保登記應使用本人真實姓名和身份證明。原則上新生兒出生後90天內由監護人按相關規定辦理參保登記繳費，自出生之日所發生的醫療費用均可納入醫保報銷。新生兒未在規定時間內參加居民醫保的，所發生的醫療費用不予報銷。
第二十四條 “兩病”門診醫療待遇。城鄉居民醫保年度內高血壓支付限額為800元，糖尿病支付限額為1200元，同時患高血壓和糖尿病的合併支付限額為2000元，不計入住院醫療年度最高支付限額。城鄉居民醫保基金支付“兩病”門診醫療費不設起付線，參保人員在定點醫療機構發生的“兩病”門診政策範圍內的藥品費用（乙類藥品個人先行自付10%），由城鄉居民醫保基金按一級及以下定點醫療機構70%比例支付，二級定點醫療機構65%比例支付，三級定點醫療機構60%比例支付，剩餘部分由參保人員個人自付。
第二十五條 大病保險政策。城鄉居民大病保險實行自治區級統籌。城鄉居民大病保險起付線按我區上年居民人均可支配收入的50%確定，政策範圍內支付比例穩定在60%左右。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜保障，起付線降低50%、報銷比例提高5%、逐步取消封頂線。
第二十六條 醫療救助政策。按規定實行分類救助。特困人員、返貧致貧人口政策範圍內個人自付醫療費用在封頂線內進行全額救助；低保對象政策範圍內個人自付醫療費用在封頂線內按95%比例救助；城鄉低收入人口政策範圍內個人自付醫療費用在封頂線內按90%比例救助。對未納入低收入和返貧致貧監測範圍的穩定脫貧人口建立依申請救助機制，按程式審核確認給予相應救助。醫療救助年度限額自2022年起統一執行為普通醫療救助15萬元、重特大醫療救助30萬元。將救助對象未達到大病保險起付線的醫療費用納入救助範圍，統籌加大門診特殊病、罕見病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額。
發生高額醫療費用的易返貧致貧人口和因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的患者，經三重製度支付後負擔仍然較重的，由參保地縣（區）政府組織醫保、民政、財政、衛生健康、鄉村振興等部門按一事一議原則予以救助，化解高額費用負擔患者個案風險，防止因病返貧致貧和出現衝擊社會道德、心理底線事件發生。
第二十七條 參保人員急診留觀發生的政策範圍內的醫療費用，按照住院醫療費用報銷規定執行。急診留觀並收入住院治療後，其住院前急診留觀7天內產生的醫療費用與住院醫療費用合併從住院統籌基金中報銷。
第二十八條 2022年起取消對原貧困人口基本醫保住院和門診特殊病提高5%報銷比例的政策措施，轉為按規定享受基本醫療保險待遇。
第二十九條 因城鄉居民醫保制度參保繳費和待遇政策變動，涉及跨年度醫保待遇報銷的，其跨年度醫保待遇分別按當年政策規定給予不同報銷。
第三十條 參保人員在城鄉居民醫保和城鎮職工基本醫療保險發生跨制度關係轉移接續，屬於原醫療保障待遇享受期內的，繼續執行原醫療保障待遇。在辦理城鄉居民醫保參保繳費後，即可享受城鄉居民醫保同等待遇。
參保人員不在規定時間繳納、在延長期內繳費的，在本年度繳費前發生的住院和特殊病種門診保障待遇降低5%，普通門診費用不予累計和報銷。新增特殊困難民眾在本年度繳費前發生的醫療保障待遇不變。
第三十一條 城鄉居民有下列情形之一的，發生的醫療費用，醫保基金不予支付：
（一）未按規定繳費的；
（二）在境外就醫的；
（三）因打架、鬥毆、酗酒、吸毒、酒駕等違法犯罪行為導致傷病就醫的；
（四）自殺、自殘的（精神病除外）；
（五）應當從工傷保險基金中支付的；
（六）應當由第三人負擔的；
（七）應當由公共衛生負擔的；
（八）按國家、自治區相關規定不予支付的其他情形。
第三十二條 參保人員因外傷住院治療的，醫院能夠從傷口、傷勢、主訴判斷非違法犯罪行為、自殺自殘或第三人責任的，可實行系統直接結算。醫院不能界定是否屬於違法犯罪行為、自殺自殘或第三人責任的，原則上參保人員先行墊付醫療費用。參保人員墊付資金確有困難的，可履行個人承諾後，實行系統直接結算。經醫療保障經辦機構核實後，屬於醫保基金不予支付範圍的，醫療保障經辦機構應追回已支付醫保基金。依法應當由第三人負擔醫療費用的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由醫保基金先行支付，醫療保障經辦機構有權向第三人追償。
第三十三條 城鄉居民醫保基金最高支付限額、起付線標準、報銷比例等待遇政策，由市醫療保障部門根據國家和自治區有關規定、我市經濟社會發展水平和城鄉居民醫保基金運行狀況適時調整、公布、執行。
第六章 醫療服務管理
第三十四條 城鄉居民醫保實行定點機構管理。市醫療保障局按照國家和自治區相關規定具體負責本行政區域定點機構的準入、退出和監管，並建立健全定點機構管理考核評價機制。
統籌區外當地醫保機構認定的定點機構視同我市城鄉居民醫保定點機構。
第三十五條 堅持以病人為中心、民眾自願就醫、醫保政策引導、統籌城鄉一體、創新體制機制的原則，最佳化醫療資源合理配置，提供更加便捷的就醫條件和服務。強化醫保、醫藥和醫療“三醫聯動”，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫制度。
第三十六條 基層首診制度。參保人員原則上選擇到發病地縣（區）衛生服務中心、社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院、社區衛生服務站、村衛生室首診。
第三十七條 雙向轉診制度。參保人員在基層首診，因病情確需轉診轉院的，可以自行選擇前往統籌區內、統籌區外（含拉薩市及其他西藏市地、其他省區市）定點醫療機構就診治療。參保人員經上級定點醫療機構治療後病情穩定，統籌區內定點醫療機構可以承擔康復期治療的，也可以轉至統籌區內定點醫療機構繼續治療。
第三十八條 轉診轉院和異地就醫備案制度。
（一）參保人員在統籌區內定點醫療機構就診，無法確診或不具備診治條件，治療無效或者病情危重，確需到統籌區外定點醫療機構做進一步檢查和治療的，由就診醫院辦理轉診轉院手續。
（二）參保人員長期異地居住、常駐異地工作、在統籌區外發病在定點醫療機構治療的，需在5個工作日內向參保地醫療保障經辦機構履行異地就醫備案程式。
（三）參保人員在非定點醫療機構急診、搶救等符合特殊情況規定的，需在5個工作日內向參保地醫療保障經辦機構備案。非急診、搶救等符合特殊情況規定的或未備案的，不予報銷。待病情平穩後，應轉入定點醫療機構住院治療。
第三十九條 城鄉居民醫保實行公開、公平、公正、及時、方便的即時結算方式。參保人員在定點機構就醫購藥發生的醫療費用，屬於城鄉居民醫保基金支付的，由醫療保障經辦機構按規定與定點機構結算；應由參保人員個人支付的醫療費用，由參保人員與定點機構結算。醫療機構暫不具備即時結算條件的，由參保人員先行墊付醫療費用，之後到參保地醫療保障經辦機構按規定報銷。
第四十條 定點機構應真實、準確、完整地記錄參保人員診療、醫療費用等信息，並優先使用“三個目錄”內項目，為參保人員提供合理、必要的醫療服務，按政策規定收費，採取措施控制醫療費用不合理增長，減輕參保人員個人負擔。
第四十一條 醫療保障經辦機構應加強對定點機構診療服務、醫療費用的檢查和審核，按時足額向定點機構結算醫保基金，對不符合規定的醫療費用應予拒付。
第四十二條 開展異地就醫即時結算。由自治區級、市級醫療保障經辦機構統一確定異地就醫即時結算定點機構，實行分級管理。建立異地就醫即時結算周轉金（即時結算預付資金）制度。
第四十三條 因定點醫療機構短缺藥品，需在其他定點醫藥機構就診購藥的，參保人員申請報銷時，需提供定點醫療機構醫保辦審核簽章後的外配處方及外購藥品定點醫藥機構有效證明等材料。
第七章 基金管理
第四十四條 城鄉居民醫保基金分為住院統籌基金、門診統籌基金二類。其比例及用途是：
（一）住院統籌基金。占城鄉居民醫保基金總量的85%，用於城鄉居民住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用的報銷補償。
（二）門診統籌基金。占城鄉居民醫保基金總量的15%，用於城鄉居民門診醫療費用的報銷補償。
住院統籌基金、門診統籌基金可以相互調劑使用。醫保基金有結餘的，結轉下年使用。
第四十五條 城鄉居民醫保執行統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，並按照規定接受財政、審計部門的監督。
第四十六條 各級醫療保障經辦機構和鄉（鎮、街道）、村（居）所需城鄉居民醫保工作經費不得從醫療保險基金中提取。
第四十七條 市醫療保障經辦機構應當建立基金運行分析和風險預警制度，按照基金使用原則，提高使用效率。城鄉居民醫保基金出現收不抵支，不能正常支付待遇時，由市、縣（區）人民政府按財政管理體制給予補貼。具體方案由市醫療保障部門商財政部門制定，報經市人民政府批准後執行。
第四十八條 因重大疫情、災情導致城鄉居民醫保基金無法正常運行的，由市人民政府統一安排解決。
第四十九條 各級醫療保障經辦機構應嚴格執行城鄉居民醫保待遇政策，加強對定點機構和參保人員醫藥費用審核，不得任意擴大或縮小報銷範圍。
第八章 基金監督
第五十條 城鄉居民醫保基金實行分級管理，強化績效考核和獎懲機制。建立市、縣（區）人民政府綜合管理城鄉居民醫保工作責任制，並簽訂目標責任書。市人民政府將城鄉居民醫保政策宣傳、參保擴面、費用征繳、日常監管、風險防控等納入對縣（區）人民政府績效考核範圍。
第五十一條 市醫療保障部門對城鄉居民醫保基金的收支、管理和運行情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。城鄉居民醫保基金檢查結果應當定期向社會公布。縣級醫療保障部門對轄區內定點機構負有監管職責。
市醫療保障部門對城鄉居民醫保基金實施監督檢查，有權採取下列措施：
（一）查閱、記錄、複製與城鄉居民醫保基金收支、管理和運行相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；
（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；
（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用城鄉居民醫保基金的行為予以制止並責令改正。
第五十二條 任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規和城鄉居民醫保制度的行為進行舉報、投訴。
醫療保障行政部門、衛生健康行政部門、醫療保障經辦機構、醫療保險費徵收機構和財政部門、審計機關對屬於本部門、本機構職責範圍的舉報、投訴，應當依法處理；對不屬於本部門、本機構職責範圍的，應當書面通知並移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理，不得推諉。
第五十三條 城鄉居民認為醫療保障經辦機構和城鄉居民醫療保險費徵收機構的行為侵害自己合法權益的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
城鄉居民對醫療保障經辦機構不依法辦理城鄉居民醫保登記、核定醫療保險費、支付醫療保險待遇、辦理醫療保險轉移接續手續或者侵害其他醫療保障權益的行為，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
第九章 法律責任
第五十四條 醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、個人或參保人員違反醫療保障基金使用監督管理規定的，由醫療保障行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》及國家、自治區有關規定進行處理。
第五十五條 醫療保險費徵收機構擅自更改醫療保險費繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的，由有關行政部門責令其追繳應當繳納的醫療保險費或者退還不應當繳納的醫療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第五十六條 醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第五十七條 醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第五十八條 醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第五十九條 違反本辦法規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十章 附則
第六十條 本辦法與國家、自治區有關規定不一致的，按國家和自治區有關規定執行；日喀則市現行規定與本辦法規定不一致的，按本辦法規定執行。
第六十一條 各級人民政府要切實加強醫療保障經辦機構建設，整合城鄉居民醫療保障經辦管理資源，提高經辦效率。所需的人員編制、辦公場所、設施設備和信息化建設等，應結合經辦管理服務工作量和服務對象給予合理配置。有條件的地方可以採取政府購買服務的方式，建立鄉（鎮、街道）、村（居）城鄉居民醫保協管員制度。
第六十二條 本辦法由日喀則市醫療保障局負責解釋。
第六十三條 本辦法自2022年1月1日起執行。原《日喀則市人民政府辦公室關於印發〈日喀則市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）〉的通知》（日政辦發〔2020〕15號）同時廢止。
