《普洱市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》是普洱市人民政府於2020年7月1日印發普洱市城鄉居民基本醫療保險實施辦法，本辦法自發文之日起施行。
基本介紹
- 中文名：普洱市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2020年7月1日
- 實施時間：2020年7月1日
- 發布單位：普洱市人民政府
全文,解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進社會公平正義，根據《關於當前加強醫保協定管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）、《關於統一城鄉居民基本醫療保險覆蓋範圍和籌資標準有關問題的通知》（雲人社發〔2016〕248號）、《雲南省人力資源和社會保障廳 雲南省衛生和計畫生育委員會關於統一城鄉居民基本醫療保險待遇有關問題的通知》（雲人社發〔2016〕310號）、《雲南省醫療保障局 雲南省財政廳關於做好2019年城鄉居民醫療保險工作的通知》（雲醫保發〔2019〕76號）等相關規定，結合普洱市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、大中專院校和中國小學生、幼稚園兒童、嬰幼兒、宗教教職人員、外來投資經商和務工人員及其未成年子女、國家和省、市規定的其他人員。
第三條 城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌、分級管理。按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，堅持基本醫療保險統籌水平與經濟社會發展水平相適應、權利與義務對等、個人繳費和政府補助相結合及以收定支、收支平衡、略有結餘的原則。
第四條 職能部門工作職責
（一）醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險政策的制定、組織實施和業務管理；
（二）財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶管理、財政補助資金納入年初預算工作，並對基金進行監督；
（三）稅務部門負責城鄉居民基本醫療保險費的征繳；
（四）扶貧部門負責對建檔立卡貧困人口的認定；
（五）衛生健康部門負責認定對符合政府資助參保的計生對象的認定和個人繳費資助，按職能職責做好醫療機構的監督管理工作；
（六）殘聯負責對一、二級重度殘疾人的認定；
（七）民政部門負責對低保、特困供養人員、低收入家庭中的貧困老年人和未成年人的認定；
（八）退役軍人事務管理部門負責農村重點優撫對象的資格進行認定和個人繳費資助；
（九）審計、教育、公安、宣傳等部門按照各自職責，配合做好城鄉居民基本醫療保險相關工作。
第二章 參保管理
第五條 城鄉居民基本醫療保險實行全民參保登記。參保登記由醫療保險經辦機構、鄉(鎮、街道)、村（社區）服務中心和學校負責。
城鄉居民基本醫療保險採取單位（村、組、學校、幼稚園等）、家庭或個人等方式參保繳費。參保家庭成員均為城鄉居民的，以家庭方式全員參保。
第六條 城鄉居民基本醫療保險實行按年度參保繳費和享受醫療待遇。每年的7月至12月集中辦理下一年度參保繳費業務，沒有在集中繳費期繳納保險費的，可在當年度1月至2月期間按全年一次性補繳，補繳次月起享受醫療保險待遇。
第七條 出生三個月內（含三個月）的新生兒參保繳費期限不受限制，全年均可參保繳費。
父母均參加城鄉居民基本醫療保險且符合計生政策的新生兒不繳費，隨父母享受出生年度城鄉居民基本醫療保險待遇。父母均未參加或一方參加城鄉居民基本醫療保險的，出生後三個月內（含三個月）參保繳費的，自出生之日起享受當年度醫療保險待遇；出生後超過三個月參保的新生兒，在規定繳費期內參保繳費，自繳費次月起按規定享受醫療保險待遇。
第三章 基金籌集和管理
第八條 城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，全市執行統一的籌資標準。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
城鄉居民基本醫療保險年度籌資標準根據國家、省相關規定和城鄉居民基本醫療保險基金運行情況進行適時調整。
第九條 市、縣（區）財政應當將城鄉居民基本醫療保險的同級財政補助納入年度預算安排。
每年徵收的個人繳費收入按月上解到市級財政城鄉居民基本醫療保險基金專戶，年末縣級零結餘；財政應當配套的補助資金於每年9月30日前全額上解到市級財政城鄉居民基本醫療保險基金專戶。
第十條 參加城鄉居民基本醫療保險的人員應當按規定標準繳納基本醫療保險費，符合資助條件的特殊困難群體由有關部門按標準給予定額資助。
第十一條 個人繳費通過微信、手機APP、銀行代扣代繳、刷卡等方式繳納。參保人員所繳保險費一經入賬，不予退費。
第十二條 城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬、獨立核算、專款專用，不得擠占挪用。
嚴格執行社會保險基金預決算制度，城鄉居民基本醫療保險基金預決算向人大、政府報告。基金收支管理情況應當定期向社會公布，接受社會監督。
第十三條 各級醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理。各級醫保、財政、審計、監察等部門依法對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理使用情況進行監督。
第十四條 市級醫療保障部門應當建立和完善城鄉居民基本醫療保險基金運行風險預警機制，防範基金運行風險。
第四章 醫療待遇
第十五條 參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員，在協定醫療機構就醫，確因病情需要的門診（含普通門急診、慢性病門診、特殊病門診）醫療待遇、住院醫療待遇、生育分娩醫療待遇項目納入城鄉居民基本醫療保險支付範圍。
參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員，同時享受城鄉居民大病保險規定的相關待遇。
第十六條 門診醫療待遇
（一）普通門診。參保人員在實施基本藥物制度，實行藥品零差率銷售的基層協定醫療機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站）普通門診（含門急診）就醫的，醫藥費由醫療保險基金支付50%；在二級協定醫療機構普通門診就醫的，醫藥費由醫療保險基金支付25%。門診醫藥費最高支付50元/日（不含一般診療費和門急診費），一個自然年度內，個人普通門診醫療費用最高支付限額為400元；
（二）門急診搶救。門急診搶救的醫療費用，按照《雲南省基本醫療保險門急診搶救管理辦法》執行，納入基本醫療保險規定的住院統籌基金支付標準結算；
（三）慢性病、特殊病門診。經評審享受慢特病門診補助的參保人員，按慢性病、特殊病門診補助管理規定享受相應醫療保險待遇。慢性病門診醫療費不納入年度最高支付限額累計；在一個自然年度內門診特殊病醫療保險基金支付的起付標準單獨計算，門診特殊病的醫療費用與住院醫療費用合併計算封頂線。
第十七條 住院醫療待遇
參保人員在協定醫療機構發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍的住院醫療費用，起付標準和支付比例為：
（一）一級醫療機構起付標準100元，支付比例90%；
（二）二級醫療機構起付標準600元，支付比例80%；
（三）市內和省內除昆明市的其他州市三級醫療機構起付標準1000元，支付比例60%；
（四）在省政府駐地昆明市轄區內三級及省外醫療機構起付標準1200元，支付比例60%。
一個自然年度內每次住院按規定收取起付線，其中從上級醫院轉往下級醫院住院的，免收起付線。
城鄉居民基本醫療保險住院醫療待遇與分級診療規定掛鈎。參保人員未按規定轉診轉院或者辦理異地就醫備案發生的醫療費用，在市內三級協定醫療機構住院的，報銷比例降低10個百分點；在市外省內三級協定醫療機構和省外協定醫療機構住院的，報銷比例降低20個百分點。
第十八條 城鄉居民基本醫療保險醫療待遇按照城鄉居民基本醫療保險用藥範圍、診療項目範圍、服務設施標準和醫用耗材的規定執行。參保人在住院（含門急診搶救）、特慢病門診發生下列情況時，醫療費用按以下比例自付：
（一）乙類藥品、乙類治療、乙類手術費用，個人先自付5%；
（二）乙類檢查、乙類化驗費用，個人先自付20%；
（三）單項5000元以下的國產材料費用，個人先自付20%；
（四）單項5000元以上的國產材料費用，個人先自付50%；
（五）進口耗材單價在200元以下的，納入基本醫療保險按比例支付。
第十九條 一個自然年度內，城鄉居民基本醫療保險住院醫療費、特殊病門診醫療費基本醫療保險統籌基金最高支付限額為6萬元。
第二十條 生育醫療待遇
城鄉居民基本醫療保險參保人員符合國家計畫生育政策，在一、二級協定醫療機構住院分娩發生的醫療費用實行定額包乾，三級及以上協定醫療機構實行定額支付，包乾協定醫療機構不得變相分解將費用轉嫁給產婦承擔。
在統籌區內，生育醫療費用支付標準為：一級醫院順產1500元，剖宮產2500元；二級醫院順產2000元，剖宮產3000元；三級醫院順產2300元，剖宮產3300元。一胎多孩生育的，每多1孩增加500元。
在統籌區外分娩的,參照上述標準定額支付給產婦。
危急孕產婦不受定額包干政策限制，根據協定醫療機構等級按普通住院標準支付。
第二十一條 除國家、省規定以外，下列情形基本醫療保險基金不予支付：
（一）各類器官、組織移植的器官源及組織源；
（二）健康體檢、計畫免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用；
（三）計畫外懷孕（宮外孕除外）、計畫生育手術、不孕不育症的檢查、治療費用；
（四）交通事故、醫療衛生事故、意外傷害等明確由第三方負責或有其他賠付責任的費用，吸毒、酗酒、鬥毆、自殺自殘（精神病除外）、違法駕駛等法律、法規規定的由個人承擔責任的原因所發生的醫療費用；
（五）在非定點醫療機構診治的醫療費用；
（六）應當由工傷保險基金支付的；
（七）參保人在境外和港澳台地區發生的醫療費用；
（八）其他應由個人自付、自費項目的醫療費用；
（九）城鄉居民基本醫療保險規定的其他不予支付的醫療費用。
第二十二條 城鄉居民基本醫療保險統籌基金起付標準、最高支付限額、醫療待遇水平可由市醫療保障部門根據經濟社會發展和醫療保險基金收支運行情況適時調整。
第五章 費用結算
第二十三條 城鄉居民基本醫療保險實行持卡(證)就醫結算。參保人員在實現聯網結算的協定醫療機構發生的醫療費用，個人應當承擔的部分，由個人與醫療機構結算；統籌基金應當支付的部分，由醫療保險經辦機構與協定醫療機構結算。
第二十四條 參保人員在尚未實現聯網結算的協定醫療機構發生的醫療費用，先由個人墊付，再憑協定醫療機構出具的出院證明、醫療費用發票和全部費用清單等資料原件，到參保地醫療保險經辦機構報銷，受理時限截止到次年6月30日。
第二十五條 醫療保障部門應當加強對協定醫療機構醫療費用的監管，及時結算費用。在實行總量控制的原則下，逐步推行總額控制、按病種付費、按人頭打包付費、疾病分組付費等多種付費方式，建立健全獎懲並重的激勵和約束機制，規範醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長。統籌區內協定醫療機構實行聯網結算；統籌區外開通異地網聯結算的協定醫療機構，按異地就醫相關規定結算。
第六章 協定醫療機構管理
第二十六條 城鄉居民基本醫療保險協定醫療機構實行協定管理。
第二十七條 市醫療保障部門負責制定城鄉居民基本醫療保險協定醫療機構管理辦法，建立健全考核評價機制和準入、退出機制，強化協定醫療機構的管理。
醫療保險經辦機構負責協定醫療機構的監督管理工作。
第二十八條 納入協定管理的醫療機構，由醫療保險經辦機構與其按年度簽訂服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。醫療保險經辦機構應當完善服務協定內容，規範醫療機構服務行為，制定管理考核辦法，嚴格進行考核管理。
第二十九條 協定醫療機構應當認真執行城鄉居民基本醫療保險政策規定，誠信經營，全面履行服務協定，嚴格控制出入院標準，自覺規範醫療服務行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
第七章 信息系統建設
第三十條 城鄉居民基本醫療保險實行一體化的醫療保險信息系統，信息系統應當具有可擴展性，逐步實現與市級區域衛生信息平台的連線。
第三十一條 建立以市級醫療保險經辦機構為中心，縣（區）醫療保險經辦機構網路互通、信息共享，連線鄉（鎮、街道）及其所屬的村（社區）服務平台、醫療服務機構和金融機構的網路服務體系。逐步實現網上參保登記、待遇聯網支付、網路實時監控等功能。
第八章 法律監督
第三十二條 醫療保障、財政、衛健等部門應當加強對執行醫療保險法律、法規和規章等情況的監督。
經市醫療保障部門授權，市級醫療保險經辦機構可以政府購買服務的方式委託有資質的第三方機構對醫療機構醫療服務行為進行專業審核。
第三十三條 協定醫療機構有違反基本醫療保險規定和服務協定的，視情節輕重，醫療保障部門可對醫藥機構作出約談、責令改正、警告或通報批評等處理，並扣回不應由醫療保險基金支付的費用；有下列情節之一的，一律解除服務協定，情節嚴重的，按相應的法律法規處理：
（一）通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫療服務“假住院、假就診”等涉及套取騙取醫保基金的；
（二）為非協定管理醫療機構、暫停協定醫療機構提供醫療費用結算的；
（三）協定有效期內累計3次被暫停協定，或暫停協定期間未按時限要求整改或整改不到位的；
（四）被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的；
（五）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；
（六）其他造成嚴重後果或重大影響的違約行為。
第三十四條 參保人員有下列行為之一的，醫療保障行政部門有權追回所發生的費用，並視情節輕重，予以批評，情節嚴重的，按相應的法律法規處理：
（一）將醫療保險卡轉借他人使用的；
（二）持他人醫療保險卡冒名就醫的；
（三）私自偽造塗改處方、費用單據等騙取醫療基金待遇享受的；
（四）其他違反基本醫療保險規定的行為。
第三十五條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保障行政部門視情節輕重責令整改，並依法給予行政處分；情節嚴重的，按相應的法律法規處理：
（一）在收繳基本醫療保險費、記載管理個人賬戶和審核、報銷、支付醫療費用時，徇私舞弊、損公肥私的；
（二）利用職權和工作之便，貪污、挪用基本醫療保險基金或索賄受賄、謀取私利的；
（三）玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金重大損失的；
（四）擅自減免或增加參保單位和個人應繳納醫療保險費的；
（五）有其他不法行為被投訴，並經查證屬實的；
（六）違反醫療保險的其他有關規定的。
第九章 附則
第三十六條 對突發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成的大範圍急、危、重病人救治醫療費，由各級人民政府綜合協調解決。
第三十七條 本辦法自發文之日起施行，以前檔案規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。
解讀
普洱市人民政府印發了《普洱市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱《辦法》），於2020年7月1日施行。為便於城鄉居民醫療保險管理相關職能部門、經辦機構、參保單位和參保人準確理解《辦法》相關內容，切實做好貫徹落實工作，促進城鄉居民基本醫療保障制度健康發展，現就《辦法》出台的背景和主要內容等作如下解讀：
一、修訂《辦法》的背景與意義
2017年1月1日整合城鄉居民醫療保險以來，實現了城鄉居民公平享有醫療保險權益，醫保目錄範圍大幅增加，重特大疾病病種拓展，農村民眾門診補助範圍擴大，制度設計更加科學，充分體現了公平、便民、惠民。切實提高了城鄉居民醫療保障水平，減輕了參保人尤其是農村貧困參保人的醫療費用負擔。但隨著經濟社會的發展變化，一是國家各項法律法規和管理制度的不斷規範完善，醫療保險上位政策也在不斷的調整、修訂和建立健全；二是城鄉居民醫療保險在運行中出現了新情況和新問題；三是《辦法》時效性達到規定期限；四是隨著機構改革、職能劃轉，各有關部門承擔職責職能發生了變化，醫療救助、藥品採購等職能劃入了醫療保障部門。必須對我市城鄉居民醫療保險制度作進一步修訂完善，以妥善解決醫療保險運行中出現新情況和新問題，切實保障人民民眾的醫療待遇，推動醫療保險管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效，降低醫療保險基金支付壓力，促進全民醫保體系持續健康發展。
二、政策依據
（一）《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）。
（二）《關於當前加強醫保協定管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）。
（三）《關於統一城鄉居民基本醫療保險覆蓋範圍和籌資標準有關問題的通知》（雲人社發〔2016〕248號）。
（四）《雲南省人力資源和社會保障廳 雲南省衛生和計畫生育委員會關於統一城鄉居民基本醫療保險待遇有關問題的通知》（雲人社發〔2016〕310號）。
（五）《雲南省醫療保障局 雲南省財政廳關於做好2019年城鄉居民醫療保險工作的通知》（雲醫保發〔2019〕76號）。
（六）《普洱市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（普洱市人民政府公告第49號）。
三、《辦法》修訂的主要內容
（一）按機構改革後的機構編制和職能劃分調整明確了各相關職能部門的工作職責。（見《辦法》第四條）
（二）結合醫療保險的基本原則、統籌層次以及運行和發展情況，刪減了原市級統一建立城鄉居民基本醫療保險風險儲備金制度的條款。（修訂理由：按醫療保險以收定支、收支平衡、略有結餘的原則和醫療保險已建立健全市級統籌制度的現狀，風險儲備金制度失去了建立的價值和意義）
（三）分別提高了參保人在二級醫療機構（500元提高到600元）、三級醫療機構（900元提高到1000元）住院起付線。（見《辦法》第十七條，修訂依據：雲人社發〔2016〕310號，修訂理由：結合基金收不抵支的情況，發揮政策措施的引導作用，以制度促進參保人分級診療、規範就醫）
（四）增加了乙類藥品、乙類檢查等項目的個人先自付比例。（見《辦法》第十八條，修訂依據：雲人社發〔2016〕310號，修訂理由：鑒於城鄉居民醫療保險籌資水平低於城鎮職工醫療保險，醫療待遇卻基本持平的現狀，結合城鄉居民醫療保險基金收不抵支、預警嚴重的情況，按城鄉居民醫療保險以收定支的原則，適當提高個人自付比例）
（五）基本醫療保險最高支付限額從4萬元提高到6萬元。（見《辦法》第十九條，修訂理由：結合城鄉居民基本醫療保險運行情況、基金承受能力和普洱市城鄉居民基本醫療保險最高支付限額在全省處於較低水平的實際，適當調整最高支付限額）
（六）提高了生育醫療待遇。一級醫院剖宮產2500元（提高了700元）；二級醫院順產2000元（提高了500元），剖宮產3000元（提高了600元）；三級醫院順產2300（提高了300元）元，剖宮產3300元（提高了300元）。（見《辦法》第二十條，修訂理由：衛健部門取消對農村孕產婦人均400元的項目補助資金後，各級醫療機構紛紛反映醫療生育費用過低，執行困難）
（七）進一步規範主管部門對協定醫療機構的管理職責。（見《辦法》第二十七條，修訂理由：按機構改革三定方案進一步規範醫療保障行政主管部門及經辦機構對協定醫療機構的管理職責職能）
（八）按國家、省級有關規定，進一步規範了協定醫療機構、參保人和醫保經辦機構及其工作人員違規管理條款。（見《辦法》第三十二條、三十三條、三十四條、三十五條，修訂依據：雲醫保〔2018〕16號）
