《永州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》是永州市為建立全市統一的城鄉居民醫療保險制度制定的辦法。
基本介紹
- 中文名：永州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
- 批文號：永政發〔2016〕30號
永州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（湘政發〔2016〕29號）精神，為建立全市統一的城鄉居民醫療保險制度，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鄉居民醫保制度遵循下列基本原則：
（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針；
（二）堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發展水平和各方承受能力相適應；
（三）堅持權利和義務相結合，居民個人繳費和政府財政補助相結合；
（四）堅持互助共濟，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇；
（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結餘。
第二章 組織機構與職責
第三條 城鄉居民醫保實行"市級統籌，分級管理"。
第四條 市人民政府負責統一制定全市城鄉居民醫保政策和相關配套檔案，下達縣區城鄉居民醫保工作目標任務並納入政府績效評估，督查指導各縣區城鄉居民醫保工作。
縣區人民政府負責本轄區內城鄉居民醫保工作的統籌部署，下達轄區內鄉鎮、街道城鄉居民醫保工作任務並納入政府績效評估，督查落實本轄區城鄉居民醫保政策的貫徹執行和基金收支管理任務的完成。
鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責本轄區內城鄉居民醫保參保繳費及待遇審核工作，下達村、社區年度參保繳費目標任務，督查指導村、社區的城鄉居民醫保經辦工作。
村、社區負責本轄區內城鄉居民醫保參保登記、保費收繳和政策宣傳諮詢等經辦工作。
市人力資源和社會保障部門負責全市城鄉居民醫保發展規劃、實施辦法和相關政策的擬定、基金運行管理的督查指導和大病保險、異地就醫聯網結算等工作。縣區人力資源和社會保障部門具體負責本轄區內城鄉居民醫保的業務管理和經辦服務，負責城鄉居民醫保基金的收支管理，負責本轄區協定管理醫療機構服務行為規範和監管等工作。
財政部門負責城鄉居民醫保基金的監管，安排和落實財政補助資金，保障管理和經辦工作經費。
衛生計生部門負責醫療機構和醫療服務的行業準入管理並監督實施。組織實施醫療機構及其醫療服務、醫療技術、醫療質量、醫療安全管理的規範、標準。建立醫療機構醫療服務評價和監督管理體系。
民政部門負責城鄉低保對象、特困供養人員的身份確認及其參保繳費資助，城鄉醫療救助制度與城鄉居民醫保制度的對接。
教育部門和高等院校負責做好大學生城鄉居民醫保參保繳費工作。
發展改革、公安、審計、編制管理、藥品監督等部門按照各自的工作職責，協助做好城鄉居民醫療保險工作。
第三章 參保繳費
第五條 本市行政區域內除本市職工基本醫療保險應參保人員以外的下列人員應當參加城鄉居民醫保：
（一）具有本市戶籍的所有城鄉居民；
（二）在本市居住半年以上的非本市戶籍的城鄉居民；
（三）非本市戶籍的在校大中專學生；
（四）國家、省及我市規定的其他人員。
第六條 城鄉居民應以家庭為單位按屬地原則整體到戶籍（外市長期在永居住人員到居住地）所屬村、社區參保繳費，在校大中專學生以學校為單位到學校所屬縣區城鄉居民醫保經辦機構辦理參保繳費手續。
第七條 城鄉居民按年度一次性足額繳納城鄉居民醫療保險費，方可享受相應的醫療保險待遇。城鄉居民醫保個人繳費標準按省里規定執行，實行動態調整，2017年執行150元/人的標準。
第八條 "城鎮三無人員"和"農村五保戶"等特困供養人員的個人繳費部分，由民政部門從醫療救助全額資助，統一划撥至城鄉居民醫保基金賬戶。
城鄉低保對象的個人繳費部分由民政部門按醫療救助政策規定比例給予補貼，具體補貼標準由縣區人民政府確定；對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項補助資金給予補貼，具體補貼標準由縣區人民政府確定。但參保繳費時參保人員先自行全額繳納。
第九條 城鄉居民醫保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第十條 每年的8月1日至11月30日為城鄉居民醫保下一年度的參保繳費期。為平穩過渡，2017年度參保繳費期為2016年10月1日至2017年2月28日。
第十一條 符合參保條件的新生兒自出生之日起60天內（含60天）取得本市戶籍並按當年城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納醫療保險費的，自出生之日起開始享受醫療保險待遇至當年12月31日，在60天后參保繳費的，自繳費的第四個月起開始享受醫療保險待遇至當年12月31日。
第十二條 符合參保條件的其他因戶籍變動等客觀因素導致未能在規定時間內參保繳費的，在辦理相關手續後60天內繳納當年醫療保險費的，從繳費的當月起享受醫療保險待遇至當年12月31日，在60天后參保繳費的，自繳費的第四個月起開始享受醫療保險待遇至當年12月31日。
第十三條 城鄉居民在規定的繳費期間未按時繳費的，原則上不予補辦，當年不得享受醫療保險待遇。
第四章 基金管理
第十四條 城鄉居民醫保基金由以下四部分組成：
（一）城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費；
（二）政府財政補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道籌集資金。
第十五條 城鄉居民醫保財政補助標準按照國家、省有關規定執行。
第十六條 市、縣區政府應將城鄉居民醫保財政補助納入同級財政年度預算安排，並於當年8月底以前按規定及時、足額撥付到位。
第十七條 城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行"收支兩條線"管理，獨立核算，專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉居民醫保基金的銀行計息按相關政策享受優惠利率。
第十八條 建立城鄉居民醫保市級風險調劑金制度：
（一）市級風險調劑金按各縣區城鄉居民醫保年度籌資總額的5%每年提取，累計結餘達到全市上年度城鄉居民醫保年度籌資總額的12%後不再提取。
（二）市級風險調劑金由各縣區在每年9月底前一次性上解至市級城鄉居民醫保財政專戶。
（三）同時具備下列條件的縣區，可申請使用市級風險調劑金：
（1）城鄉居民醫保基金歷年累計結餘出現政策性虧損；
（2）完成歷年收支目標任務；
（3）各類上解資金歷年無拖欠；
（4）無非政策性待遇支出；
（5）國家、省、市規定的其他情形。
（四）城鄉居民醫保基金出現市級風險調劑金仍不足以解決的支付不足時，由縣區人民政府給予補貼。
第十九條 建立城鄉居民醫保異地就醫聯網結算周轉金制度：
（一）異地就醫結算周轉金用於各縣區參保人員在省、市異地就醫聯網結算發生的醫療費用的結算。
（二）各縣區按本縣區上年度異地就醫聯網結算金額的120%於每年3月底前、9月底前將異地就醫聯網結算周轉金分兩次上解至市級城鄉居民醫保財政專戶。縣區異地就醫聯網結算周轉金出現不足使用的，由該縣區補足上解。
（三）年度終末，市、縣兩級對省、市異地就醫聯網結算周轉金進行年度平衡清算。
第五章 醫療保險待遇
第二十條 每年1月1日至12月31日為城鄉居民醫保一個結算年度。
第二十一條 城鄉居民醫療保險待遇主要包括政策範圍內的住院醫療保險待遇、門診醫療保險待遇和大病保險醫療待遇。
第二十二條 一個結算年度內城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額為15萬元（不含城鄉居民大病保險補償）。
第二十三條 一個結算年度內，城鄉居民醫保每次住院的起付標準為：
（一）市內鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構為200元；
（二）市內二、三類收費標準醫院為500元；
（三）市內一類收費標準醫院為1000元；
（四）市外省內省級醫院按全省統一的標準執行；
（五）省外省級以上（含省級）醫院比照省內省級醫院的標準另行確定；
（六）其他市外醫院為1200元；
（七）一個結算年度內參保人員多次住院的，累計起付標準以省內省級醫院最高起付標準為限額。
第二十四條 參保人員在城鄉居民醫保定點醫療機構發生的符合政策規定的住院醫療費用由個人和城鄉居民醫保統籌基金按以下比例支付：
（一）起付標準以下部分由個人支付100%。
（二）起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下部分：
（1）市內鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構由基金支付90%，由個人支付10%；
（2）市內二、三類收費標準醫院由基金支付80%，由個人支付20%；
（3）市內一類收費標準醫院由基金支付65%，由個人支付35%；
（4）市外醫院由基金支付55%，由個人支付45%。
（三）統籌基金最高支付限額以上部分，由個人自負100%。
第二十五條 城鄉居民醫保基金對參保人員符合計畫生育政策規定的合規生育醫療費用實行單病種管理，平產最高補助標準為1300元，低於1300元的按實支付，剖宮產視同普通疾病按基本醫療保險政策規定進行支付。
第二十六條 因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院醫療費用合併計算；急診搶救死亡的，對政策範圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按政策規定報銷。
第二十七條 按照城鄉居民醫保基金籌資總額（即政府補助+個人繳費）15%左右的比例，建立門診醫療統籌基金，用於解決參保人員政策範圍內的普通門診和門診特殊病種醫療需求。
第二十八條 城鄉居民醫保普通門診制度實行門診家庭賬戶和門診統籌相結合的模式：
（一）門診家庭賬戶每人每年可使用額度為30元，限家庭成員共同使用，年度結餘可結轉下一年度。
（二）門診家庭賬戶僅限於支付參保人員在聯網結算的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構和村衛生室發生的門診醫療費用。
（三）參保人員門診家庭賬戶使用完後，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構發生的政策範圍內的門診醫療費，由門診統籌基金支付60%，但一個結算年度內門診醫療統籌基金最高支付限額為每人每年200元，超出最高支付限額的門診醫療費用由參保人員個人負擔。
第二十九條 參保人員因動物咬傷未進行住院治療的，其在市內定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用給予一次性補助，最高補助標準為300元，低於300元的按實報銷。
第三十條 參保人員患有政策規定的需長期服藥治療的門診特殊病種，由本人申請並經批准後可享受門診特殊病種待遇，門診特殊病種每年起付標準為200元，200元以上部分由門診醫療統籌基金支付80%。具體辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第三十一條 完善城鄉居民醫保大病保險制度，提高參保患者重大疾病保障水平。具體辦法根據《湖南省城鄉居民大病保險實施方案》（湘政辦發〔2015〕92號）另行制定。
第三十二條 城鄉居民大病保險基金實行市級統籌管理。各縣區根據本縣區城鄉居民醫保參保人數按大病保險籌資標準在每年3月和8月底前將城鄉居民大病保險資金分兩次足額上解至市級城鄉居民大病保險基金財政專戶。
第三十三條 參保人員發生的下列醫療費用不屬於城鄉居民醫保基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的責任事故；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）境外及港、澳、台地區就醫的；
（五）無正當理由超過辦理時限的；
（六）國家、省和我市規定不予支付的其他情形。
第三十四條 城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準。
第三十五條 參加城鄉居民醫保的建檔立卡貧困人口、低保困難民眾和特殊困難人群的醫療保障，按省里有關規定執行。
第三十六條 經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償後自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，由民政等部門及時落實相關救助政策。
第六章 監督管理
第三十七條 各級各部門應當切實加強城鄉居民醫保基金監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定和基本醫療保險政策騙取、套取城鄉居民醫保基金的行為，依法依規嚴厲查處。
第三十八條 人力資源和社會保障行政部門應當加強對城鄉居民醫保制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理，建立市縣聯合聯動管理運行機制，加強對基金收支管理工作的監督檢查。
第三十九條 完善城鄉居民醫保定點醫療機構協定管理辦法。各級人力資源和社會保障部門應當根據醫療服務協定強化對定點醫療機構的管理，嚴格處理違規醫療服務行為和不合理醫療費用。建立健全定點醫療機構考核評價機制和動態的準入退出機制。
第四十條 城鄉居民醫保經辦機構應當依法履行經辦職責，建立健全城鄉居民醫保業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度，嚴格履行城鄉居民醫保服務協定，加強對定點醫藥機構履行服務協定情況的日常管理和檢查。
第四十一條 全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的複合式支付方式。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。
第四十二條 定點醫療機構要嚴格履行城鄉居民醫保服務協定，嚴格按照國家、省、市有關規定提供合理的醫療服務，實行信息化管理，實現醫療數據信息與醫療保險信息系統的互通共享，實現醫療費用即時聯網結算。
第七章 經辦能力建設
第四十三條 各級人民政府要加強城鄉居民醫保經辦能力建設，加強鄉鎮、街道社會保障服務平台建設，落實辦公場所，保障醫療服務監管用車，合理配備與城鄉居民醫保管理服務相適應的人員編制，確保城鄉居民醫保經辦服務工作順利開展。
第四十四條 縣區人民政府按參保人員每人每年不低於2元的標準足額安排城鄉居民醫保參保繳費工作專項經費，結合參保繳費目標任務完成情況按等次核撥。具體辦法由縣區制定。
第四十五條 各級財政要加大對醫保信息系統平台建設和長期運行維護的投入，按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉的醫療保險信息網路，推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛套用。
第四十六條 城鄉居民醫保經辦機構要完善管理運行機制，逐步實現精細化管理，規範最佳化經辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。
第四十七條 深化城鄉居民醫保經辦方式改革。城鄉居民醫保大病保險和意外傷害保險，實行由政府招標確定的商業保險機構參與經辦的管理模式，支持承辦城鄉居民醫保相關業務的商業保險經辦機構，通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用的監督，具體的管理服務辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第八章 附 則
第四十八條 因重大疫情、災情及重大事故所發生的城鄉居民醫療費用，由統籌地區人民政府另行安排資金解決。
第四十九條 隨著經濟發展和基本醫療保險費用變化的需要，城鄉居民基本醫療保險的有關政策經市人民政府批准可作相應調整。
第五十條 本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療政策執行至2016年12月31日止。
