基本介紹
- 中文名：遵義市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2019年12月16日
- 實施時間：2020年1月1日
- 發布單位：遵義市人民政府
全文,印發的通知,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條
第二條 城鄉居民醫保堅持“保障基本、促進公平、穩健持續”和“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，實行市級統籌、分級管理。
第三條 縣(市、區)人民政府(新蒲新區管委會)負責組織實施轄區城鄉居民醫保工作，鄉鎮人民政府(街道辦事處)、村居(社區)負責轄區參保組織、信息採集、政策宣傳、保費代收、參保資助等工作。
第四條 醫保部門負責城鄉居民醫保管理、經辦、服務工作，財政、稅務、衛生健康、民政、人社、市場監管、扶貧、教育、殘聯、公安、退役軍人事務、審計、大數據等其他有關部門在各自職責範圍內負責有關城鄉居民醫保工作。
第二章 基金籌集與參保繳費
第五條 城鄉居民醫保基金採取個人繳費和政府補貼為主方式籌集，鼓勵有條件的單位、社會經濟組織、公民捐助或資助參保人。
第六條 城鄉居民醫保年度個人繳費、財政補貼標準執行當年全省統一的政策。
第七條 未參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“城鎮職工醫保”)的城鄉居民按下列方式參保，不得重複參保。
(一)城鄉居民原則上在戶籍地參保;
(二)未在戶籍地參保的異地常住人口，可持居住證在居住地參保;
(三)在校大中專學生可在學校所在地參保;
(四)新生兒可在戶籍地或父母居住地參保;
(五)非從業的港澳台同胞和外籍人員，可憑港澳台居民居住證、護照以及外國人永久居留證在居住地參保;
(六)在押服刑人員按有關規定執行。
第八條 城鄉居民醫保按自然年度繳費，保費征繳由稅務部門負責。城鄉居民應在當年9月1日至12月31日(集中參保繳費期)繳納次年城鄉居民醫保費(2020年度集中征繳期延長至2020年2月29日)。參保人可通過稅務部門公告的繳費渠道自主選擇繳納方式。
(一)徵收方式、票據管理、基金上繳等按稅務部門規定執行;
(二)未在集中參保繳費期參保的人員，可零星參保繳費，但需全額繳納包括個人繳費、政府補貼在內的全部費用;
(三)新生兒參保不受集中參保繳費期限制，監護人應在其出生90日內辦理參保登記，並按城鄉居民年度個人繳費標準繳費;
(四)復員退伍、刑滿釋放人員，自情形發生之日起60日內辦理參保手續，按城鄉居民年度個人繳費標準繳費;
(五)職工醫保轉城鄉居民醫保的參保人，按城鄉居民年度個人繳費標準繳費。
第九條 城鄉居民醫保財政補貼資金按年度籌資政策規定納入同級財政預算，及時足額撥付到位。
第十條 農村建檔立卡貧困人口、特困供養人員、最低生活保障對象等特殊困難群體，按政策實行分類參保資助，不得重複參保資助。
第三章 待遇保障與支付政策
第十一條 城鄉居民醫保待遇保障及醫保關係轉移、接續、終止按下列規定執行。
(一)在集中參保繳費期繳納次年城鄉居民醫保費用的，從次年1月1日起享受醫療待遇;未在集中參保繳費期繳費的，從繳費之日起60日後開始享受醫療待遇;
(二)繳費中斷一年及以上的人員，在集中參保繳費期繳納次年費用的，從次年3月1日起享受醫療待遇;未在集中參保繳費期參保的，從繳費之日起60日後享受醫療待遇;
(三)新生兒出生90日內參保繳費的，從出生之日起享受醫療待遇;超過90日參保繳費的，從繳費之日起60日後享受醫療待遇;
(四)城鄉特殊困難民眾不受集中參保繳費期限制，實行動態參保，按城鄉居民年度個人繳費標準繳納保費後，次日起享受醫療待遇;
(五)由城鄉居民醫保轉入城鎮職工醫保的，應先辦理城鄉居民醫保終止參保手續，再按有關規定辦理城鎮職工醫保參保登記手續。辦理城鎮職工參保手續後處於待遇等待期的，可繼續享受城鄉居民醫療待遇;
(六)參加城鎮職工醫保的人員可在城鎮職工醫保暫停繳費後60日內參加城鄉居民醫保，自繳費之日起享受城鄉居民醫療待遇;超過60日的，自繳費之日起60日後開始享受醫療待遇;
(七)在集中參保繳費期已繳納次年度城鄉居民醫保費用且尚未進入待遇期的參保人死亡、關係轉移或參加城鎮職工醫保的，經縣級醫保部門初審、稅務部門確認繳費記錄後，醫保經辦機構辦理退費手續;繳費後進入待遇期或未在集中參保繳費期繳費的不予退費。
第十二條 城鄉居民醫保待遇包括門診待遇和住院待遇，統籌基金年度支付限額為25萬元。
(一)門診待遇。將適合在門診治療的常見病、多發慢性病和門診留觀、特殊檢查等納入門診保障範圍，由市醫保局另行制定門診統籌辦法;
(二)住院待遇。參保人員在待遇享受期內，在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用，扣除個人自費、先行自付部分後，超過起付標準以上部分由基金按比例支付。具體起付標準、支付比例如下：
1.統籌區內住院待遇。一級及以下醫療機構起付標準100元，支付比例85%;二級和縣級醫療機構起付標準400元，支付比例80%;三級(市屬)醫療機構起付標準800元，支付比例70%;三級(省屬)醫療機構起付標準1200元，支付比例60%;
2.統籌區外住院待遇。統籌區外省內異地就醫不需辦理備案手續，按統籌區待遇政策支付;辦理異地居住備案和工作、學習、急診急救等原因跨省就醫的，按統籌區內待遇政策支付;按規定轉診轉院跨省異地就醫的，起付標準統一為1500元，支付比例60%;未辦理異地居住備案或未按規定轉診轉院跨省異地就醫的，起付標準統一為2000元，支付比例30%。
(三)其他規定。
1.因突發疾病經急診、搶救後在定點醫療機構住院治療的，與本次住院有關的醫療費用按政策納入醫保支付;
2.統籌區內下級醫院轉上級醫院的住院起付標準應補差，上級醫院轉下級醫院的不再收取住院起付標準費用;
3.城鄉居民醫保執行全省統一的“負面清單”制度，“負面清單”中列明的項目，基本醫療保險、大病保險和醫療救助均不予支付。
第十三條 城鄉居民醫保的用藥、診療項目等執行全省統一的《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療目錄》《基本醫療保險醫療服務設施標準目錄》(以下簡稱“三目錄”)，“三目錄”外的醫療費用由參保人全額自費。國家、省另有規定的，從其規定。
第十四條 “三目錄”實行分類管理，乙類目錄由參保人個人先行自付，先行自付比例為10%，剩餘部分再按待遇政策予以支付。特殊診療項目、重大疾病特殊藥品個人先行自付比例，按照國家、省有關規定執行。
第十五條 參保人因病情需要進行器官、組織移植的，除器官源、組織源費用自付外，其他符合“三目錄”的費用按政策納入醫保支付。
第十六條 新生兒出生90日內未辦理參保繳費手續，因病治療無效死亡的，其醫療費用合併計入母親醫療費，按政策納入醫保支付。
第十七條 重大疾病定點救治病種、醫療機構和定(限)額支付標準等按省有關規定執行。
第四章 大病保險和醫療救助
第十八條 建立城鄉居民大病保險制度。大病保險籌資標準原則上不低於城鄉居民醫保當年籌資總額的5%，從基本醫保基金中提取，個人不再繳費。
第十九條 城鄉居民大病保險原則上委託商業保險機構承辦，並將基本醫療保險基金審核同時納入購買服務內容，公開招標不能確定承辦機構的，由市人民政府明確承辦機構產生辦法。
第二十條 參保人政策範圍內的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付後，個人累計負擔費用(個人自費、先行自付部分除外)超過大病保險起付標準以上的，由大病保險分段進行支付。大病保險年度起付標準為6000元，年度最高支付限額為50萬元。分段支付具體標準為：
(一)6萬元以下(含6萬元)部分，支付比例60%;6萬元至10萬元(含10萬元)部分，支付比例70%;10萬元以上部分，支付比例80%;
(二)建檔立卡貧困人口大病保險起付標準降低50%，分段支付比例提高5個百分點，取消最高支付限額。
第二十一條 加強基本醫療保險、大病保險與醫療救助的政策銜接。由市醫保局另行制定管理辦法。
第五章 就醫管理與支付方式
第二十二條 城鄉居民醫保定點醫療機構按照屬地管理原則實行分級管理，實行動態準入、退出機制。定點醫療機構協定管理、考核辦法由市醫保局另行制定。
第二十三條 定點醫療機構應遵守法律法規和協定管理規定，規範診療服務行為，遏制過度檢查、用藥和治療。將定點醫療機構規範使用醫保基金等納入公立醫院績效考核，維護參保人合法權益和基金安全。
第二十四條 參保人在定點醫療機構發生的醫療費用，屬個人負擔的由本人與定點醫療機構結算;屬醫保基金支付的由醫保經辦機構與定點醫療機構按政策規定結算。
第二十五條 深化醫保支付方式改革，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，規範醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，保障參保人員權益。
(一)健全完善總額控費下的按人頭、床日、病種等支付方式;
(二)將日間手術、日間放化療等納入住院待遇支付範圍，穩步推進按疾病診斷相關分組、醫共體總額預付等支付方式改革;
(三)支持中醫藥事業發展，鼓勵開展中醫特色診療服務，探索符合中醫優勢病種的支付方式。
第六章 基金管理與風險控制
第二十六條 城鄉居民醫保基金用於以下支出：
(一)政策範圍內門診醫療費用支出;
(二)政策範圍內住院費用支出;
(三)政策範圍內特殊藥品購藥費用支出;
(四)城鄉居民大病保險費用支出;
(五)國家和省規定的其他費用支出。
第二十七條 下列情形城鄉居民醫保基金不予支付：
(一)未列入基本醫療保險“三目錄”的費用;
(二)未經醫保經辦機構批准，在非定點醫藥機構就醫和購藥的費用;
(三)赴港、澳、台地區及境外發生的醫療費用;
(四)自殺、自殘發生的醫療費用(精神病患者除外);
(五)因鬥毆、吸毒等違法犯罪行為發生的醫療費用;
(六)交通事故、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的醫療費用;
(七)各種預防、保健、美容、健美、醫療鑑定等發生的醫療費用;
(八)應當由公共衛生負擔的費用;
(九)應當由工傷保險基金支付的費用;
(十)在市外參加城鄉居民醫保並享受相關待遇的;
(十一)按有關規定不予支付的其他情形。
第二十八條 城鄉居民醫保基金實行專戶儲存、獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。違反《中華人民共和國社會保險法》等法律法規和本辦法規定的，依法依規查處;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第二十九條 城鄉居民醫保市級統籌前各地原新農合曆年累計債務、應支未支和虧損資金由縣(市、區)人民政府(新蒲新區管委會)承擔，歷年累計結餘資金按規定上繳。
第三十條 建立城鄉居民醫保基金預算約束機制。按年度參保繳費人數，市級提取風險調劑金、大病保險基金、統籌區外異地結算周轉金後，確定各縣(市、區)年度支出預算總額，縣(市、區)嚴格按照預算總額管理支付。由市醫保局、市財政局另行制定管理辦法。
第三十一條 建立城鄉居民醫保基金風險調劑機制。按年度籌資總額5%提取風險調劑金，風險調劑金由市級統籌管理使用。
第三十二條 基金當年出現虧損時，按以下順序保障基金支付：
(一)動用歷年滾存結餘;
(二)申請使用風險調劑金;
(三)同級財政部門給予補助。
第三十三條 建立城鄉居民醫保基金異地結算機制。異地就醫結算周轉金按上年度統籌區外異地就醫結算金額不低於120%提取，由市級統一管理支付。
第三十四條 建立城鄉居民醫保基金風險分擔機制。縣(市、區)年度醫保基金支出超出預算總額8%(含8%)以內的，動用歷年滾存結餘、申請使用風險調劑基金，超出預算總額8%以上的由縣(市、區)財政承擔。
第三十五條 建立城鄉居民醫保基金聯合管控機制。健全部門聯動管理機制，實施聯合懲戒，強化基金監管，確保基金安全。
第三十六條 建立城鄉居民醫保基金管理內控機制。加強醫保管理、經辦機構內控制度建設，嚴查嚴處違法違規行為。
第三十七條 建立城鄉居民醫保基金社會監督機制。完善投訴舉報獎勵制度，發動全社會共同參與打擊欺詐欺保行為。
第三十八條 建立城鄉居民醫保基金第三方審核機制。發揮第三方監管作用,支持第三方審核機構通過駐點駐院、抽查病歷、醫療巡查、智慧型審核、實時監控等多種形式參與監管，根據審核止損基金額度給予相應審核服務費用。
第三十九條 建立城鄉居民醫保技術保障機制。加快推進醫保信息化和標準化建設，推行城鄉居民醫保“一站服務、一窗辦理、一單結算”和“網上辦”“掌上辦”。
第四十條 建立城鄉居民醫保監管經費保障機制。城鄉居民醫保監管工作經費列入同級財政預算。打擊欺詐欺保追回基金歸入統籌基金賬戶，處罰收入實行“收支兩條線”管理，用於打擊欺詐欺保舉報獎勵、信息系統維護、購買第三方服務等工作。
第七章 附 則
第四十一條 本辦法自2020年1月1日起施行。原新農合、城鎮居民醫保相關政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。國家、省有新規定的，從其規定。
第四十二條 城鄉居民醫保待遇政策根據我市經濟社會發展水平、醫保基金運行情況等由市醫保局適時進行調整，報市人民政府批准後執行。
第四十三條 本辦法由市醫保局負責解釋。
印發的通知
市人民政府關於印發遵義市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知
各縣、自治縣、區(市)人民政府，新蒲新區管委會，市政府各部門、各直屬機構
《遵義市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經市人民政府研究同意，現予印發，請遵照執行。
2019年12月16日
政策解讀
根據國家相關要求，2020年1月1日起，貴州省將全面實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度，為此，市政府印發了《遵義市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(以下簡稱《辦法》)。
該《辦法》從基金籌集與參保繳費、待遇保障與支付政策、大病保險和醫療救助、就醫管理與支付方式、基金管理與風險控制等幾方面進行了規範。《辦法》中明確城鄉居民醫保基金採取個人繳費和政府補貼為主方式籌集，鼓勵有條件的單位、社會經濟組織、公民捐助或資助參保人;城鄉居民醫保年度個人繳費、財政補貼標準執行當年全省統一的政策。
另外，城鄉居民醫保按自然年度繳費，保費征繳由稅務部門負責。城鄉居民應在當年9月1日至12月31日(集中參保繳費期)繳納次年城鄉居民醫保費(2020年度集中征繳期延長至2020年2月29日)。參保人可通過稅務部門公告的繳費渠道自主選擇繳納方式。
城鄉居民醫保待遇包括門診待遇和住院待遇，統籌基金年度支付限額為 25 萬元。適合在門診治療的常見病、多發慢性病和門診留觀、特殊檢查等納入門診保障範圍，由市醫保局另行制定門診統籌辦法;參保人員在待遇享受期內，在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用，扣除個人自費、先行自付部分後，超過起付標準以上部分由基金按比例支付。
大病保險籌資標準原則上不低於城鄉居民醫保當年籌資總額的5%，從基本醫保基金中提取，個人不再繳費。參保人政策範圍內的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付後，個人累計負擔費用(個人自費、先行自付部分除外)超過大病保險起付標準以上的，由大病保險分段進行支付。大病保險年度起付標準為6000元，年度最高支付限額為50萬元。
該《辦法》從 2020年1月1日起施行。原新農合、 城鎮居民醫保相關政策與本《辦法》不一致的，以該《辦法》為準。
