遵義市人民政府辦公室依據省檔案精神下發的關於遵義市城鎮居民基本醫療保險的地方政府規範檔案
基本介紹
- 中文名：遵義市城鎮居民基本醫療保險實施細則
- 發布單位：遵義市人民政府
- 文號：遵府辦發〔2007〕152號
- 地區：遵義市
- 時間：二〇〇七年九月十八日
來源,內容簡介,
來源
遵府辦發〔2007〕152號
遵義市人民政府辦公室關於印發《遵義市城鎮居民基本醫療保險實施細則》的通知
各縣、自治縣、區（市）人民政府，市人民政府各工作部門：
《遵義市城鎮居民基本醫療保險實施細則》已經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。
二〇〇七年九月十八日
內容簡介
根據省政府第145次省長辦公會通過的《遵義市人民政府關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》，制定本《實施細則》（以下簡稱《細則》）。
第一條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理。全市統一政策規定，實行屬地管理，以縣、區（市）為單位獨立核算。
統一建立全市城鎮居民基本醫療保險調劑金制度（具體辦法另行制定）.
第二條 參保範圍和參保對象
凡在我市行政區域內不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的中國小階段的學生（包括職業高中、中專、技校、特教學校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，都可以自願參加城鎮居民基本醫療保險。
少年兒童：指參保登記繳費時0至18周歲的城鎮居民。
低保對象：指經縣級民政部門認定的享受城鎮居民最低生活保障的城鎮居民。
喪失勞動能力的重度殘疾人：指經縣級殘疾人聯合會認定的城鎮居民。
低收入家庭60周歲以上的老年人：指經民政部門認定的無退休費、無法定贍養人或雖有贍養人但無力承擔贍養義務、家庭人均月收入低於當地職工最低工資標準的60周歲以上的城鎮居民。
第三條 參保程式
符合參保條件的城鎮居民持《戶口簿》、1寸近期免冠照片1張，以家庭為單位到戶籍所在鎮（鄉）或街道勞動保障事務所辦理參保手續。家庭成員發生增減變化的，應在1個月內到勞動保障事務所辦理變更手續。
符合參保條件的中國小階段的學生（包括職業高中、中專、技校、特教學校學生），由學校填報《遵義市城鎮在校學生參加基本醫療保險信息登記表》（需同時提供電子表格），以學校為單位到所屬鎮（鄉）、街道勞動保障事務所辦理參保手續或到縣、區（市）社保經辦機構辦理參保和繳費手續。
在辦理參保手續時，低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人需提供民政部門出具的相關證明材料；喪失勞動能力的重度殘疾人需提供殘疾人聯合會出具的相關證明材料。
2007年10月1日至2008年12月31日參保繳費的，當月繳費，次月享受待遇。2009年1月1日後新參保繳費的人員，設定6個月的等待期，等待期滿後享受相應的待遇。參保後脫保的，續保時需補繳脫保期間的個人繳費部分費用，並設定6個月的等待期，等待期滿後方可享受相應的待遇。
第四條 籌資標準
學生、少年兒童每人每年按80元籌集，家庭繳納40元，政府補助40元。其中屬於重度殘疾的學生、少年兒童，家庭繳納30元，政府補助50元；屬於低保對象的學生、少年兒童，家庭繳納5元，政府補助75元。
其他城鎮居民按每人每年200元籌集，家庭繳納160元，政府補助40元。其中屬於喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，家庭繳納100元，政府補助100元；屬於低保對象的居民，家庭繳納10元，政府補助190元。
第五條 鎮（鄉）或街道勞動保障事務所人員在3人以上的，要建立健全財務管理制度，負責城鎮居民基本醫療保險基金的徵收和兌付。勞動保障事務所人員在3人以下的，其醫療保險費由同級財政所代收，並按月劃轉到縣、區（市）社保經辦機構在指定銀行開設的收入過渡戶。
參保居民應繳的醫療保險費，按年度繳納。首次參保時，一次性繳清當年剩餘月數的費用，從參保當年起，每年第四季度內一次性繳清次年的費用。
以學校為單位參保的學生應繳的醫療保險費，由學校代收代繳。
各級政府補助的資金由財政部門按時足額劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
城鎮居民參保繳費後，其繳納的醫療保險費不予退還。
第六條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療。各類企事業單位的職工和國家機關工作人員不能參加城鎮居民基本醫療保險。
參加城鎮職工基本醫療保險的人員，轉入城鎮居民基本醫療保險的，2007年10月1日以後參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限，可以計算為參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限。參加城鎮居民基本醫療保險的人員，轉入城鎮職工基本醫療保險的，參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限不能計算為城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。
第七條 城鎮居民基本醫療保險的就醫管理參照國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》以及我市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。我市範圍內的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為城鎮居民基本醫療保險服務機構。
第八條 參保城鎮居民因病需要住院的，應持《遵義市城鎮居民基本醫療保險證》和IC卡，到定點醫療機構住院治療。在不同等級的定點醫院住院，參保居民需自付不同數額的起付標準金：三級醫院450元，二級醫院300元，鄉鎮衛生院和社區醫療衛生服務機構為80元。起付標準金以上的住院費用，在遵義醫學院附屬醫院、遵義醫院發生的，由醫療保險基金支付45%；在3417醫院、各縣、區（市）人民醫院、中醫院以及按《貴州省醫療服務價格》縣級指導價收費的各類定點醫療機構發生的，由醫療保險基金支付55%。在鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構以及按《遵義市鄉鎮和社區醫療服務價格》標準收費的各類定點醫療機構發生的住院、留院觀察費用，由醫療保險基金支付65%。按國家和省基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》規定的醫療保險基金不予支付的費用，由居民自付。
參保居民在定點醫療機構辦理出院手續時，按規定應由居民自付的費用，由居民與定點醫療機構結清；按規定應由醫療保險基金支付的費用，由社保經辦機構與定點醫療機構結算。
參加基本醫療保險的城鎮居民，連續繳費滿5年後，住院治療報銷比例增加3%；連續繳費滿10年後，報銷比例增加10%；連續繳費滿20年後，報銷比例增加20%。
參保居民患惡性腫瘤、肺結核、精神病、腎功能衰竭或腎移植術後、骨髓移植術後、冠心病植入支架術後、心臟換瓣術後的，憑縣和縣級以上定點醫院出具的相關疾病診斷資料、疾病證明書、治療方案到所屬社保經辦機構審核備案。
惡性腫瘤在門診作放療的診療費、化療的化療藥品費和因放療、化療引起的白細胞減少所需的升白細胞藥品費；肺結核在門診化療的抗癆藥品費、精神病在門診治療的抗精神病藥品費；腎功能衰竭在門診作血液透析、腹膜透析的醫藥費和因腎性貧血所需的促紅細胞生長素藥品費，比照住院待遇審核報銷。
腎移植術後、骨髓移植術後在門診發生的抗排斥反應藥品費用，冠心病植入支架術後、心臟換瓣術後在門診發生的抗凝藥品費用，由醫療保險基金報銷50%。
城鎮居民基本醫療保險基金的最高支付限額為每人每年4.5萬元。
第九條 參保居民因病情需要到縣、區（市）外就醫的，需經縣、區（市）社保經辦機構批准。長期居住在異地的居民，參保時應填報《遵義市城鎮居民基本醫療保險異地居住定點醫療機構選擇表》，因病應到所選擇的定點醫療機構治療。外出探親、務工等在異地因突發疾病需就地急救、搶救的，應在入院後3天內（法定假日順延）向縣、區（市）社保經辦機構申報備案。
參保居民經批准轉市外就醫、異地居住的居民在所選擇的定點醫療機構就醫以及在異地因突發疾病需就地急救、搶救所發生的醫療費，先由本人墊付，就醫終結後，憑住院病歷複印件、醫囑複印件、住院費用明細清單、發票、出院小結，到所屬社保經辦機構比照我市不同等級醫院報銷比例的規定審核報銷。未經批准在市外就醫和在非選擇的醫療機構發生的醫療費，社保經辦機構不予報銷。
第十條 定點醫療機構應認真執行國家和省有關政策規定，自覺規範醫療服務行為，嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，保證城鎮居民醫療保險基金的合理使用。
第十一條 定點醫院收治參保城鎮居民住院，要認真核對城鎮居民醫療保險證和IC卡，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛名住院或冒名住院等現象。
定點醫院應尊重患者或其家屬的知情權，在使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先徵得患者或其親屬同意，縣級以上醫療機構應主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。
第十二條 定點醫療機構應向社會公布診療服務項目和收費標準，接受參保人員和有關部門的監督檢查。
第十三條 勞動保障行政部門和社保經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，定點醫療機構應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，社保經辦機構不予支付。
第十四條 下列費用醫療保險基金不予支付：
1.在國外或港、澳、台地區發生的醫療費用；
2.妊娠生產和計畫生育（避孕結育手術）發生的醫療費用；
3.在其它保險和其它賠付責任範圍內應支付的醫療費用；
4.因吸毒、打架鬥毆等違法犯罪行為發生的醫療費用；
5.未繳費期間或脫保期間發生的醫療費用；
6.國家和省市醫療保險政策規定不予支付的其它費用。
第十五條 城鎮居民參加基本醫療保險應當履行以下義務：
1.按時足額繳納醫療保險費；
2.配合定點醫療機構治療，按規定結算應由本人支付的醫療費用；
3.不得將醫療保險證、IC卡轉借他人使用；
4.遵守城鎮居民基本醫療保險的各項規定和有關部門制定的各項管理制度。
第十六條 城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入社會保險基金財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
第十七條 社保經辦機構應建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度，實行基金超支預警報告制度。財政和勞動保障行政部門要加強基金收支管理，並接受同級監察機關、審計機關的監督檢查。
第十八條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價、藥監等部門，對定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策規定及履行定點服務協定的情況進行考核，根據考核結果予以獎勵或處罰。
第十九條 參保城鎮居民提供或偽造虛假證明、材料或票據的，取消參保資格，追回所支付的全部費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十條 因發生嚴重自然災害、突發性流行性疾病和其他突發性因素造成的大範圍急、危、重病人的醫療費用，由政府撥付專款解決。
第二十一條 本《細則》由遵義市勞動和社會保障局負責解釋
