根據《遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。各縣（市）醫療保險行政管理部門在該轄區內履行相應的職責。紅花崗區、遵義經濟技術開發區醫療保險行政管理部門在市醫療保險行政管理部門的具體指導下開展工作。
基本介紹
- 中文名：遵義市城鎮職工基本醫療保險實施細則
- 類別：試行規範
遵義市城鎮職工基本醫療保險實施細則(試行)
第一條 根據《遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。
第二條 市醫療保險行政管理部門的主要職責是：
（一）制定醫療保險的具體細則，報市人民政府批准後組織實施；
（二）監督檢查醫療保險政策、制度的落實和執行情況；
（三）會同有關部門對醫療保險基金進行審計監督；
（四）審查醫院和藥店的醫療保險定點資格，會同有關部門對其收費標準和服務質量進行監督檢查；
（五）協調處理有關醫療保險方面的爭議；
（六）依照法律、法規，認真履行職工醫療保險和有關保障監察職責。
各縣（市）醫療保險行政管理部門在該轄區內履行相應的職責。紅花崗區、遵義經濟技術開發區醫療保險行政管理部門在市醫療保險行政管理部門的具體指導下開展工作。
第三條 市和各縣（區、市）醫療保險經辦機構的主要職責是：
（一）負責醫療保險基金的籌集、管理和使用；
（二）編制醫療保險基金預決算；
（三）與定點醫院和定點藥店簽定醫療保險服務協定；
（四）處理有關醫療保險的查詢；
（五）配合有關部門對定點醫院和定點藥店的收費標準和服務質量進行監督檢查；
（六）審核用人單位的工資總額和職工構成情況，核實繳費基數、繳費數額和參保人數；
（七）做好其他相應的配套服務工作。
第四條 中央、省和市直屬駐紅花崗區、遵義經濟技術開發區的用人單位及其職工，在市醫療保險經辦機構辦理參保手續；駐各縣（市）的用人單位及其職工，在所駐縣（市）醫療保險經辦機構辦理參保手續。
第五條 用人單位在醫療保險經辦機構辦理參保手續的程式：
（一）機關、事業單位提供編制證，企業提供社會保險登記證；
（二）填報《醫療保險單位登記表》、《職工花名冊》，提供本單位上年度工資報表和上月工資發放表，退休人員退休審批檔案等；
（三）繳納醫療保險費、醫療保險證和IC卡工本費；
（四）領取參保人員醫療保險證和IC卡。
第六條 用人單位的繳費基數每年核定一次。中途增減參保人員，當月申報，從下月起相應增減繳費基數。
職工調離時，原用人單位應同時到醫療保險經辦機構為其辦理醫療保險變更手續，註銷醫療保險證和IC卡，其個人帳戶結餘資金隨同轉移。
新參加工作或調入的職工，用人單位應及時到醫療保險經辦機構為其辦理醫療保險登記手續，按規定繳納個人醫療保險費。
退休人員從領取退休金（養老金）之月起，享受相應的醫療保險待遇。
第七條 實行工效掛鈎、計件、內部承包或其他形式，造成工資不固定或無法準確核實工資基數的用人單位，以全市上年度社會平均工資為繳費基數，按比例繳納醫療保險費。
第八條 用人單位必須按時足額繳納醫療保險費，對拒繳、欠繳或少繳醫療保險費的，除按有關規定進行處罰外，暫停該單位所有職工的醫療保險待遇。在此期間發生的醫療費和由此引起的一切後果由用人單位負責。
第九條 用人單位必須在農業銀行及其分支機構開設醫療保險基金繳費帳戶；市和各縣（區、市）醫療保險經辦機構必須在農業銀行及其分支機構開設醫療保險基金財政專戶和結算專戶；定點醫院、定點藥店必須在農業銀行及其分支機構開設醫療保險基金結算專戶。
醫療保險經辦機構在核定用人單位的參保人數、繳費基數、繳費數額、養老金（退休金）總額後，向用人單位發出《醫療保險繳費通知書》。用人單位於每季度第一個月將本季度應繳納的醫療保險費存入在農業銀行開設的財政專戶。
第十條 醫療保險經辦機構在每季度第一個月為參保人員結轉個人帳戶本金和利息，同時劃入本季度個人帳戶資金。
第十一條 參保人員年滿45周歲或按規定辦理退休手續後，於下季度起重新計算個人帳戶劃入比例。
第十二條 個人帳戶的支付範圍：
（一）在定點醫院門診就診的醫療費；
（二）在定點藥店購藥的藥品費；
（三）在定點醫院住院治療，應由個人自付的醫療費；
（四）其他應由個人自付的醫藥費。
第十三條 統籌基金的支付範圍：
（一）按有關規定支付的部分住院醫療費和門診特殊檢查治療費；
（二）其他應由統籌基金支付的醫療費。
第十四條 女工生育費、工傷醫療費按原有管理辦法和開支渠道列支。
第十五條 參保人員在門診套用x-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀）、心臟及血管造影x線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色都卜勒儀、醫療直線加速器進行的檢查，其費用由統籌基金報銷50%，個人自付50%。
第十六條 參保人員在定點醫院門診就醫或在定點藥店購藥的費用，用個人帳戶資金或現金同醫院或藥店結算。
第十七條 參保人員在不同等級的定點醫院住院治療，需自付不同數額的起付標準金：三級醫院為450元；二級甲等綜合醫院為400元；二級甲等中醫醫院和二級乙等綜合醫院為300元；一級醫院為80元。
起付標準以上至最高支付限額20000元以內的醫療費用，45歲以下的職工自付20%；45歲及其以上的職工自付18%，退休人員自付15%。
參保人員在住院期間，按照勞動和社會保障部、國家發展計畫委員會、國家經濟貿易委員會、財政部、衛生部、國家藥品監督管理局、國家中醫藥管理局《關於印發城鎮職工基本醫療保險用藥範圍管理暫行辦法的通知》（勞社部發[1999]15號）以及勞動和社會保障部、國家發展計畫委員會、財政部、衛生部、國家中醫藥管理局《關於印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施範圍和支付標準意見的通知》（勞社部發[1999]22號）的有關規定，應由基本醫療保險支付部分費用的檢查、治療和用藥，所需費用先由個人自付20%，其餘80%按上款規定結算個人自付費用。
第十八條 參保人員住院治療，醫院可根據病情預收一定數額的醫療費。就醫終了後，參保人員用個人帳戶資金或現金同醫院結算個人自付部分費用，其餘費用由醫療保險經辦機構同醫院結算。
第十九條 醫療保險經辦機構與定點醫院的住院費用按下列人次定額結算：三級醫院2300元；二甲綜合醫院2100元；二甲中醫醫院、二乙綜合醫院1700元；一級醫院300元。
醫療保險經辦機構支付給醫院的住院費用為人次定額減去定額內的個人自付部分費用。超過人次定額至20000元的費用，扣除職工自付部分後，醫院和醫療保險經辦機構共同承擔（具體比例與醫院協商確定）。
第二十條 醫療保險經辦機構與定點醫院、定點藥店的醫療費用每月結算一次，於次月15日至20日結算上月費用總額的95%，其餘5%作為綜合質量保證金。質量考核為年度考核，考核合格者，退還質量保證金；不合格者，扣除質量保證金。
第二十一條 參保人員在住院檢查治療過程中，確診為患《遵義市城鎮職工大病醫療保險辦法（試行）》第二條疾病的，醫療費用按大病醫療保險辦法結算。參保人員因醫院誤診而列入大病範圍的，醫療費用按基本醫療保險的結算辦法結算。
第二十二條 參保人員住院治療，實行首診醫院負責制。確因病情需要轉院治療的，由醫院提出建議，患者同意，經醫療保險經辦機構批准後，方可轉入市內更高級別的定點醫院治療。
第二十三條 經醫療保險經辦機構批准轉市外就醫的醫療費用，按《試行辦法》第二十二條的規定憑有效票據到醫療保險經辦機構審核報銷。報銷金額不得超過本市最高級別醫院人次定額的200%。
第二十四條 參保人員每次住院或轉院治療，都要按《試行辦法》第二十二條的規定重新計算個人自付費用。
第二十五條 定點醫院和定點藥店，必須成立醫療保險工作機構，配備專（兼）職工作人員。其主要職責是：
（一）認真執行和積極宣傳醫療保險的政策、規定和制度；
（二）領導、組織本單位職工貫徹落實醫療保險的各項規定，制定本單位的管理制度；
（三）監督、檢查本單位職工執行醫療保險政策、規定、制度的情況；
（四）接受醫療保險政策諮詢，協調處理醫患雙方的醫療服務爭議；
（五）承辦參保職工的轉院、轉診手續；
（六）定期向醫療保險經辦機構報送醫療保險的有關信息和報表。
第二十六條 市級風險調劑基金的建立、管理、使用和
補充：
（一）每年從各縣（區、市）籌集的基本醫療保險基金總額中提取5%的金額建立風險調劑基金，當風險調劑基金達到全市當年基本醫療保險基金總額的10%後，不再繼續提取。
（二）風險調劑基金實行市級統籌，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，由市醫療保險經辦機構單獨列帳管理，接受財政、審計和市職工基本醫療保險領導小組的監督檢查。
（三）縣（區、市）的統籌基金支付確有困難時，可向市醫療保險經辦機構申請借用風險調劑基金。市醫療保險經辦機構根據申請理由，對其基本醫療保險基金的收支情況進行審查。對未按規定籌集和使用醫療保險基金的單位，不能借用風險調劑基金。使用風險調劑基金的單位，要制定還款計畫。
（四）當風險調劑基金不足全市當年基本醫療保險基金總額的10%時，按相應比例從各縣（區、市）提取補充。
第二十七條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原開支渠道解決，由勞動部門單獨立帳管理。待省政府的管理辦法出台後，按省政府的管理辦法執行。
第二十八條 各縣（市）可根據本實施細則制定貫徹意見，報市人民政府批准後組織實施。
第二十九條 本實施細則由市醫療保險行政管理部門負責解釋。
第三十條 本實施細則自公布之日起施行。
遵義市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組辦公室
二○○一年二月十八日
