第一章 總則 第一條 根據《遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》、《遵義市城鎮職工基本醫療保險實施細則》，以及縣人民政府《關於實施城鎮職工基本醫療保險的意見》，制定本實施細則。
第二條 本縣行政區域內（含駐習的中央、省、遵義市）的國家機關、企事業單位均為我縣城鎮職工基本醫療保險範圍，各用人單位及其職工，均在我縣醫療保險經辦機構辦理參保手續。
基本介紹
- 中文名：習水縣城鎮職工基本醫療保險實施細則
- 地點：習水縣
- 類型：實施細則
- 範圍：城鎮職工基本醫療保險
內容,備註,
內容
第三條 老紅軍、離休人員及二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇暫不變，醫療費用按原開支渠道解決。由縣醫療保險經辦機構單獨列帳管理
第二章 管理機構和職責
第四條 縣醫療保險行政管理部門的主要職責是：
（一）監督檢查醫療保險政策、制度的落實和執行情況；
（二）會同有關部門對醫療保險基金進行審計監督；
（三）會同有關部門對定點醫院和藥店的收費標準和服務質量進行監督檢查；
（四）協調處理有關醫療保險方面的爭議；
（五）依照法律、法規，認真履行職工醫療保險和有關保障監察職責。
第五條 縣醫療保險經辦機構的主要職責：
（一）貫徹落實上級有關城鎮職工基本醫療保險的政策、制度，並擬定具體實施意見，經批准後組織實施；
（二）負責醫療保險基金的籌集、管理和使用；
（三）編制醫療保險基金的預決算；
（四）對定點醫院、定點藥店資格的確認，並與合格者簽訂醫療保險服務協定；
（五）處理有關醫療保險的查詢；
（六）配合有關部門對定點醫院和定點藥店的收費標準和服務質量進行監督檢查；
（七）審核用人單位的工資總額和職工構成情況，核實繳費基數、繳費數額和參保人數；
（八）做好其他相應的配套服務工作。
第六條 定點醫院和定點藥店，必須成立醫療保險工作機構，配備專（兼）職工作人員，其主要職責是：
（一）認真執行和積極宣傳醫療保險的政策、規定和制度；
（二）領導、組織本單位職工貫徹落實醫療保險的各項規定，制定本單位的管理制度；
（三）監督、檢查本單位職工執行醫療保險政策、規定、制度的情況；
（四）接受醫療保險政策諮詢，協調處理醫患雙方的醫療服務爭議；
（五）承辦參保職工的轉院、轉診手續；
（六）定期向醫療保險經辦機構報送醫療保險的有關信息和報表；
（七）接受縣醫療保險經辦機構的檢查、監督和指導。
第三章 醫療保險費的籌集
第七條 基本醫療保險費用由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位繳費以本單位在職職工上年度工資總額的5%繳納，在職職工個人繳費以本人上年度工資總額的2%繳納，由用人單位從工資中代扣代繳；退休人員不繳費。機關、全額預算的事業單位的基本醫療保險費，由財政在預算中安排。差額預算事業單位的醫療保險費由財政和單位共同承擔。
第八條 用人單位的繳費基數每年核定一次，中途增減參保人數的，每月25日前申報，從下月起相應增減繳費基數。職工調離時，原用人單位應同時到醫療保險經辦機構為其辦理醫療保險變更手續，調到縣外並註銷醫療保險證和IC卡，其個人帳戶結餘資金隨同轉移。
新參加工作或調入的職工，用人單位應及時到醫療經辦機構為其辦理登記手續，按規定繳納醫療保險費。
退休人員從領取退休金之月起，享受相應的醫療保險待遇。
下崗職工進入再就業服務中心期間，個人不繳納醫療保險費，按規定辦理有關手續。
第九條 實行工效掛鈎、計件、內部承包或其他形式造成工資不固定或無法準確核定工資基數的用人單位以遵義市上年度社會平均工資為繳費基數，按比例繳納醫療保險費。
第十條 醫療保險經辦機構及時核定用人單位的參保人數、繳費基數、繳費數額、養老金總數。用人單位應於每月10前將下月應繳納的醫療保險費存入醫療保險經辦機構在銀行開設的收入戶。
第四章 醫療保險個人帳戶和統籌基金
第十一條 建立職工個人帳戶和統籌基金相結合的醫療保險制度。
第十二條 個人帳戶的構成：
（一）在職職工按本人年工資總額的2%繳納醫療保險費，全部計入個人帳戶；退休人員個人不繳費，從單位繳費中按本人退休金的2%劃入個人帳戶。
（二）用人單位為職工繳納的醫療保險費，45歲以下的，按12%劃入個人帳戶；45歲及其以上的，按16%劃入個人帳戶；退休人中按20%劃入個人帳戶。
（三）參保人員按規定辦理退休手續後，於下季度起按上述比例重新計算個人帳戶。
第十三條 醫療保險經辦機構在每季度第一個月為參保人員結轉個人帳戶本金和利息，同時劃入本季度個人帳戶資金。
職工死亡時，其個人帳戶和IC卡註銷，結餘資金劃入繼承人個人帳戶；繼承人未參加醫療保險的，結餘資金可一次性發給繼承人；沒有繼承人的，結餘資金劃入統籌基金。
第十四條 個人帳戶的支付範圍：
（一） 在定點醫療門診就診的醫療費；
（二） 在定點藥店購藥的藥品費；
（三）在定點醫院住院治療，應由個人自付的醫療費；
（四）其他應由個人自付的醫藥費。
第十五條 統籌基金的建立：
（一）用人單位繳納的醫療保險費，按規定比例劃入個人帳戶後，其餘部分建立醫療保險統籌基金，列入財政專戶管理，專款專用。
（二）按本實施細則收取的滯納金和其他收入納入醫療保險統籌基金。
第十六條 統籌基金的支付範圍：
（一）按有關規定支付的部分住院醫療費和門診特殊檢查治療費；
（二）其他應由統籌基金支付的醫療費。
第十七條 統籌基金不支付的範圍：
（一）未列入醫療保險用藥目錄的藥品費；
（二）未列入醫療保險診療項目目錄的醫療費；
（三）未經醫療保險經辦機構批准，在非定點醫療機構和藥品供應機構就醫和購藥的費用；
（四）未經醫療保險經辦機構批准轉院就醫的醫療費用；
（五）工傷醫療費；
（六）單位或個人未按規定繳納醫療保險費所發生醫療費；
（七）因吸毒、鬥毆等違法犯罪發生的醫療費；
（八）在其他保險和其他賠付責任範圍內支付的醫療費；
（九）其他不屬於基本醫療保險支付範圍的醫療費用。
第十八條 參保人員住院治療，醫院可根據病情預收一定數額醫療費。就醫終了後，參保人員用個人帳戶資金或現金同醫院結算個人自付部分費用，其餘費用由醫療保險經辦機構同醫院結算。
第十九條 參保人員住院治療，實行首診醫院負責制。因病情需要轉院治療的，由醫院提出建議，患者申請, 經醫療保險經辦機構批准後，方可轉院治療。
確因病情危急，經本人同意，原就醫醫院可直接將病員轉院就醫，但須於7日內按規定補辦有關手續。
第二十條 經醫療保險經辦機構批准轉縣外就醫的醫療費用，先由個人墊付，就醫終了後持有效票據到縣醫療保險經辦機構按《習水縣城鎮職工基本醫療保險結算辦法（試行）》審核報銷。
第二十一條 參保人中每次住院或轉院治療，都要按《習水縣城鎮職工基本醫療保險結算辦法（試行）》的有關規定重新計算個人自付費用。
第五章 醫療保險服務
第二十二條 本縣內的醫療機構（含單位內部醫療機構）和藥品供應機構，均可向縣醫療保險行政管理部門承辦醫療保險服務業務，經縣醫療保險行政管理部門審批後，頒發醫療保險服務資格證書，取得資格證書後方可從事醫療保險服務業務。醫療保險服務資格實行年審制度。
第二十三條 醫療保險經辦機構與取得醫療保險服務業務資格的醫療機構和藥品供應機構簽訂醫療保險服務協定，明確雙方的權利和義務。
第二十四條 承擔醫療保險的醫療機構和供應機構應加強人員的醫德醫風和行風教育，搞好優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，並將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受醫療保險經辦機構和有關部門的監督檢查。
第二十五條 醫療保險服務機構應執行國家、省、市、縣有關部門制定的診療技術規範和醫療服務項目收費標準。
第二十六條 成立醫療保險專家鑑定小組，對醫、患、保三方發生的醫療服務質量爭議進行鑑定。
第二十七條 醫療保險服務機構應配備醫療保險計算機管理系統，同醫療保險經辦機構聯網運行。
第六章 罰 則
第二十八條 根據國務院《社會保險費征繳暫行條例》第二十三條的規定，繳費單位未按本試行辦法辦理醫療保險登記、變更登記、註銷登記或未按本實施細則申報應繳納醫療保險費數額的，由勞動保障行政管理部門責令限期改正，情節嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款。
第二十九條 用人單位未按本實施細則繳納代扣代繳醫療保險費的，由勞動保障行政管理部門責令限期繳納，逾期不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。拒不執行的將依法進行處理。
第三十條 用人單位偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或不設帳冊，致使醫療保險費繳費基數無法確定的，除依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，由醫療保險經辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%徵收醫療保險費，待核實繳費數額後按規定結算；勞動保障行政管理部門可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下罰款。
第三十一條 參保人員有下列情形之一的，追回經濟損失，並按有關規定追究責任：
（一）將本人的IC卡轉借他人就醫的；
（二）偽造、塗改處方、費用單據等憑證，虛報冒領醫療費用的。
第三十二條 定點醫療機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經濟損失；情節嚴重的，取消醫療保險服務資格：
（一）將非參保對象的醫療費列入醫療保險支付範圍的；
（二）將非醫療保險基金支付的費用列入醫療保險支付範圍的；
（三）不按規定結算醫療費用的；
（四）銷售假藥和劣質藥品的。
第三十三條 定點藥品供應機構及其工作人員有下列情形之一的，除追回經濟損失外，處以經濟損失的100%以上的罰款；情節嚴重的，取消醫療保險服務資格：
（一）不按處方劑量配藥的；
（二）將處方用藥換成醫療保險用藥目錄以外的藥品、生活用品的；
（三）不執行規定的藥品零售價和批零差價的；
（四）銷售假藥和劣質藥品的。
第三十四條 醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動保障行政管理部門追回流失的醫療保險費；構成犯罪的依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，按規定給予行政處分。
第三十五條 當事人對處罰不服的，可依法申請行政複議或提起行政訴訟。逾期不申請行政複議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，由作出行政處罰決定的部門向人民法院申請強制執行。
備註
本實施辦法由縣醫療保險行政管理部門負責解釋。
