基本介紹
- 中文名：呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險實施辦法
- 條數：56
- 地區：呼和浩特市
- 實施時間：2009年12月1日
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮職工基本醫療，建立和完善多層次的城鎮職工基本醫療保險制度，根據國家、自治區有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險的籌資標準和保障水平與社會經濟發展水平相適應；基本醫療保險基金管準和保障水平與社會經濟發展水平相適應；基本醫療保險基金管理實行以收定支、收支平衡、略有結餘的原則。
第三條 本市行政區域內的下列用人單位和人員，應當參加城鎮職工基本醫療保險；
(一)各類企業(包括在城鎮註冊和經營的鄉鎮企業)；
(二)國家機關、事業單位、社會團體；
(三)民辦非企業單位；
(四)個體經濟組織及其從業人員(8人以上)；
(五)與用人單位簽訂勞動契約的外來務工人員；
(六)靈活就業人員；
(七)法律、法規規定的其他單位和人員。
駐呼和浩特市的中直企業、自治區區屬企業和呼和浩特鐵路局按照屬地管理原則，統一參加本市城鎮職工基本醫療保險。
第四條 城鎮職工基本醫療保險實行市和旗縣分級管理，三年內逐步過渡到市級統籌。
第五條 城鎮職工基本醫療保險包括統賬結合醫療保險、住院統籌醫療保險和門診統籌醫療保險。
第六條 為了解決基本醫療保險基金最高支付限額以上的醫療費用，城鎮職工在參加基本醫療保險的同時，應當參加城鎮職工大額醫療保險。
第七條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。
參保企業在參加基本醫療保險的基礎上，可以為職工建立企業補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。補充醫療保險基金由參保企業自行管理。
第八條 市勞動和社會保障部門是本市城鎮職工基本醫療保險行政主管部門，市醫療保險經辦機構具體負責本辦法實施。
財政、稅務、衛生、藥品監督和物價等部門按照各自職責協同好城鎮職工基本醫療保險實施工作。
第二章 基本醫療保險基金籌集
第九條 用人單位應當向市醫療保險經辦機構辦理基本醫療險申報手續，同時提供營業執照或者批准成立的檔案、組織機構碼證書、開戶銀行賬號、參保人員名冊及電子文檔。
參保單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30個工作日內到市醫療保險經辦機構辦理註銷或者變更手續。
第十條 基本醫療保險費繳費基數每年核定一次，年度內不做調整。初次參保人員以本人上月工資收入為基數繳納基本醫療保險費。
隨著社會經濟的發展，基本醫療保險費的繳費率經市人民政府府批准可作適當調整。
第十一條 職工上年度工資收入低於本市上年度在崗職工平均工資80%的，以本市上年度在崗職工平均工資80%作為繳費基數；高於本市上年度在崗職工平均工資300%以上部分，不作為繳費基數。
第十二條 基本醫療保險費應當在每月15日前繳納，也可按季度、年度預繳。
第十三條 基本醫療保險費由參保單位和參保人員按照下列標準共同繳納：
(一)參保單位以上年度全部職工工資總額為基數，按6%繳納基本醫療保險費。
(二)單位參保人員以本人上年度工資收入為基數，按2%繳納基本醫療保險費，由所在單位從工資中代扣代繳。
(三)個體參保人員以本市上年度在崗職工平均工資的80%為基數，按8%繳納基本醫療保險費；也可以按本市上年度在崗職工平均工資的80%為基數，按4.5%繳納基本醫療保險費，但不設立個人賬戶。
第十四條 參保單位發生合併、分立、轉讓、租賃、承包的，接收或繼承單位必須優先清償欠繳的基本醫療保險費及利息。參保企業依法宣告破產的，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費，並在清算資產時以本市上年度在崗職工平均工資的80%為基數，按規定比例為在職職工留足一年的基本醫療保險費。
第十五條 個體參保人員在享受失業保險待遇期間，同時按照有關規定享受醫療保險繳費補貼政策。
第十六條 基本醫療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或者少繳。
第三章 統籌基金和個人賬戶的建立和管理
第十七條 城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。統籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占。
(一)按照統賬結合參保的單位參保人員，其本人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶；參保單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，另一部分按規定比例劃入個人賬戶。
(二)按照統賬結合參保的個體參保人員，其所繳納的基本醫療保險費除按規定比例劃入個人賬戶外，其餘部分劃入統籌基金。
(三)按照住院統籌參保的個體參保人員，其所繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金，不設個人賬戶。
第十八條 基本醫療保險統籌基金由以下幾部分構成：
(一)參保單位和個體參保人員按規定繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人賬戶後的剩餘部分；
(二)個體參保人員繳納的住院統籌醫療保險費；
(三)滯納金、利息；
(四)財政補貼和其他資金。
第十九條 統籌基金主要用於支付參保患者住院或者緊急搶救所產生的醫療費和經批准的特殊慢性病門診醫療費及門診統籌醫療費。
城鎮職工基本醫療保險用藥、檢查、治療嚴格執行國家和自治區的《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施範圍和支付標準》，超出規定範圍的醫療費用統籌基金不予支付。
第二十條 按照統賬結合參保的人員，根據不同年齡段確定個人賬戶劃入比例：
(一)參保單位繳費部分劃入個人賬戶的比例為，45周歲以下(含45周歲)的，以本人上年度工資收入為基數，按1%的比例劃入個人賬戶；45周歲以上至退休的，以本人上年度工資收入為基數，按1.2%的比例劃入個人賬戶。
(二)個體參保人員以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數，45周歲以下(含45周歲)的，按3%的比例劃入個人賬戶；45周歲以上至退休的，按3.2%的比例劃入個人賬戶。
(三)退休人員以本人上年度退休金或養老金為基數，按3．4%的比例劃入個人賬戶。
按參保人員實足年齡自動調整個人賬戶比例。
第二十一條 個人賬戶主要用於支付：
(一)在定點醫療機構門診就醫發生的醫療費和持門診外配處方在定點零售藥店購藥產生的藥費；
(二)統籌基金起付標準以下的醫療費；
(三)統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下由本人負擔的醫療費；
(四)統籌基金最高支付限額以上的醫療費。
第二十二條 基本醫療保險統籌基金、個人賬戶由市醫療保險經辦機構統一管理，納入同級財政專戶，實行收支兩條線，專款專用，任何單位不得擠占挪用。
市醫療保險經辦機構要建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度。
第二十三條 基本醫療保險統籌基金的銀行計息辦法：當年籌集的基本醫療保險基金按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入財政專戶的積累資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。
第二十四條 參保人員個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金和挪作他用。
第二十五條 市社會保險基金監督委員會負責對醫療保險基金的管理和使用情況進行監督。
第二十六條 參保人員有權對基本醫療保險基金運營情況實施監督，也有權向參保單位和醫療保險經辦機構查詢本人的個人賬戶資金收支情況。
第二十七條 參保人員因工傷、職業病、生育支出的醫療費不列入基本醫療保險基金支付範圍，仍按原資金渠道解決。
參保人員囚車禍、酗酒、打架等非自然疾病產生的醫療費，基本醫療保險基金不予支付。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十八條 參加城鎮職工基本醫療保險的人員達到國家法定退休年齡時，繳費年限達到以下規定年限的，不再繳納基本醫療保險費。
(一)2004年12月31日前參保的人員，連續繳費年限；
(二)2005年1月1日至本辦法實施前參保的人員，連續繳費年限不低於15年；
本辦法實施之後參保的人員，連續繳費年限不低於20年。
第二十九條 復轉軍人參加城鎮職工基本醫療保險，軍齡視同繳費年限。達到法定退休年齡時，軍齡與實際繳費年限合併計算，最低繳費年限標準按照本辦法第二十八條的規定執行。
第三十條 辦理退休手續的參保人員，其本人連續繳費年限未到本辦法第二十八條規定的最低繳費年限的，按照下列標準一次性繳足所餘年限的基本醫療保險費：
(一)單位參保人員退休，以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數，按6%由參保單位一次性繳足所餘年限的基本醫療保險費。
(二)個體參保人員退休，以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數，按6%由本人一次性繳足所餘年限的基本醫療保險費。
第三十一條 與原單位解除勞動關係的參保人員，應當在解除勞動關係後6個月內辦理醫療保險接續手續，其參保繳費年限可以連續計算。逾期未辦理的，視為重新參保。
第三十二條 初次參加城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員和重新參保人員，設立6個月等待期。自參保或重新參保之日起，連續繳費滿6個月後方可享受基本醫療保險待遇。等待期內不劃分個人賬戶。
參保人員在本市範圍內流動就業的，不設等待期，繳費年限合併計算。
第三十三條 基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和最高支付額度按照以收定支、收支平衡的原則確定。
（一）參保人員在定點醫療機構一年內首次住院治療的統籌基金起付標準為：三級甲等醫院為500元，三級乙等醫院為300元，二級甲等及以下醫院為150元；以後每次住院起付標準在首次住院起付標準的基礎上降低20%。
（二）基本醫療保險統籌基金一個年度內支付的醫療費用最高限額為11萬元。11萬元以上部分由大額醫療保險基金支付，年度最高支付限額為12萬元。
（三）統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分，按照下表所列比例支付，其餘部分由參保人員個人支付。
基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額，隨職工年平均工資變化和基金結餘情況作相應調整。
第三十四條 參保人員住院治療期間，按醫囑使用《藥品目錄》所列乙類藥品和基本醫療保險支付部分費用的診療項目，經市醫療保險經辦機構核准後，其費用先由個人支付10%，其餘部分由醫療保險統籌基金和個人按規定比例支付。
參保人員在搶救期間，可按醫囑先行使用血液製品、蛋白類製品，但應當在5日內到市醫療保險經辦機構補辦核准手續。其費用先由個人支付20%，其餘部分由統籌基金和個人按規定比例支付。
一次性特殊醫用材料實行限價管理。參保人員住院治療期間使用的一次性特殊醫用材料其費用先由個人支付10%，其餘部分由統籌基金和個人按規定比例支付。費用在3000元以上的，應當由市醫療保險經辦機構批准。
第三十五條 參保人員因技術、設備條件所限，診斷不明或治療確有困難需轉往市內其他定點醫療機構住院治療的，由原醫療機構出具轉院意見，轉院前後發生的醫療費用按一次住院費用結算。
參保人員因內蒙古醫院、內蒙古醫學院第一附屬醫療和內蒙古中蒙醫院的醫療技術、設備條件所限，診斷不明或治療確有困難需轉往外地醫院治療的，須由上述醫院出具轉院意見，經市醫療保險經辦機構批准轉入基本醫療保險定點的縣級以上公立醫院。所發生的符合基本醫療保險統籌基金支付範圍的醫療費用，憑醫療保險證歷、社會保障卡、轉院審批表、病歷資料或複印件、費用匯總明細、診斷證明、醫療費用結算單到市醫療保險經辦機構審核報銷。基本醫療保險統籌基金支付比例在第三十三條第一款第（三）項的基礎上降低10%。
第三十六條 長期異地居住的退休人員和參保單位分支機構駐外在一年以上的參保人員，由本人選擇當地兩所不同等級的基本醫療保險定點醫療機構作為其就醫的定點醫院，並向市醫療保險經辦機構備案。所發生的醫療費，持有關憑證到市醫療保險經辦機構辦理報銷手續。住院醫療費支付比例按本市住院標準執行。需要轉院治療的，醫療費用報銷標準按轉外地醫院住院標準執行。
第三十七條 參保人員因公出差或探親期間患急病，應當到縣級以上公立醫院就診，方可憑相關憑證到市醫療保險經辦機構辦理報銷手續。醫療費報銷標準按轉外地醫院住院標準執行。
第三十八條 參保單位和參保人員欠繳基本醫療保險費的，從欠費的當月起停止享受基本醫療保險待遇和劃分個人賬戶；參保單位和參保人員在3個月內補繳的，從補繳次月起恢復基本醫療保險待遇，補劃個人賬戶，欠費期間發生的醫療費用憑有關憑證到市醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
欠費超過3個月以上6個月以下的，參保單位和參保人員按規定補繳欠費後，補劃個人賬戶，繳費年限連續計算，欠費期間發生的醫療費用統籌基金不予支付。
第五章 特殊慢性病門診治療管理
第三十九條 城鎮職工基本醫療保險實行特殊慢性病門診治療病種準入制。參保人員申請特殊慢性病門診治療待遇，應當符合規定的病種範圍。
第四十條 基本醫療保險特殊慢性病門診治療病種分為甲、乙兩類。對患有甲類特殊慢性病申請門診治療的參保人員實行不定期鑑定。對患有乙類特殊慢性病申請門診治療的參保人員實行定期鑑定。
第四十一條 參保人員初次申請特殊慢性病門診治療待遇，須持三級以上基本醫療保險定點醫療機構的病情診斷書、病歷複印件及相關檢查化驗結果，並由定點醫療機構執業醫師填寫《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診治療申請表》，經定點醫療機構醫保科初審後報市醫療保險經辦機構備案。參保人員同時患有兩種或兩種以上特殊慢性病的，以鑑定為支付標準高的病種予以確認
第四十二條 市醫療保險經辦機構受理參保人員申報材料後，應當組織臨床醫學專家對參保人員申報的材料統一進行鑑定，對符合條件的，發放《特殊慢性病門診治療手冊》。
已經審定的特殊慢性病門診治療參保患者，兩年內不再重新鑑定。
第四十三條 甲類部分特殊慢性病門診治療和乙類特殊慢性病門診治療按病種實行限額支付管理。乙類特殊慢性病門診治療參保人員，根據確認的病種，門診醫療費用在起付標準以上、最高支付標準限額以下，統籌基金按規定比例支付。參保人員特殊慢性病門診醫療費和因病住院治療費用以及門診統籌醫療費年度最高支付限額為11萬元。
第六章 基本醫療保險服務
第四十四條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。市勞動和社會保障行政主管部門按規定對提出申請的醫療機構和零售藥店進行資格審查，審查合格的發給資格證書，並對定點醫療機構和定點零售藥店資格實行年檢。
第四十五條 市醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店就服務範圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制辦法等內容簽訂管理服務協定，明確雙方的責任。
第四十六條 參保人員可選擇任何定點醫療機構就醫，也可持定點醫療機構出據的外配處方在任何定點零售藥店購藥。
第四十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應當使用符合金保工程建設規範和醫療保險核心平台標準的醫療保險計算機管理系統。
第七章 法律責任
第四十八條 參保單位、參保人員有下列行為之一的，市勞動和社會保障行政主管部門責令其限期改正，對參保人員停止享受基本醫療保險待遇，由市醫療保險經辦機構追回損失。
(一)將非基本醫療保險人員列入基本醫療保險參保範圍的；
(二)少報職工工資總額、少繳或不按時繳納基本醫療保險費的；
(三)將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關係為由掛靠用人單位參加城鎮職工基本醫療保險，騙取醫療保險待遇的；
(四)偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證或通過不正當手段偽造各種假單據、假證明，塗改單據虛報冒領基本醫療保險基金的；
(五)將社會保障卡及就診、住院、轉院手續轉送他人使用或用他人的證、卡冒名就醫診治的；
(六)其他違反基本醫療保險有關制度和制定的。
四十九條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，市勞動和社會保障行政主管部門責令限期改正，並處500元以上1000元以下罰款，由市醫療保險經辦機構追回從基本醫療保險基金中騙取的費用；情節嚴重的，取消定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究法律責任。
(一)未按規定查驗身份證明和社會保障卡導致他人冒名住院的；
(二)經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不符的；
(三)採取虛記費用、串換藥名或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；
(四)醫患勾結偽造病歷，冒名住院，騙取醫療保險基金的；
(五)其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。
第五十條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，市勞動和社會保障行政主管部門責令限期改正，並處500元以上1000元以下罰款，由市醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中騙取的費用；情節嚴重的，取消定點零售藥店資格；構成犯罪的，依法追究法律責任。
(一)不按處方規定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的；
(二)違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的；
(三)為參保人員套取個人賬戶現金的；
(四)用參保人員個人賬戶支付使用範圍外的其他費用的；
(五)其他違反基本醫療保險規定的行為。
第五十一條 醫療保險經辦機構及工作人員有下列行為之一的，由其行政主管部門給予行政處分；構成犯罪的，依法追究法律責任。
(一)在審核參保人數、征繳醫療保險費、審核醫療費及結算費用時徇私舞弊、私自挪用醫療保險基金的；
(二)工作失職造成醫療保險基金損失的；
(三)利用職權和工作之便收受賄賂謀取私利的；
(四)無故拖欠參保人員和定點醫療機構、定點零售藥店醫療費用的；
(五)其他違反規定的行為。
第八章 附 則
第五十二條 離休幹部、老紅軍和文革中致殘人員醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，資金確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
第五十三條 1-6級的革命傷殘軍人按規定參加城鎮職工基本醫療保險，所發生的醫療費用在按城鎮職工基本醫療保險有關規定支付比例的基礎上，由民政部門給予救助。
第五十四條 市勞動和社會保障行政主管部門可依據本辦法會同有關部門制定相關配套政策，報市人民政府批准後實施。
各旗縣應當根據本辦法及時調整基本醫療保險政策。
第五十五條 本辦法由呼和浩特市勞動和社會保障局負責解釋。
第五十六條 本辦法自2009年12月1日起施行，1999年12月2日公布的《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》和2002年3月1日公布的《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險實施辦法補充規定》同時廢止。本辦法施行前，市人民政府制定的有關城鎮職工醫療保險的各項規定與本辦法規定不一致的，以本辦法規定為準。
