為了保證本市醫療保險制度的實施，根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《醫療保險辦法》），制的細則
基本介紹
- 中文名：上海市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則
- 發布單位：80903
- 發布文號：滬醫保[2000]46號
- 發布日期：2000-11-15
- 生效日期：2000-11-15
【失效日期】
【所屬類別】地方法規
【檔案來源】
【所屬類別】地方法規
【檔案來源】
上海市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則
（滬醫保〔2000〕46號）
為了保證本市醫療保險制度的實施，根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《醫療保險辦法》），制定本細則。
一、適用範圍
（一）《醫療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規定的中央及外省市在滬單位。
（二）《醫療保險辦法》所稱的職工包括：
1．在職職工按國家和本市規定辦理退休、退職手續的人員；
2．受長期撫恤的在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休後由民政部門發放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。
3．用人單位中的職工不包括征地養老人員、精簡回鄉人員、外籍人員及港、澳、台人員等。
（一）《醫療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規定的中央及外省市在滬單位。
（二）《醫療保險辦法》所稱的職工包括：
1．在職職工按國家和本市規定辦理退休、退職手續的人員；
2．受長期撫恤的在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休後由民政部門發放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。
3．用人單位中的職工不包括征地養老人員、精簡回鄉人員、外籍人員及港、澳、台人員等。
二、醫療保險的登記
（一）用人單位辦理醫療保險登記、變更或者註銷登記手續的具體辦法，由市醫療保險局根據《醫療保險辦法》及醫療保險業務管理的要求，會同市社會保險事業基金結算管理中心予以規定。
（二）用人單位應當向辦理基本養老保險手續的區、縣社會保險經辦機構辦理醫療保險的登記、變更、註銷手續。在辦理醫療保險登記手續時，參加醫療保險的結算戶應當與其參加基本養老保險的結算戶一致。
（三）區、縣社會保險經辦機構應當將用人單位進行登記、變更、註銷手續的情況，每月告知市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）。
（四）《醫療保險辦法》實施以前已經參加本市城鎮企業職工住院醫療保險、門診急診部分項目醫療保險以及退休人員門診急診醫療保險和享受公費醫療的用人單位，《醫療保險辦法》實施時無需重新辦理登記手續，其醫療保險關係自動確立。
（一）用人單位辦理醫療保險登記、變更或者註銷登記手續的具體辦法，由市醫療保險局根據《醫療保險辦法》及醫療保險業務管理的要求，會同市社會保險事業基金結算管理中心予以規定。
（二）用人單位應當向辦理基本養老保險手續的區、縣社會保險經辦機構辦理醫療保險的登記、變更、註銷手續。在辦理醫療保險登記手續時，參加醫療保險的結算戶應當與其參加基本養老保險的結算戶一致。
（三）區、縣社會保險經辦機構應當將用人單位進行登記、變更、註銷手續的情況，每月告知市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）。
（四）《醫療保險辦法》實施以前已經參加本市城鎮企業職工住院醫療保險、門診急診部分項目醫療保險以及退休人員門診急診醫療保險和享受公費醫療的用人單位，《醫療保險辦法》實施時無需重新辦理登記手續，其醫療保險關係自動確立。
三、醫療保險費的繳納和醫療保險待遇的享受
（一）用人單位應當在每月規定的期限內，到區、縣社會保險經辦機構繳納基本醫療保險費和地方附加醫療保險費（以下簡稱醫療保險費），繳費基數和繳費年度與基本養老保險一致。
（二）從按規定繳納了醫療保險費的次月起，職工在領取醫療保險憑證後，可享受由基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）和地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）支付醫療費等《醫療保險辦法》規定的醫療保險待遇（以下統稱醫療保險待遇），以及使用個人醫療帳戶資金。
（三）應當繳納醫療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫療保險費的次月，職工恢復醫療保險待遇，停止待遇期間所發生的醫療費用，由用人單位負擔。
（一）用人單位應當在每月規定的期限內，到區、縣社會保險經辦機構繳納基本醫療保險費和地方附加醫療保險費（以下簡稱醫療保險費），繳費基數和繳費年度與基本養老保險一致。
（二）從按規定繳納了醫療保險費的次月起，職工在領取醫療保險憑證後，可享受由基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）和地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）支付醫療費等《醫療保險辦法》規定的醫療保險待遇（以下統稱醫療保險待遇），以及使用個人醫療帳戶資金。
（三）應當繳納醫療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫療保險費的次月，職工恢復醫療保險待遇，停止待遇期間所發生的醫療費用，由用人單位負擔。
四、醫療保險繳費年限的計算
《醫療保險辦法》所稱的醫療保險繳費年限，包括醫療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：
（一）實際繳費年限為自《醫療保險辦法》實施後職工實際繳納醫療保險費的年限。
（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續工齡以及1993年1月到《醫療保險辦法》實施前個人繳納基本養老保險費的年限。
《醫療保險辦法》所稱的醫療保險繳費年限，包括醫療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：
（一）實際繳費年限為自《醫療保險辦法》實施後職工實際繳納醫療保險費的年限。
（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續工齡以及1993年1月到《醫療保險辦法》實施前個人繳納基本養老保險費的年限。
五、職工醫療保險憑證
（一）職工的醫療保險憑證，由用人單位所在地的區縣醫療保險辦公室（以下簡稱區縣醫保辦）通過用人單位向職工發放；無用人單位的退休人員，可由區縣醫保辦直接發放。
（二）職工應當持醫療保險憑證到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店配藥。職工未出示醫療保險憑證所發生的醫療費用，定點醫療機構或者定點零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫療保險基金和附加基金也不予結算。
（三）職工醫療保險憑證損壞的，應持本人有效身份證明、損壞的醫療保險憑證，到區縣醫保辦辦理換證手續。
（四）職工醫療保險憑證損壞、遺失的，應當憑本人有效身份證明，向市醫保中心或者鄰近的區縣醫保辦辦理書面報損、報失手續，也可先進行電話報失，並在48小時內再辦理書面報失手續。市醫保中心在職工報失後1小時內，即停止該醫療保險憑證此後的使用。電話報失後未在規定時間內辦理書面報失手續的，由市醫保中心恢復原醫療保險憑證的使用。
（一）職工的醫療保險憑證，由用人單位所在地的區縣醫療保險辦公室（以下簡稱區縣醫保辦）通過用人單位向職工發放；無用人單位的退休人員，可由區縣醫保辦直接發放。
（二）職工應當持醫療保險憑證到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店配藥。職工未出示醫療保險憑證所發生的醫療費用，定點醫療機構或者定點零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫療保險基金和附加基金也不予結算。
（三）職工醫療保險憑證損壞的，應持本人有效身份證明、損壞的醫療保險憑證，到區縣醫保辦辦理換證手續。
（四）職工醫療保險憑證損壞、遺失的，應當憑本人有效身份證明，向市醫保中心或者鄰近的區縣醫保辦辦理書面報損、報失手續，也可先進行電話報失，並在48小時內再辦理書面報失手續。市醫保中心在職工報失後1小時內，即停止該醫療保險憑證此後的使用。電話報失後未在規定時間內辦理書面報失手續的，由市醫保中心恢復原醫療保險憑證的使用。
六、職工就醫
（一）職工需門診大病醫療的，應當先憑市醫療保險局規定的定點醫療機構開具的有關醫療證明，到醫療機構所在地的區縣醫保辦辦理登記手續。每次登記的有效期為6個月，超過6個月後需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的，應當到原辦理登記手續的區縣醫保辦重新辦理登記或者變更登記手續。
（二）居住地或就業地在外省市的職工，經區縣醫保辦確認後，應當到當地醫療保險定點醫療機構就醫；當地未實施醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批准成立的鄉衛生院以上的醫療機構就醫。本市職工在外省市發生急診的，依照上述規定執行。
（三）職工因工傷、職業病到定點醫療機構就醫的，應當出示有關證明。
（一）職工需門診大病醫療的，應當先憑市醫療保險局規定的定點醫療機構開具的有關醫療證明，到醫療機構所在地的區縣醫保辦辦理登記手續。每次登記的有效期為6個月，超過6個月後需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的，應當到原辦理登記手續的區縣醫保辦重新辦理登記或者變更登記手續。
（二）居住地或就業地在外省市的職工，經區縣醫保辦確認後，應當到當地醫療保險定點醫療機構就醫；當地未實施醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批准成立的鄉衛生院以上的醫療機構就醫。本市職工在外省市發生急診的，依照上述規定執行。
（三）職工因工傷、職業病到定點醫療機構就醫的，應當出示有關證明。
七、醫療保險年度
（一）本市實行醫療保險年度（以下簡稱醫保年度），醫保年度為每年的1月1日至12月31日。個人醫療帳戶的資金計人數額、統籌基金的起付標準和最高支付限額（以下簡稱起付標準和最高支付限額）、附加基金的支付以及由附加基金支付前個人自負費用段標準（以下簡稱門急診自負段標準）等，均按一個醫保年度計算。
（二）在同一醫保年度中，職工新參加或者恢復參加醫療保險的，其起付標準、最高支付限額以及門急診自負段標準不變。
（三）在同一醫保年度中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時由在職轉為退休的，在實際結算時按退休人員的起付標準執行。
（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫保年度的，按實際結算時醫保年度的起討標準和最高支付限額執行。
（五）在同一醫保年度中，職工由在職轉為退休的，其門急診醫療費用中的自負額，在職時按在職職工的自負段標準執行，退休時按退休人員的自負段標準執行。職工在退休前自負的門急診醫療費用未達到退休人員門急診自負段標準的，應繼續自負到退休人員門急診自負段標準。
（一）本市實行醫療保險年度（以下簡稱醫保年度），醫保年度為每年的1月1日至12月31日。個人醫療帳戶的資金計人數額、統籌基金的起付標準和最高支付限額（以下簡稱起付標準和最高支付限額）、附加基金的支付以及由附加基金支付前個人自負費用段標準（以下簡稱門急診自負段標準）等，均按一個醫保年度計算。
（二）在同一醫保年度中，職工新參加或者恢復參加醫療保險的，其起付標準、最高支付限額以及門急診自負段標準不變。
（三）在同一醫保年度中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時由在職轉為退休的，在實際結算時按退休人員的起付標準執行。
（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫保年度的，按實際結算時醫保年度的起討標準和最高支付限額執行。
（五）在同一醫保年度中，職工由在職轉為退休的，其門急診醫療費用中的自負額，在職時按在職職工的自負段標準執行，退休時按退休人員的自負段標準執行。職工在退休前自負的門急診醫療費用未達到退休人員門急診自負段標準的，應繼續自負到退休人員門急診自負段標準。
八、醫療費用的零星報銷
（一）職工在外省市醫療機構就醫，以及在本市因院前急救或者醫療保險憑證報損、報失期間急診的醫療費用先由職工個人支付，事後可憑有關資料向鄰近的區縣醫保辦申請報銷符合基本醫療保險規定的醫療費用。
（二）醫療費用零星報銷時，個人醫療帳戶資金的扣減、起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，按照職工申請零星報銷時醫保年度的有關標準執行。
（三）職工按規定在外省市就醫所發生的醫療費用的零星報銷，應當按本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥範圍以及支付標準的規定執行。職工能夠提供當地醫療保險有關規定的，可以參照執行當地的有關規定，但申請零星報銷時不得同時依照兩個地區的規定。
（四）職工應當在就醫醫療機構開具收據之日起的3個月內，提出零星報銷醫療費用的申請。
（一）職工在外省市醫療機構就醫，以及在本市因院前急救或者醫療保險憑證報損、報失期間急診的醫療費用先由職工個人支付，事後可憑有關資料向鄰近的區縣醫保辦申請報銷符合基本醫療保險規定的醫療費用。
（二）醫療費用零星報銷時，個人醫療帳戶資金的扣減、起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，按照職工申請零星報銷時醫保年度的有關標準執行。
（三）職工按規定在外省市就醫所發生的醫療費用的零星報銷，應當按本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥範圍以及支付標準的規定執行。職工能夠提供當地醫療保險有關規定的，可以參照執行當地的有關規定，但申請零星報銷時不得同時依照兩個地區的規定。
（四）職工應當在就醫醫療機構開具收據之日起的3個月內，提出零星報銷醫療費用的申請。
九、其他
（一）本市老紅軍、離休幹部、二等乙級以上革命傷殘軍人，不建立個人醫療帳戶，不實行個人自負醫療費，不設起付標準和最高支付限額，其發生的醫療費用單獨結算、單獨管理。
（二）《醫療保險辦法》規定的個人醫療帳戶資金計入標準、起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，由市醫療保險局在每一醫保年度開始前按照有關規定確定並公布。
（三）本市城鎮職工基本醫療保險管理中所需的名冊、目錄、表格、協定等，由市醫療保險局統一製作。
（四）個人醫療帳戶管理、醫療保險結算以及定點零售藥店管理辦法，由市醫療保險局會同有關部門另行制定。
（五）本實施細則由市醫療保險局負責解釋。
（六）本實施細則與《醫療保險辦法》同時施行。
（一）本市老紅軍、離休幹部、二等乙級以上革命傷殘軍人，不建立個人醫療帳戶，不實行個人自負醫療費，不設起付標準和最高支付限額，其發生的醫療費用單獨結算、單獨管理。
（二）《醫療保險辦法》規定的個人醫療帳戶資金計入標準、起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，由市醫療保險局在每一醫保年度開始前按照有關規定確定並公布。
（三）本市城鎮職工基本醫療保險管理中所需的名冊、目錄、表格、協定等，由市醫療保險局統一製作。
（四）個人醫療帳戶管理、醫療保險結算以及定點零售藥店管理辦法，由市醫療保險局會同有關部門另行制定。
（五）本實施細則由市醫療保險局負責解釋。
（六）本實施細則與《醫療保險辦法》同時施行。
