隨州市城鎮職工基本醫療保險實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，提高保障能力和服務水平，引導參保人員合理就醫，根據《中華人民共和國社會保險法》和《中華人民共和國軍人保險法》等法律、法規，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 本細則適用於全市行政區域內的城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫療保險）、大額醫療保險和醫療保險二次補償等。
第三條 市醫療保險行政主管部門根據經濟社會發展和醫療保險制度運行情況，對職工醫療保險繳費比例、大額醫療保險籌資標準及住院起付標準、最高支付限額、住院醫療費用支付比例等相關政策需要調整時，報市人民政府批准後實施。
第四條 市醫療保險行政主管部門對本轄區內城鎮職工基本醫療保險實施行政管理工作。財政、衛計、稅務等相關部門要各司其職、密切配合，共同做好醫療保險管理和市級統籌工作。
各級醫療保險經辦機構負責本級醫療保險待遇的審核和支付及定點醫療、藥店服務機構的監管和稽核及其他具體業務辦理等工作。市醫療保險經辦機構指導各縣、市、區醫療保險經辦機構的業務工作。
第二章 醫療保險參保範圍
第五條 本市城鎮職工基本醫療保險的參保對象為：
（一）本市行政區域內所有用人單位的在職職工和退休人員。
（二）在法定工作年齡內，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員。
第三章 醫療保險基金的征繳、配置和管理
第六條 職工醫療保險籌資標準
（一）職工基本醫療保險
職工醫療保險費由用人單位、職工個人共同繳納。
1．繳費基數：用人單位繳費基數為全體職工工資總額。職工個人繳費基數按本人月平均工資確定，本人月平均工資高於上年度全市在崗職工月平均工資300%的，按300%確定，低於上年度全市在崗職工月平均工資60%的，按60%確定；靈活就業人員繳費基數按上年度全市在崗職工月平均工資的100%確定。
2．繳費費率：用人單位按繳費基數的8.5%繳納，其中在職職工本人按繳費基數的2%繳納；困難企業可按繳費基數的5%繳納，不設醫療保險個人賬戶；靈活就業人員按繳費基數的5%繳納，不設醫療保險個人賬戶。
3．繳費時間：用人單位要按月繳納在職人員和退休人員醫療保險費，單位職工個人應繳的醫療保險費，由用人單位代扣代繳。靈活就業人員按自然年度繳費，每年9月至次年3月底前為繳納次年的醫療保險費期限。
（二）職工大額醫療保險
參加職工醫療保險的人員應同時繳納職工大額醫療保險費，按職工醫療保險繳費基數的0.5%由用人單位隨職工基本醫療保險費一起繳納，靈活就業人員按上年度全市在崗職工平均工資的0.5%由個人隨職工基本醫療保險費一併繳納。
第七條 職工醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，由統籌基金和個人帳戶構成。醫療保險經辦機構應當及時為參保人員辦理醫療保險參保手續。
第八條 個人賬戶劃入比例
參加職工醫療保險不滿30周歲的職工，其個人賬戶按其繳費基數的3.2%劃入；30周歲至50周歲的職工，其個人賬戶按其繳費基數的3.5%劃入；50周歲以上的職工，其個人賬戶按其繳費基數的3.8%劃入；退休人員個人賬戶按繳費基數的4%劃入。
第九條 醫保經辦機構按照政策規定，根據用人單位繳納的醫療保險費情況配置醫療保險個人帳戶後，其餘部分全部劃入醫療保險統籌基金。
第十條 國家公務員在參加職工醫療保險的基礎上享受公務員醫療補助。1—6級傷殘軍人在參加職工醫療保險同時享受傷殘軍人醫療補助。具體辦法由市醫療保險行政主管部門根據上級有關政策另行制定。
第十一條 職工醫療保險個人帳戶本金和利息歸個人所有，累計儲存，可以結轉使用和依法繼承。辦理異地就醫手續的退休人員經本人申報可將餘額轉入養老保險社發帳戶。
個人帳戶不足支付的由個人負擔。
第四章 醫療保險待遇、結算和管理
第十二條 以單位建制參加職工醫療保險人員從繳納醫療保險費的次月起，依照本細則規定享受醫療保險待遇；以靈活就業人員身份首次參加職工醫療保險的，從繳納醫療保險費之日起滿6個月後享受醫療保險待遇。
凡未按規定繳納職工醫療保險費或緩繳協定期滿仍未繳費的，從欠費的次月起停止享受醫療保險待遇，按規定繳納醫療保險費後，從次月起享受醫療保險待遇。以靈活就業人員身份在6個月以內續保的，當年正常享受醫保待遇；在12個月以內續保的，從繳費後次月起享受醫保待遇；超過12個月續保的，按靈活就業人員首次參保執行待遇。
參保人員欠繳醫療保險費超過6個月以上的，欠費期間特殊慢性疾病門診、門診統籌等所發生的醫療費用醫保基金不予支付。
第十三條 大額醫療保險費隨職工基本醫療保險費同步繳納，同步享受大額醫療保險待遇。
第十四條 醫療保險基金使用範圍
（一）統籌基金使用範圍：
醫療保險統籌基金的使用，必須同時具備以下條件：
1．在定點醫療機構發生的住院醫療費用（包括急診搶救）、重大疾病和特殊慢性疾病門診醫療費用；
2．符合基本醫療保險《藥品目錄》、診療項目和醫療服務設施範圍；
3．起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用；
4．符合門診統籌條件的醫療費用。
（二）個人帳戶使用範圍：
1．在定點醫療機構門診就醫的醫療費用；
2．在定點零售藥店購藥的費用；
3．在定點醫療機構門診和特殊慢性疾病門診個人負擔的費用；
4．在定點醫療機構住院結算時由個人負擔的醫療費用。
第十五條 住院醫療保險待遇
（一）職工基本醫療保險
1．住院費用起付標準：
鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心（站）300元；
一級醫療機構400元；
二級醫療機構600元；
三級醫療機構800元；
轉市外定點醫療機構1200元；
轉市外部屬定點醫院1500元；
轉省外及其他醫院2000元。
辦理了異地居住手續的退休人員在居住地省（直轄市）級以下定點各級別醫療機構住院，起付標準按以上相應級別對待，在省（直轄市）級醫療機構住院，起付標準按轉外住院執行。
在同一結算年度內多次住院的，每增加一次住院，起付標準遞減100元，但最低不少於300元。
2．住院費用支付比例
在定點醫療機構住院的費用，基本醫療保險在起付標準以上、最高支付限額以內的，按以下比例從基本醫療保險統籌基金中支付：
（1）《藥品目錄》中甲類藥品和政策內的基本診療項目費用支付95%；
（2）《藥品目錄》中乙類藥品和政策內的特殊診療項目（特殊檢查、特殊治療和特殊一次性材料）費用支付80%；
（3）進口材料和人血及其製品費用經報備後支付70%；
政策外藥品、診療項目和超限額標準等費用全部由個人自費；起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用由個人負擔。
（4）中醫適宜技術、中草藥費用在原支付比例的基礎上提高8%，支付比例最高不超過95%。
3．最高支付限額：
職工基本醫療保險最高支付限額為15萬元，超過支付限額以上的部分由大額醫療保險基金支付。
（二）大額醫療保險
1．起付標準：
職工當年累計政策範圍內醫療費用達到15萬元以上的，進入大額醫療保險基金支付。
2．支付比例：
大額醫療保險的支付比例按照職工基本醫療保險支付同等比例執行。
3．最高支付限額：
職工大額醫療保險最高支付限額為政策內費用60萬元，包含重大疾病門診政策內費用。
超過職工大額醫療支付限額以上的醫療費用大額醫療保險基金不予支付。
（三）醫療保險二次補償
參保人員一個自然年度內，基本醫療保險政策範圍內住院和門診重大醫療費用個人負擔累計達到6000元（含大額醫療保險，不含基本醫療保險住院起付線和轉外及異地住院個人先行自付的費用）以上，醫保基金按照下列規定給予二次補償：
1．起付標準：個人負擔在6000元以下部分，由參保人員個人負擔。
2．支付比例：實行“分段計算”報銷，即基本醫療保險政策範圍內自付在6000元以上30000元（含）以下的部分報銷60%；30000元以上100000元（含）以下的部分報銷70%；100000元以上的部分報銷80%。
3．最高支付限額：職工醫保二次補償年度內最高支付限額為30萬元。
第十六條 門診統籌
職工基本醫療保險門診統籌以收定支，待遇低水平起步，今後根據門診統籌資金運行情況逐步調整提高待遇水平。
職工醫療保險門診統籌實行定點就醫，享受醫療保險待遇的人員，原則上選擇居住地的一所社區衛生服務中心（站）或一級定點醫院為定點醫療機構，在院（校）學生可選擇在該院（校）條件具備的附屬醫院或衛生所（室）就醫。所在居住地無社區衛生服務中心（站）或一級定點醫療機構的，可定點到附近的二級定點醫療機構就醫。醫療保險經辦機構通過與承擔門診統籌的定點醫療機構簽訂醫療服務協定確定管理和結算辦法。
門診統籌限於使用國家基本藥品、《藥品目錄》內甲類藥品，《湖北省醫療保險、生育保險診療項目、服務設施和支付標準目錄》的甲類診療項目。
（一）門診統籌基金：從職工基本醫療保險統籌基金中按15%左右劃入，建立門診統籌基金。門診統籌基金單獨建賬、單獨核算、單獨管理。
（二）最高支付限額：門診統籌設立起付標準和最高支付限額，當年起付標準100元以上，最高支付限額600元以內的政策內醫療費用按規定比例報銷。
（三）門診統籌待遇：定點門診就醫醫療費在起付標準以上至年封頂線以下的部分，每日發生在50元以內規定的醫療費用，門診統籌基金支付50%（其中在實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）的一般診療費統籌基金支付70%）。
參加職工基本醫療保險的人員在住院期間不享受門診統籌待遇。
第十七條 特殊慢性疾病門診管理
經審核確認符合特殊慢性疾病條件的參加職工基本醫療保險人員，可申請享受特殊慢性疾病門診醫療待遇。
（一）特殊慢性疾病病種：腦血管意外後遺症、高血壓病（伴有心、腦、腎等重要器官損害）、冠心病、糖尿病（伴併發症）、慢性腎功能不全、惡性腫瘤（包括白血病）、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重症肌無力、晚期肝硬化、精神分裂症、癲癇、器質性心臟病（伴二度心衰）、慢性阻塞性肺病（重度）、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎（含強直性脊柱炎）、慢性重症肝炎抗病毒治療等。
（二）申請鑑定程式：特殊慢性疾病每年組織鑑定一次，申請人填寫《隨州市醫療保險特殊慢性疾病鑑定表》，持出院記錄、醫學診斷證明等相關資料，參加醫療保障部門組織的醫學鑑定，對符合標準的人員，頒發《特殊慢性疾病證》。
（三）門診就醫管理：享受醫療保險待遇的人員在有效期限內，本人持“社會保障卡”、《特殊慢性疾病證》到指定的定點醫療機構門診就醫，可按規定享受特殊慢性疾病門診醫療待遇。
（四）起付標準：職工醫療保險特殊慢性疾病門診年起付標準為400元。
（五）費用限額：職工醫療保險特殊慢性疾病為一種疾病的每月費用限額為400元，每多一個病種每月增加50元。
（六）醫療待遇：職工醫療保險享受特殊慢性疾病人員當年起付標準以上，每月在限額以內的政策內費用報銷70%。
參保人員在住院期間不享受特殊慢性疾病門診待遇。
第十八條 重大疾病門診管理
參加職工基本醫療保險人員符合重大疾病門診管理條件的，可申請享受重大疾病門診待遇。
（一）重大疾病門診管理病種：組織器官移植術後抗排斥藥費（包括抗排斥藥血濃度監測費、肝腎功能檢查費、尿液檢查費等），尿毒症透析治療費（包括促紅素和低分子肝素），惡性腫瘤（含白血病）放化療費（不含輔助治療藥物），血友病及地中海貧血使用凝血因子或輸血的費用等。
（二）重大疾病的申報備案：符合條件的參保人員持二級以上定點醫院的住院病歷資料到醫療保險經辦機構申報，經審核備案後，在指定的定點醫療機構（組織器官移植術後抗排斥藥可在指定的藥店）發生規定的醫療費用納入統籌基金支付。
（三）醫療待遇：享受職工醫療保險的人員政策範圍內規定的醫療費用按80%的比例從統籌基金支付(組織器官移植術後抗排斥藥費按 90%比例報銷）。
參保人員在住院期間不享受重大疾病門診待遇。
第十九條 轉科與轉院
（一）享受醫療保險待遇的人員在定點醫療機構住院期間，因病情需要轉其他科室住院治療的，應在院內辦理轉科手續，各科室發生的醫療費用在出院時一併結算。
（二）享受醫療保險待遇的人員確需轉往本市行政區域外住院治療的，須本市行政區域內二級以上定點醫療機構的主治醫師提出申請，報分管院領導同意簽字，並經醫療保險經辦機構審查批准後，方可轉往市外定點醫療機構住院治療。
（三）參保人員按規定程式轉市外省內定點醫療機構住院治療，政策範圍內住院費用先自付10%後再按政策標準報銷；轉省外定點醫療機構和其他醫院住院治療，政策範圍內費用先自付20%後再按政策標準報銷；未按規定程式辦理轉診手續的到市外醫療機構住院治療的，政策範圍內費用先自付30%後再按政策標準報銷。
第二十條 異地就醫管理
（一）參保人員因工作需要在異地工作和退休後異地安置、隨子女在異地長期居住在當地住院，應在3日內向參保地醫保經辦機構申報備案，比照市內同級醫療機構享受待遇。
（二）參保人員因探親、旅遊等急診及搶救需異地住院，須在住院3日內向參保地醫保經辦機構申報備案，住院政策範圍內費用先自付10%後再按市內同級醫院政策標準報銷。
異地就醫住院人員未按要求向參保地醫保經辦機構申報備案，住院政策範圍內費用參照未按規定辦理轉診手續政策執行。
定點醫療機構是指與醫療保險經辦機構簽訂醫保服務協定或納入全國異地聯網就醫平台的醫療機構。
第二十一條 醫療保險關係轉移和接續
參加城鎮職工基本醫療保險人員從市外轉回本市的，轉入的外地實際繳費年限與本地繳費年限合併計算（重複繳費期間的年限不重複計算），累計繳費年限滿25年且在本地實際繳費年限滿10年以上，方可享受退休醫療保險待遇。
參加職工醫療保險人員與用人單位解除勞動關係後，可按靈活就業人員繼續參加職工醫療保險，也可選擇參加居民醫療保險。參保人員在同一時間內繳納了城鎮職工和城鄉居民醫療保險的，醫療保險待遇不能重複享受。
《中華人民共和國軍人保險法》實施以前軍人服現役年限視同職工基本醫療保險繳費年限，與入伍前和退出現役後參加職工基本醫療保險的實際繳費年限合併計算。
第二十二條 職工醫療保險繳費年限
（一）設立最低繳費年限。參保人員繳費時間累計計算。參保人員退休時，繳費年限累計滿25年(300個月)以上的不再繳費，享受住院基本醫療保險、大病醫療保險等醫保待遇，按規定配置個人賬戶；退休前累計繳費不滿25年的繼續繳費，退休費高於上年度全市在崗職工平均工資60%的，以實際退休費為基數繳費；退休費等於或低於上年度全市在崗職工平均工資60%的，按上年度全市在崗職工平均工資的60%為基數繳費。
（二）參保職工在辦理退休手續時累計繳費年限不足25年的，可按年度繼續繳納，也可按當年標準一次性躉繳至25年。
（三）參保職工在辦理退休手續時未達到最低繳費年限，又未繼續繳納職工醫療保險費和大額醫療保險費的，終止享受職工醫療保險待遇。
第二十三條 享受醫療保險待遇的人員到定點醫療機構就醫或到定點零售藥店購藥時，必須持本人“社會保障卡”。定點醫療機構或定點零售藥店接診時，應認真核實確認執卡人身份後，方可就醫、購藥，通過醫療保險網路結算。
第二十四條 定點醫療機構對享受醫療保險待遇的人員，確認患有符合基本醫療保險住院條件的疾病，應及時安排住院治療。定點醫療機構應當在參保人員入院3日內報醫療保險經辦機構審核。
第二十五條 定點醫療機構的醫務人員應對享受醫療保險待遇的患者因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，保證醫療安全。對符合出院條件的患者，及時辦理出院手續，並通過醫療保險網路即時結算。享受醫療保險待遇的患者在住院期間應遵守醫院制度，配合醫療機構接受治療，不得點名檢查、點名開藥。
定點醫療機構臨床醫師實行醫療保險處方權管理制度，取得醫療保險處方權的醫師方可為參保人員提供醫療服務。醫師醫療保險處方權管理辦法由市醫療保險行政主管部門另行制定。
第二十六條 定點醫療服務機構應定期將參保人員的醫療費用等規定的相關資料整理匯總後報醫療保險經辦機構審核結算，醫療保險經辦機構審核後應及時按服務協定支付醫療費用。定點醫療服務機構對醫療保險經辦機構日常管理和審核中發現的問題，要認真整改、及時糾正，並按有關政策和服務協定認真落實。
第二十七條 市醫療保險行政主管部門組織經辦機構，每年對定點醫療、藥店服務機構的醫療保險管理和服務等情況組織考核或評審一次，考核評審結果與其定點醫療、藥店服務機構醫療費用的結算掛鈎，並向社會公布。
第五章 法律責任
第二十八條 用人單位不為職工辦理參加醫療保險登記的，由醫療保險行政部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十四條規定，責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫療保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下罰款。
第二十九條 用人單位未按時足額繳納醫療保險費的，由醫療保險費徵收機構依據《中華人民共和國社會保險法》第八十六條規定，責令限期繳納或者補足，並自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。
第三十條 醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定，責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬於定點醫療、藥店服務機構的，解除服務協定；直接負責的主管人員和其他直接責任人員是醫保服務醫生的，依法終止其醫保服務醫生資格。
第三十一條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由醫療保險行政部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第三十二條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險行政部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十九條規定，責令其改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未履行社會保險法定職責的；
（二）未將社會保險基金存入財政專戶的；
（三）剋扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；
（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。
第三十三條 醫療保險費徵收機構擅自更改醫療保險費繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的，由有關行政部門依據《中華人民共和國社會保險法》第九十條規定，責令其追繳應當繳納的醫療保險費或者退還不應當繳納的醫療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第三十四條 違反《中華人民共和國社會保險法》規定，匿名、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的，由醫療保險行政部門、財政部門、審計機關依據《中華人民共和國社會保險法》第九十一條規定，責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第三十五條 醫療保險行政部門和其他有關行政部門、醫療保險經辦機構、醫療保險費徵收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，依據《中華人民共和國社會保險法》第九十二條規定，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。
第三十六條 國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第六章 附 則
第三十七條 本細則實施後，國家、省對醫療保險政策有調整的，由市醫療保險行政主管部門對本細則進行相應調整，報市人民政府批准後執行。原醫療保險政策與本細則不一致的，以本細則為準。
第三十八條當縣（市、區）醫保基金低於安全線以下時，經當地人民政府同意，報隨州市人民政府備案，可作適當政策調整。
第三十九條 本細則由市醫療保險行政主管部門負責解釋。
第四十條 本細則有效期5年，自2019年1月1日起施行。
