蘇州市城鎮職工基本醫療保險管理辦法

《蘇州市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》在2004.04.01由蘇州市人民政府頒布。

基本介紹

• 中文名：蘇州市城鎮職工基本醫療保險管理辦法
• 頒布單位：蘇州市人民政府
• 頒布時間：2004.04.01
• 實施時間：2004.04.01

第一章　總則

第一條　為適應建立社會主義市場經濟體制的需要，進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度改革，切實保障職工的基本醫療需求，根據國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《江蘇省社會保險費征繳條例》和《江蘇省城鎮職工醫療保險制度改革的實施意見》的規定，結合我市醫療保險制度改革運行實際情況，制定本辦法。

第二條　醫療保險制度改革的主要任務是：適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企事業單位和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保障制度。

第三條　建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與經濟社會發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

第四條　蘇州市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障部門）負責醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理；蘇州市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保中心）負責醫療保險基金的籌集、使用和管理。

第五條　醫藥衛生部門應當積極主動配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，實施非營利性和營利性醫療機構的分類管理，實行醫院藥品收支兩條線管理，推進藥品和醫用耗材集中招標採購工作，加強醫藥從業人員職業道德教育，規範醫療和經營行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，合理控制醫療費用。

第六條　建立由財政、審計等部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表參加的社會保障監督委員會，負責統一協調全市社會保障監督工作，依法對社會保障政策執行、基金管理等情況實施監督。

第七條　對舉報違反醫療保險規定和侵害參保人員利益行為的人員，由勞動保障部門給予一定的獎勵。

第二章　範圍和對象

第八條　城鎮職工基本醫療保險是國家規定的強制性社會保險。其覆蓋範圍為：本市行政區域內所有用人單位，包括國有（集體）企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業和其他企業、國家機關、事業單位、民辦非企業單位、社會團體、部省屬單位和外地駐蘇單位，都要按照屬地管理原則，參加基本醫療保險。

第九條　上述範圍內用人單位的所有職工 （包括在用人單位工作，並由其支付工資的各類人員）和退休人員，均為參加基本醫療保險的對象 （以下簡稱參保人員）。

個體經濟組織業主及其從業人員、自謀職業者等靈活就業人員，也應當參加基本醫療保險。

第十條　離休幹部的醫療費用按照《蘇州市市區離休幹部醫療費用統籌管理暫行辦法》的有關規定，由社保中心實行統籌管理。

第十一條　二等乙級以上革命傷殘軍人按照《蘇州市二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保險管理暫行辦法》的規定，享受城鎮職工基本醫療保險照顧政策。

第十二條　國家公務員按照《蘇州市市區國家公務員醫療補助暫行辦法》的有關規定，在參加基本醫療保險的基礎上享受國家公務員醫療補助政策。

第十三條　參保人員的供養直系親屬，大專院校在校生，暫不納入基本醫療保險範圍，醫療費用仍按照原規定執行，資金由原渠道解決。

第十四條　職工因工傷、生育發生的醫療費用，由工傷、生育保險基金列支；尚未實行工傷、生育保險的地區，仍按照原規定由原資金渠道解決。

第三章　醫療保險基金的籌集

第十五條　醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。

第十六條　基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按在職職工工資總額的9%繳納基本醫療保險費；在職職工按本人工資總額的 2%繳納基本醫療保險費，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

第十七條　用人單位統一按在職職工工資總額作為基本醫療保險費的繳費基數。繳費基數的上限、下限由市勞動保障、財政部門報經市政府批准後每年公布。

工資總額的計算口徑，按照國家統計局《關於工資總額組成的規定》和《關於機關和事業單位工作人員工資制度改革後勞動統計若干問題的通知》的規定執行。

第十八條　地方補充醫療保險統籌管理的實施範圍和對象是本市行政區域內所有參加城鎮職工基本醫療保險用人單位和參保人員（不包括由財政全額撥款、實行公務員醫療補助的單位和人員）。

地方補充醫療保險統籌基金的來源為用人單位繳費、基本醫療保險統籌基金劃撥和財政補貼相結合。其中用人單位統一根據參保人數，按照基本醫療保險繳費基數的 1%按月繳納；社保中心在11%的基本醫療保險繳費率中劃出一個百分點，按月從基本醫療保險基金中轉入地方補充醫療保險統籌基金；市級財政按退休人員每人每年 100元標準補貼，今後隨財政收入增長逐年增加。

自謀職業等靈活就業人員的地方補充醫療保險費由個人按照基本醫療保險費繳費基數的 1%按月繳納。

地方補充醫療保險統籌基金實行專款專用，專項核算。

第十九條　大額醫療費用社會共濟基金來源為參保人員每人每月 5 元，由在職職工和退休人員個人繳納。

第二十條　有條件的用人單位應當繼續按照《蘇州市市區企業補充醫療保險暫行辦法》的規定，採取多種形式建立單位補充醫療保險。補充醫療保險費在職工工資總額的 3%以內計提，從成本中列支。

第二十一條　醫療保險基金的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其它事業單位按原資金渠道解決；企業從職工福利費中列支。

第二十二條　醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

第二十三條　企業撤銷、合併、兼併、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續承包者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業應按照《企業破產法》等有關規定，優先清償欠繳的醫療保險費。

第二十四條　醫療保險費由社保中心或稅務部門按月征繳。用人單位及其職工應當按照《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定，按時足額繳納醫療保險費。

用人單位應定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受職工的監督。

第二十五條　個人繳納的醫療保險費，不列入繳納個人所得稅的基數，醫療保險基金及其增值部分免徵稅費。

第四章　基本醫療保險統籌基金和個人賬戶

第二十六條　基本醫療保險基金劃分為基本醫療保險統籌基金和個人賬戶兩部分。

第二十七條　社保中心為所有參保人員建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。個人賬戶編碼採用公民身份號碼。

第二十八條　個人賬戶的記入比例和金額。

（一）在職職工按本人繳費工資總額的一定比例（含個人繳納部分）記入： 45 周歲以下的職工按本人繳費工資總額的 3%記入； 45 周歲以上（含 45 周歲）的職工，按本人繳費工資總額的 3.5%記入。

（二）退休人員按年齡段分別確定為： 70周歲以下按全年 500元記入； 70周歲以上（含 70周歲）按全年 550元記入；建國前參加革命工作的老工人每人每年 900元；企業退休勞動模範的個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞模每人每年增加 400元，省級勞模每人每年增加 200元。

第二十九條　個人賬戶主要用於門診醫療費用，往年個人賬戶既可以用於門診也可以用於住院醫療費用中的自負部分。個人賬戶中當年如有結餘，可按規定計息。個人賬戶本金和利息為職工個人所有，可以結轉使用和依法繼承。

第三十條　用人單位繳納的基本醫療保險費記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保中心統一管理，統籌使用。

第三十一條　基本醫療保險統籌基金用於參保人員在定點醫療機構住院以及門診特定項目醫療費用中，應當由社保中心按規定結付的部分。

第三十二條　門診特定項目是指經指定醫院診斷，社保中心確認的門診特定治療項目。門診特定項目包括：門診治療的重症尿毒症透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植後的抗排異藥物治療、精神病中的精神分裂症、重症抑鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙相情感障礙症（以下統稱重症精神病）以及家庭病床等。

第五章　醫療保險待遇

第三十三條　參保人員患病時，持社保中心發放的《職工醫療保險證》、《職工醫療保險病歷》和《社會保險卡》（IC 卡）到定點醫療機構或定點零售藥店（以下簡稱定點單位）就診配藥，享受規定的基本醫療保險待遇。

第三十四條　參保人員在定點單位發生的門診醫療費用，從個人賬戶支付；個人賬戶用完後、門診特定項目的病種由基本醫療保險統籌基金按規定予以補助。其它符合基本醫療保險給付範圍的門診醫療費用，由地方補充醫療保險統籌基金或單位建立的補充醫療保險基金給予一定的補助。

第三十五條　參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用，實行確定起付標準、超過起付標準部分分段支付以及基本醫療費用封頂辦法：

（一）參保人員首次住院的起付標準按不同等級醫院分別確定為，市級及市級以上醫院：在職職工1000元，退休人員 800元；區（縣）級醫院：在職職工 750元，退休人員 600元；鄉鎮等基層醫院：在職職工與退休人員均為 400元。中醫及其它專科醫院的起付標準另定。當年第二次住院的起付標準為首次起付標準的 50%；當年第三次以上住院的起付標準統一為 200元。職工連續住院超過 180天的，每 180天作一次住院結算，超過 180天的部分按再次住院處理。參保人員因病情需要進行市內轉院的，按高等級醫院的起付標準計算。起付線內的醫療費用由參保人員個人自負，也可用上年個人賬戶結餘基金予以抵沖。

（二）每次住院超過起付標準、在4萬元以內的符合醫療保險結付規定的住院費用，統籌基金和個人實行分段按比例支付辦法，個人分段負擔比例為：

1．萬元以下（含1萬元）的部分，在職職工自負20%，退休人員自負15%；

1．萬元至2萬元（含2萬元）的部分，在職職工自負15%，退休人員自負10%；

2．萬元至4萬元（含4萬元）的部分，在職職工自負10%，退休人員自負5%。

第三十六條　門診特定項目的醫療費用在個人賬戶用完後，由社保中心按以下辦法結付：

（一）重症尿毒症透析 （包括使用重組人紅細胞生成素）費用、器官移植後抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用在4萬元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金結付90%，個人自付10%。

（二）重症精神病人在門診使用規定的治療精神病藥品時，每醫保年度內可進入基本醫療保險的費用限額為2000元。在此限額內，統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的比例結付。

（三）重症尿毒症透析、器官移植後的抗排異藥物治療、惡性腫瘤的化療放療以及重症精神病人，按醫保年度計算門診特定項目結付期，在結付期內發生的門診特定項目費用按以上標準結付。

（四）家庭病床的醫療費用每180天做一次結算，每次起付標準為500元，可進入基本醫療保險的費用限額為3000元（不含起付標準），在此限額內，基本醫療保險統籌基金結付80%。

第三十七條　根據保障基本醫療的原則，職工一年累計住院和門診特定項目醫療費用以4萬元為封頂線，超過4萬元封頂線以上費用，基本醫療保險統籌基金不再支付。

第三十八條　全年累計住院和門診特定項目醫療費用超過4萬元封頂線至20萬元以內，符合醫療保險結付範圍的，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。

第三十九條　對低收入和家庭困難的職工，由於醫療費用支出過多而影響職工家庭基本生活的，可由職工所在單位從福利費中適當補助，或通過開展職工互助互濟活動進行幫助。

第四十條　用人單位和職工當月繳納醫療保險費後，從次月起享受醫療保險待遇；未按規定繳納的，社保中心從次月起暫停該單位參保人員享受醫療保險待遇。暫停期間所發生的醫療費用，由用人單位和職工負擔，醫療保險基金不予支付。

第四十一條　用人單位及其職工自規定參加基本醫療保險之月起，應當連續不間斷繳納醫療保險費至國家法定退休年齡。

第四十二條　職工辦理退休手續時，繳納醫療保險費的最低年限，必須達到男滿30年、女滿25年。不足年限的需按上年社會平均工資和當年醫療保險繳費率，一次性繳足至上述規定繳費年限的醫療保險費後，方可享受退休職工醫療保險待遇。

在蘇州市區基本醫療保險全面實施時限（2002年7月1日）前工作的參保人員，其基本養老保險視同繳費年限和實際繳費年限，可視作基本醫療保險的視同繳費年限。

第四十三條　參保人員調動、死亡或與單位終止勞動契約時，用人單位須憑有關證明到社保中心辦理醫療保險關係變更或終止手續。

第六章　定點醫療機構和定點零售藥店的管理

第四十四條　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理制度。定點醫療機構、定點零售藥店的資格審定及管理辦法，由勞動保障部門會同相關部門另行制定。

第四十五條　社保中心與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。

第四十六條　參保人員可在定點醫療機構配藥或持醫保專用處方直接到定點零售藥店購藥。

對基本醫療保險藥品目錄中的非處方用藥，參保人員可憑醫療保險病歷、醫療保險證和社會保險卡直接到定點零售藥店劃卡購買。

第四十七條　定點醫療機構和定點零售藥店在參保人員就醫配藥時，應當核對《職工醫療保險證》，並在《職工醫療保險病歷》上做好就醫配藥情況的明細記錄。

第四十八條　定點醫療機構和定點零售藥店應當嚴格執行《基本醫療保險用藥目錄》、《基本醫療保險診療和服務設施目錄》、《蘇州市基本醫療保險藥品目錄分類管理辦法》等有關規定，超出規定的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第四十九條　各定點醫療機構和定點零售藥店應當配備專職管理人員，健全內部管理制度，積極配合社保中心搞好醫療保險管理工作，合理控制醫療費用的增長。

第五十條　勞動保障部門要會同衛生、藥監、物價等有關部門加強對定點醫療機構和定點零售藥店服務和管理情況的定期監督檢查。

第七章　醫療費用的管理和結算

第五十一條　參保人員患病在本市定點醫療機構就診時，符合規定的門診費用可直接從個人賬戶（IC卡）中支付，個人賬戶不足支付時由職工個人現金支付；超過地方補充醫療保險統籌管理規定的自負金額後，由地方補充醫療保險統籌基金按規定的金額和比例予以補助；住院費用除應由參保人員個人承擔的費用外，其餘費用由社保中心與定點醫療機構進行結算。具體結算辦法另行制定。

第五十二條　門診特定項目結付：重症尿毒症透析、惡性腫瘤的化療放療、重症精神病人發生的規定的門診特定項目費用可直接憑IC卡在定點醫療機構或定點零售藥店配藥後劃卡結付。器官移植後抗排異藥物治療、家庭病床的醫療費用，先由參保人員個人墊付，然後憑有效票據、費用明細清單、醫療保險病歷、社會保險卡到社保中心按規定結付。

第五十三條　定點醫療機構在與社保中心和職工個人結算醫療費用時，應當同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。

第五十四條　定點單位與社保中心實行按月結算。社保中心對定點醫療機構提交的結算單據應當進行審核，對符合規定的醫療費用給付90%，其餘 10%待年終考核檢查後，根據考核情況予以相應撥付。

第五十五條　參保人員經社保中心審批同意長期居住外地和轉外地診治所發生的醫療費用，由社保中心按《蘇州市城鎮職工基本醫療保險轉外和居外人員醫療管理暫行辦法》的有關規定結付。

第五十六條　參保人員外出期間發生急症，可在當地鄉鎮 （街道）以上醫療機構診治，憑單位證明、病歷記錄、費用明細清單和結算單據，到社保中心按規定結付。

除急診和急救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用，醫療保險基金不予結付。

第八章　罰則

第五十七條　定點醫療機構和定點零售藥店發生以下行為的，除扣回違規費用外，由勞動保障部門予以警告，並可處以 1 萬元以上 3 萬元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未查驗醫療保險就醫憑證，發生冒名就醫、配藥，造成醫療保險基金流失的；

（二）以醫保藥品換取自費藥、保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為，造成醫療保險基金損失的；

（三）分解處方或超量配藥造成醫療保險基金浪費的；

（四）非法獲取和使用醫保專用處方，騙取醫療保險基金的；

（五）出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康、騙取醫療保險基金的；

（六）重複收費、分解收費、自立收費項目等多收多記醫療費用，增加醫療保險基金或參保人員負擔的；

（七）將非醫療保險基金結付範圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的；

（八）任意延長參保人員住院時間、分解住院等以醫謀私損害參保人員利益，增加醫療保險基金支付的；

（九）偽造門診或住院病歷，將門診病人掛名住院等行為騙取醫療保險基金結付的；

（十）惡意攻擊醫保網路，造成網路癱瘓或數據破壞的；

（十一）其它嚴重違反醫療保險有關規定，造成醫療保險基金損失的行為。

第五十八條　用人單位有下列行為之一的，勞動保障部門除追回應收的醫療保險基金或不合理費用外，視情節輕重，給予通報批評，並可處以 10000元以下罰款：

（一）將不屬於職工醫療保險的人員列入醫療保險範圍的；

（二）少報職工工資總額而少繳醫療保險費的；

（三）虛報、重報醫療費用的；

（四）將不符合健康條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理職工醫療保險的；

（五）未及時辦理變更參保人員醫療保險關係影響職工醫療保險待遇的；

（六）其他違反醫療保險規定的行為。

第五十九條　用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由勞動保障部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本息外，從欠繳之日起，按日加收 2 ‰滯納金。滯納金併入醫療保險統籌基金。對瞞報、漏報繳費基數的責任人，按照《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定予以處罰。

第六十條　參保人員發生以下行為的，除扣回違規費用外，由勞動保障部門予以警告，並可處以 1000元以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）冒用他人IC卡就醫配藥，騙取醫療保險基金的；

（二）利用醫保政策，大量配藥，轉手倒賣，非法牟利的；

（三）與定點醫療機構或藥店人員串通，以藥易藥，以藥易物的；

（四）短期內大量重複配藥、造成醫療保險基金浪費的；

（五）將本人IC卡借給他人使用的。

第六十一條　社保中心及其下屬經辦機構工作人員發生以下行為的，由勞動保障部門予以行政處分，限期整改；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）工作失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；

（二）與參保人員或定點單位串通，將不應由醫療保險基金結付的費用列入基金結付的；

（三）征繳醫療保險費及審核醫療費用時徇私舞弊，損公肥私的；

（四）利用職權和工作之便索賄受賄、牟取私利的；

（五）其他嚴重違反醫療保險規定和侵害參保人員利益的行為。

第九章　附則

第六十二條　各縣級市可根據本辦法，結合各市實際，制定具體的實施辦法。

第六十三條　市政府可根據經濟和社會事業發展以及醫療費用水平的變化，對用人單位和職工個人繳費標準和相關待遇作相應調整。

第六十四條　本辦法自2004年5月1日起施行。2004年4月1日之後，本辦法施行前的職工醫療保險管理可參照本辦法執行。