基本介紹
- 中文名：蘇州市社會醫療保險用藥範圍管理辦法
- 時間：2011年4月1日
- 地區：蘇州市
- 目的：合理控制藥品費用
第一條 為貫徹落實國家和省深化醫藥衛生體制改革精神，進一步完善醫療保險、工傷保險和生育保險制度，規範用藥範圍管理，合理控制藥品費用，根據省人力資源和社會保障廳《關於印發<江蘇省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄（2010年版）>的通知》的精神，制定本辦法。
第二條 蘇州市社會醫療保險用藥範圍（以下簡稱“用藥範圍”），適用於本市參加社會基本醫療保險（包括城鎮職工醫療保險、居民醫療保險、學生醫療保險）、工傷保險和生育保險的所有人員（以下統稱“參保人員”）。
第三條 凡藥品通用名和劑型在《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》（以下簡稱《藥品目錄》）內的西藥、中成藥、中藥飲片、醫院自製製劑，納入本辦法管理。
第四條 蘇州市人力資源和社會保障行政部門應當根據本市醫療保險、工傷保險、生育保險基金的實際承受能力，在徵求醫療專家意見的基礎上，對《藥品目錄》內所有藥品確定自付比例。參保人員使用《藥品目錄》內的藥品，所發生的費用按以下原則支付：
(一)基本藥品：《藥品目錄》中的全部甲類藥品、部分乙類藥品和國家公布的基本藥物品種，納入基本藥品管理。參保人員使用此類藥品時，按照醫療保險的規定全額結付，不設個人自付比例。
(二)控制藥品：《藥品目錄》中價格偏高的藥品、起輔助治療作用的藥品、易濫用的藥品、以及部分限制使用範圍的乙類藥品，納入控制藥品管理。參保人員使用此類藥品時，個人須自付一定比例後，再按醫療保險的規定結付。工傷保險參保職工使用此類藥品時，由工傷保險基金全額結付。
第五條 經省級食品藥品監督管理部門批准的治療性醫院製劑，由市人力資源和社會保障行政部門核定後，列入本市用藥範圍。被列入用藥範圍的醫院製劑，其配製、使用、價格等應嚴格按有關主管部門的政策規定執行，醫院製劑憑醫師處方限在本醫療機構內使用，不得擅自在市場銷售。
第六條 《藥品目錄》標註了適應症的藥品（以下簡稱“限制藥品”），是指參保人員出現適應症限定範圍情況並有相應臨床體徵、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據時，使用該藥品所發生的費用可按規定支付。超出使用範圍使用以上限制藥品，醫療保險基金不予支付。臨床醫師應依據病情需要，按照藥品法定說明書用藥，並在病歷上準確記錄用藥情況。
限制藥品中明確“限工傷保險”的藥品，為僅限工傷保險基金支付的藥品；明確“限生育保險”的藥品，為僅限生育保險基金支付的藥品；明確限搶救使用的藥品，限在符合衛生行政部門規定，在二級以上定點醫院設定的重症醫學科內搶救危重病人時規範使用。
第七條 為規範對社會醫療保險藥品的使用和管理，防止藥品的濫用，保證用藥安全，根據醫療保險定點醫療機構執業範圍和定點零售藥店藥品經營許可範圍，對社會醫療保險用藥按通用名實行分類目錄管理。分類目錄的適用範圍為：
一類目錄適用範圍為蘇州市級、縣（區）級以上綜合醫院、專科醫院。以上定點醫院為參保人員提供醫療服務時適用《藥品目錄》內的所有藥品
二類目錄適用範圍為基層醫療衛生機構，包括鄉鎮醫院、社區衛生服務中心（站）。以上定點醫療機構為參保人員提供醫療服務時應當按照《江蘇省基本藥物制度實施辦法》的規定，使用省公布的中標基本藥物品種，不得使用其它藥品。
三類目錄適用範圍為老年病醫院和護理院。以上定點醫療機構為參保人員提供醫療服務時，可使用《藥品目錄》內的所有基本藥物品種和治療老年病、慢性病的常用藥物和部分急救藥品。
四類目錄適用範圍為經衛生行政部門審定的二級醫療機構在建單位。以上定點醫療機構在為參保人員提供醫療服務時適用《藥品目錄》內的所有基本藥物品種和治療常用病、慢性病的常用藥物。
五類目錄適用範圍為門診部、診所、企業衛生所。以上定點醫療機構適用的用藥範圍以省衛生廳、省食品藥品監督管理局下發的《江蘇省個人設定的門診部、診所等醫療機構常用和急救藥品目錄》為基礎，加《藥品目錄》內的部分基本藥物品種。
六類目錄適用範圍為定點零售藥店。其可按規定對參保人員銷售《藥品目錄》內除麻醉、放射類藥品、一類精神藥品（中藥飲片除外）、部分生物製品和注射劑型以外的藥品。
第八條 醫療保險定點醫療機構應嚴格執行《處方管理辦法》（衛生部令第53號），處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對於某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長至30天，但醫師應當註明理由；中藥煎劑不超過10劑。每張處方不得超過5種藥品（同類藥品不超過2種）；出院帶藥不得超過本次出院診斷範圍和處方限量管理規定。
第九條 參加職工醫療保險的人員可持本人醫療保險就醫證卡直接到醫療保險定點零售藥店購買非處方藥品，定點零售藥店應當嚴格掌握配藥量，詢問病情，指導用藥，參保人員須按非處方藥標籤和說明書所示內容使用。
參保人員到定點零售藥店購買處方藥時，必須出具定點醫療機構醫師開具的醫保處方，藥店藥師應當按規定對處方進行審核簽字後，方可依據處方正確調配、銷售藥品。對有配伍禁忌或超劑量的處方，應當拒絕調配和銷售。
第十條 根據國家發改委《關於改革藥品價格管理的意見》，《藥品目錄》實行最高零售價限價管理。市人力資源和社會保障行政部門應當配合市物價部門，根據國家發改委藥品價格調整有關檔案和物價部門核定的藥品政府採購中標藥品零售價，規範對《藥品目錄》內藥品價格的調整維護。
醫療保險定點醫療機構中的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和社區衛生服務站，使用《藥品目錄》中的國家基本藥物時，應當嚴格執行省統一集中採購的中標價格；其它醫療保險定點醫療機構與定點零售藥店（以下統稱“定點單位”）應當嚴格執行藥品政府採購中標藥品零售價和物價部門公布的藥品最高零售價。
第十一條 醫療保險定點醫療機構與定點零售藥店（以下統稱“定點單位”）在購進藥品時，必須建立並執行進貨檢查驗收制度，驗明藥品合格證明和其他標識，不符合規定要求的，不得購進和使用；對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，健全藥品進銷存台帳，加強對藥品質量的監控，確保參保人員的用藥安全。
第十二條 定點單位應當加強對藥品不良反應的監測，發現藥物不良反應情況，應按規定及時向食品藥品監督管理部門填報《藥品不良反應事件報告表》，並認真做好記錄。
第十三條 市社會保險基金管理中心（以下簡稱“市社保中心”）負責維護《蘇州市醫療保險藥品標準庫》（以下簡稱“藥品標準庫”）。標準庫內的藥品全部按《江蘇省醫療保險、工傷保險、生育保險藥品標準庫》導入，並根據省藥品標準庫的進行更新維護。
第十四條 藥品標準庫在全市範圍內統一使用，各縣市（區）通過市級社會保險網路平台定時更新藥品庫數據，不得自行進行增刪。全市各定點單位藥品必須與標準庫內藥品進行對照後方可正常使用。藥品標準庫的具體管理與維護辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第十五條 門診特定項目藥品按《蘇州市社會基本醫療保險門診特定項目管理辦法》和各統籌地區的規定支付。參保人員符合居外（轉外）就醫相關規定的，在外地就醫發生的藥品費用，以及因急診在非定點醫療機構發生的藥品費用，由社保經辦機構按規定結付
第十六條 《藥品目錄》中的藥品，如有下列情況之一的，從本市用藥範圍中刪除。
（一）食品藥品監督管理局撤銷（消）批准文號的；
（二）食品藥品監督管理局吊銷《進口藥品註冊證》的；
（三）食品藥品監督管理局禁止生產、銷售和使用的；
（四）在藥品生產、銷售過程中有違法行為和不正當促銷手段被有關部門查處的企業所及相關品種；
第十七條 本辦法自2011年4月1日起施行。
