《梧州市城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法》屬於地方行政法規，1999年廣西壯族自治區制定，2006年3月1日起實施。此法對城鎮職工基本醫療保險制度有了法律的保障。
基本介紹
- 中文名：梧州市城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法
- 檔案類別：實施辦法
- 地點：梧州市
- 發布年份：2006
施行時間,發布內容,
施行時間
2006年3月1日
發布內容
第一章 總 則
第一條 根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（中
國發〔1998〕44號）和《自治區人民政府關於印發廣西壯族自治區建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》（桂政發〔1999〕61號）精神的要求，制定本辦法。
第二條 基本醫療保險的原則是：
（一）“基本水平”，即基本醫療保險的水平要與我市社會經濟發展水平相適應；
（二）“廣泛覆蓋”，即所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理。靈活就業人員也可參加基本醫療保險；
（三）“雙方負擔”，即基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
（四）“統帳結合”，即基本醫療保險基金以實行社會統籌和個人帳戶相結合為主，以實行單建統籌為輔。由各級勞動保障行政部門根據以收定支、收支平衡的原則，統一籌集、支付和管理。
第三條 梧州市轄區內城鎮所有用人單位，包括企業（國有和國有控股企業、集體企業、外商投資企業、股份制企業、民營企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，必須整體參加基本醫療保險。中直、區直、外地駐梧單位及其職工均按屬地管理原則，參加梧州市基本醫療保險。靈活就業人員、個體工商戶可參加基本醫療保險。
梧州市基本醫療保險分為市本級統籌和縣（市）級統籌，逐步過渡到市級統籌。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一的政策、統一的實施方案，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。
第四條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人不參加職工基本醫療保險，其醫療費用按相關辦法執行。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法按《國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關於實行國家公務員醫療補助意見的通知》（國辦發〔2000〕37號）規定執行。
第二章 基本醫療保險管理機構及職責
第五條 梧州市勞動保障行政部門為梧州市基本醫療保險行政管理部門，負責對全市基本醫療保險實施行政管理，統一組織和指導全市基本醫療保險管理工作。其主要職責是：
（一）貫徹落實基本醫療保險的有關政策，制定基本醫療保險的具體規定和制度；
（二）會同衛生、財政、物價等部門制定和完善基本醫療保險服務的範圍、標準和醫療費用結算辦法，按國務院有關部委制定的基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準制定出相應的管理辦法，以及定點醫療機構、零售藥店的資格審定辦法；
（三）對定點醫療機構、零售藥店進行定點資格的審定。監督、檢查定點醫療機構、零售藥店以及參保單位和參保人員執行基本醫療保險規定的情況，查處各種違反基本醫療保險規定的行為；
（四）對基本醫療保險經辦機構實施行政管理和監督；
（五）協調基本醫療保險工作中各部門的關係，調解基本醫療保險事務中的有關糾紛。
第六條 梧州市勞動保障行政部門所屬的梧州市職工基本醫療保險管理所（以下簡稱醫保管理所），是梧州市基本醫療保險經辦機構，其主要職責是：
（一）統一辦理統籌地區用人單位和個人的基本醫療保險登記、變更登記及註銷登記；
（二）負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付；
（三）負責編制基本醫療保險基金預決算，按時上報基本醫療保險的各類財務、統計報表；
（四）負責與定點醫療機構、零售藥店簽訂基本醫療保險服務協定，對實施基本醫療保險工作給予指導和管理，根據協定對定點醫療機構、零售藥店執行基本醫療保險有關規定的情況進行檢查監督；
（五）協調參保人員與定點醫療機構、零售藥店間有關醫療保險業務的糾紛；
（六）受理參保單位及其職工有關基本醫療保險業務的諮詢；
（七）提出改進和完善基本醫療保險工作的建議和意見；
（八）做好基本醫療保險相應的配套服務工作；
（九）負責大額醫療保險費的籌集、管理和支付；
（十）經辦統籌地區公務員醫療補助保險費的收入和支付；
（十一）經辦統籌地區離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人醫療費用統籌費的收入和支付。
第七條 參保單位應成立基本醫療保險管理機構，配備專（兼）職工作人員。其職責是：
（一）宣傳、執行基本醫療保險政策法規；
（二）如實申報本單位職工的基本醫療保險繳費基數，填報本單位基本醫療保險的有關報表，及時足額繳納醫療保險費；
（三）定期向本單位職工公布基本醫療保險繳費情況；
（四）按月及時申報本單位人員增減變動情況，負責辦理基本醫療保險的有關手續；
（五）對本單位職工的基本醫療保險事務進行管理，及時、準確傳達和執行相關檔案精神。
第八條 定點醫療機構、零售藥店應設立基本醫療保險管理辦公室，配備專（兼）職工作人員。其職責是：
（一）宣傳、執行基本醫療保險的政策法規；
（二）負責本單位基本醫療保險具體工作的管理，制定並落實本單位管理措施；
（三）受醫保管理所委託，在許可權範圍內審批特殊檢查、特殊治療、特殊材料及用藥項目；
（四）監督、檢查本單位對基本醫療保險政策法規的執行情況；
（五）接受醫保管理所相關業務的指導、監督和檢查；
（六）按規定向醫保管理所報送相關基本醫療保險的報表，做好基本醫療保險相關數據傳送工作。
第九條 梧州市勞動保障行政部門及所屬的醫保管理所的行政事業經費，由財政預算解決，不得從基本醫療保險基金中提取。
第三章 基本醫療保險基金籌集
第十條 基本醫療保險費由醫保管理所負責籌集，由用人單位及其職工共同繳納。
（一）用人單位參加基本醫療保險可按統帳結合辦法或單建統籌辦法參保：
1.按統帳結合辦法參保的，基本醫療保險費由用人單位和在職職工個人繳納。用人單位繳納的基本醫療保險費，以在職職工上年度工資總額為繳費基數，繳費率為6.8%；在職職工個人繳納的基本醫療保險費為本人上年度工資收入的2%，由用人單位代為扣繳；
2.按單建統籌辦法參保的，由用人單位繳納基本醫療保險費，以在職職工上年度工資總額和退休人員上年度養老金總額為繳費基數，繳費率為4.8%，參保人員享受基本醫療保險住院待遇。
（二）按統帳結合辦法參保的，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，另一部分記入參保人員的個人帳戶。記入個人帳戶的比例為用人單位繳費的30%左右；按單建統籌辦法參保的，所繳納的基本醫療保險費全部用於建立統籌基金。
（三）基本醫療保險的繳費原則是：
1。參保人員繳費基數超過上年度全區社會平均工資300%的，以300%作為繳費基數；低於60%的，以60%作為繳費基數；
2.沒有上年度工資收入數據的，以不低於上年度全區社會平均工資60%作為基本醫療保險繳費基數。
第十一條 參保人員繳費年限的設定及計算方法：
（一）2001年6月30日前尚未參加我市基本醫療保險的人員，其在用人單位工作符合國家和自治區有關規定確認的工齡視同繳費年限；2001年6月30日前已參加我市基本醫療保險的人員，其參保前的工齡視同繳費年限。視同繳費年限超過25年的部分，可折算為實際繳費年限：每超1年按1年計算，不足1年不計算，折算的實際繳費年限最多為8年；
（二）參保人員達到法定退休年齡，累計繳納基本醫療保險費年限滿30年（累計繳納基本醫療保險費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限，其中實際繳費年限須滿20年），憑退休證明或身份證明辦理參保人員類別變更手續後，不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員相應的基本醫療保險待遇；
（三）參保人員達到法定退休年齡，有以下情況的，須按當年的繳費基數和繳費比例，屬單位繳交的由單位負責，屬個人繳交的由個人負責，一次性足額補繳未達到規定繳費年限的基本醫療保險費後，方可按規定享受退休人員相應的基本醫療保險待遇：
1.實際繳費年限已滿20年，但累計繳納基本醫療保險費年限未滿30年的；
2.累計繳費年限已滿30年，但實際繳費年限不滿20年的。
（四）在本辦法實施前已辦理退休手續的參保退休人員，可一次性繳納未達到規定繳費年限的基本醫療保險費，也可以按月繼續繳交，直至達到規定的繳費年限。一次性繳納或按月繳納的，均實行繳費基數和繳費率核定不變的原則，以後不再變更，統一調整政策除外。按統帳結合辦法參保的，繳費率為6.8%；按單建統籌辦法參保的，繳費率為4.8%。
第十二條 在本辦法實施前，經市政府批准已破產或改制企業的退休人員，已按規定預留和繳交基本醫療保險費的，其基本醫療保險按原規定繼續執行。
第十三條 已達到法定退休年齡的人員，在本辦法實施後參保的，須按本辦法規定的繳費年限一次性繳交基本醫療保險費。在用人單位參保的，按本人上年度養老金或退休金為繳費基數（繳費基數低於上年度全區社會平均工資60%的，按60%為繳費基數），單位繳費率為6.8%。以個人身份參保的，按不低於上年度全區社會平均工資的60%為繳費基數，繳費率為8.8%。上述人員繳費達到規定的繳費年限後，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。
第十四條 靈活就業人員、個體工商戶可按統帳結合辦法或單建統籌辦法參加基本醫療保險，以不低於上年度全區社會平均工資60%作為繳費基數，由個人繳納基本醫療保險費，具體辦法另定。
第十五條 參保單位或個人不能按時足額繳納基本醫療保險費的，從下一個月起停止享受基本醫療保險待遇。在清繳欠費和滯納金後，繼續享受基本醫療保險待遇。
第十六條 參保單位合併、分立、轉讓、終止、破產時必須先清償欠繳的基本醫療保險費，同時還須按規定一次性繳清退休及離崗退養人員未達規定繳費年限的基本醫療保險費。
第十七條 為了滿足不同層次的醫療需求，企業單位可以為職工建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內部分，企業可直接從成本中列支。
第十八條 參保單位繳納的基本醫療保險費的列支渠道：機關和主要靠財政供給經費的事業單位，由財政預算安排到單位，從單位預算中列支；其他事業單位從事業經費中列支；企業從職工福利費中列支；社會團體從社團經費中列支；民辦非企業單位從民辦非企業單位的經費中列支。
第十九條 在職職工工資總額嚴格按國家規定的統計口徑確定。
第二十條 參保單位必須於每年4月前將工資年報表報送到醫保管理所核定繳費基數等情況，經醫保管理所核定後，在每年7月1日調整繳費基數。 第二十一條 參保手續按下列程式辦理：
（一）用人單位填寫《梧州市職工基本醫療保險參保單位登記表》及《梧州市職工基本醫療保險參保人員登記表》，並附《工商營業執照》或《單位法人證書》複印件報送醫保管理所。
（二）經醫保管理所核定，統一制發《梧州市職工基本醫療保險證》（簡稱：《醫療證》）、《梧州市職工基本醫療保險結算卡》（簡稱：《結算卡》）和《病曆本》，由參保人員保管並憑其就醫購藥。《醫療證》、《結算卡》和《病曆本》的製作費用按成本收取，由參保單位或個人負擔。
第二十二條 基本醫療保險費的收繳委託銀行代辦。參保單位於每月20日前將本單位應繳納部分和參保人員個人應繳納部分代扣繳納。
第四章 基本醫療保險基金配置和管理
第二十三條 基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。即基本醫療保險基金由社會統籌基金和個人帳戶構成。單建統籌參保人員不設個人帳戶。
（一）個人帳戶的配置。
1.在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶；
2.用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶部分，以本人實際繳費基數，按參保人員年齡分段劃入個人帳戶。在職人員35歲以下劃入1.8%，36歲至50歲劃入2%，51歲至法定退休年齡劃入2.5%；退休人員劃入6.5%。一次性繳費達到規定繳費年限的退休人員，按當時一次性繳費的實際繳費基數劃入6.5%，以後劃入基數不再隨退休費或養老金的提高而調整；
3.在職職工實足年齡的確定以上年度12月31日的年齡計算值為準，年初一次性核定。當年內其個人帳戶劃入比例不變動，在下年度核定時統一調整；
4.當年內經勞動、組織人事部門批准退休的人員，從到醫保管理所正式辦理在職轉退休手續的下月起，達到規定繳費年限的，單位和個人不再繳納基本醫療保險費，並相應地享受退休人員基本醫療保險待遇；
5.按統帳結合辦法參保的人員，其個人帳戶基金由醫保管理所根據繳費情況按月劃入；
6.參保人員個人帳戶的本金和利息為其個人所有，可以結轉使用和依法繼承，只能用於基本醫療，不得提取現金。參保人員工作調動時，其個人帳戶結餘可隨同轉移。
（二）統籌基金的組成。
用人單位繳納的基本醫療保險費，除按上述規定劃入參保人員個人帳戶外，餘下部分全部進入基本醫療保險統籌基金。進入基本醫療保險的統籌基金，預留5%作為風險基金。
第二十四條 基本醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不能用於平衡財政預算。醫保管理所要建立健全基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十五條 基本醫療保險基金的計息按國家有關規定執行。
第二十六條 建立基本醫療保險基金監督機制。基本醫療保險基金的收支接受同級財政、審計部門的監督。設立由市政府有關部門、醫療機構代表、工會代表和有關專家代表參加的基本醫療保險基金監督組織，定期聽取基本醫療保險基金收支運行及管理情況匯報，加強對基本醫療保險基金的監督和管理。
第五章 基本醫療保險待遇
第二十七條 統籌基金和個人帳戶實行分開核算管理、互不擠占的方式運行。支付範圍為：個人帳戶用於支付符合基本醫療保險規定的門診費用和住院醫療費用中個人自付部分費用；統籌基金用於支付符合基本醫療保險規定的住院醫療費用。
第二十八條 門診費用支付。參保人員在定點醫療機構、零售藥店發生的符合基本醫療保險規定的門診醫療費、藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。經市基本醫療保險專家委員會鑑定確認為患有特殊慢性病需長期在門診治療的，所需醫療費用先從個人帳戶中支付，超支部分的醫療費用，以本人繳費基數為標準，由個人首先自付10%後，經醫保管理所審批可按本辦法第二十九條第（二）、（三）項所列標準結算。按單建統籌辦法參保的人員，如患特殊慢性病的可參照執行。
第二十九條 住院醫療費用支付。參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，如使用有乙類藥品和特殊檢查、特殊治療及特殊材料的，由參保人員先自付10%至50%，其餘部分由參保人員承擔一定數額的住院起付標準。超過起付標準的部分，由統籌基金和參保人員按“分段計算、累加支付”的辦法支付：
（一）參保人員住院起付標準的設定：一年內首次住院，三級醫院為600元，二級以下醫院為500元；第二次住院，三級醫院為480元，二級以下醫院為380元；第三次及第三次以上住院，三級醫院為360元，二級以下醫院為260元； （二）參保人員住院醫療費用超過起付標準以上的部分，由統籌基金和參保人員個人按“分段計算，累加支付”的辦法支付，參保人員自付比例為：
1.起付標準至10000元（含10000元），在職職工個人自付比例為20%，退休人員個人自付比例為16%；
2.10000至20000元（含20000元），在職職工個人自付比例為15%，退休人員個人自付比例為12%；
3.20000至24000元，在職職工個人自付比例為10%，退休人員個人自付比例為8%。
（三）統籌基金每年累計最高支付限額為24000元。最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，可以通過大額醫療保險、補充醫療保險、商業保險和社會救助等途徑解決。
第三十條 異地安置的退休參保人員，由本人提出申請，所在單位或個人於每年1月統一到醫保管理所辦理異地安置登記手續。其符合基本醫療保險規定的門診醫療費用從本人個人帳戶中支付；需住院治療時，應在當地基本醫療保險定點醫療機構就醫，並及時向醫保管理所報告。出院後憑相關資料到醫保管理所按照規定報銷醫療費用。具體辦法另定。退休人員在異地急發病發生的醫療費用按上述規定辦理。
第三十一條 參保人員因病情需要轉院治療的，按逐級轉院原則進行。轉市外治療的條件是：限於技術和設備條件本市不能治療的危重疑難病症；經市本級醫療機構或專科醫療機構、專家會診仍沒有確定的疑難病症。
（一）凡要求辦理轉院手續的，由患者或家屬提出申請，原診療的定點醫療機構提出建議，報醫保管理所批准後方可轉院；
（二）因病情危急不能及時按規定辦理轉院手續的，須在轉院就醫後5個工作日內補辦手續；
（三）轉院所發生的醫療費先由個人墊付，出院後憑醫療機構出具的出院小結、疾病證明書、相關檢查報告、醫療費用明細清單、發票等，到醫保管理所按規定報銷。起付線以上、最高支付限額以下醫療費用的個人自付比例，在按本辦法第二十九條規定執行的基礎上，轉區內的增加10%，轉區外的增加15%。
第三十二條 凡不符合轉院條件，而患者或家屬要求轉到市外住院治療的，其屬於基本醫療保險支付範圍的醫療費用，報銷時按本辦法第三十一條第（三）項規定的個人自付比例計算，但最高支付限額為上年度參保人員人均住院統籌範圍醫療費用數額。
第三十三條 定點醫療機構、零售藥店和參保人員應嚴格遵守國務院有關部門及自治區制定的《基本醫療保險診療目錄》、《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施標準》以及相應的管理規定。超出規定的診療、服務和藥品費用，基本醫療保險基金不予支付。
第三十四條 參保人員特殊情況醫療費用支付原則：
（一）違法犯罪、醉酒、吸毒、自殘、自殺（精神病發作除外）等個人承擔責任所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付；
（二）醫療事故及工傷、生育等發生的醫療費用，按有關規定執行； （三）由他人承擔責任的交通事故、他傷他殺等發生的醫療費用，自法務部門立案調查之日起一年內無法結案的，可先由基本醫療保險統籌基金按規定墊付。法務部門結案後，認定他人承擔責任的，由承擔責任人歸還基本醫療保險統籌基金墊付的醫療費用。法務部門認定責任人無經濟能力支付受害人醫療費用的，可由基本醫療保險統籌基金按規定報銷。
第三十五條 參保人員因公外出或法定探親假期內在異地急診住院發生的醫療費用，憑鄉鎮以上醫療機構的醫療費用有效單據、出院小結及用人單位證明（附差旅報銷憑證複印件），按本辦法第二十九條規定報銷。因公需長期駐外地的，由用人單位將駐外人員名單報送醫保管理所辦理備案手續，未辦理備案手續的，其在異地發生的醫療費用不予支付。
第六章 基本醫療保險費用結算和醫療服務管理
第三十六條 按統帳結合辦法參保的人員到定點醫療機構門診就診或到定點零售藥店購藥時，必須持《醫療證》和《結算卡》。接診醫（藥）師先驗證後處置。符合規定的醫療費用從《結算卡》個人帳戶餘額上結算。
第三十七條 參保人員患病需住院治療的，必須憑定點醫療機構診斷意見和《醫療證》、《結算卡》，並向定點醫療機構預交一定額度的住院預付金。定點醫療機構在接受參保人員住院後3天內須向醫保管理所辦理備案手續。
第三十八條 符合基本醫療保險規定的門診、住院醫療費用結算辦法，由勞動保障行政部門會同衛生和財政等部門按照國家有關規定聯合制定。
第三十九條 基本醫療保險實行定點醫療，並建立定點資格年檢制度。每年由勞動保障行政部門對已定點的醫療機構、零售藥店進行考評審定。審定合格的定點醫療機構、零售藥店與醫保管理所簽訂服務協定，為參保人員提供醫療、售藥服務。 第四十條 勞動保障行政部門會同衛生部門成立基本醫療保險專家委員會（由勞動保障行政部門、衛生部門和定點醫療機構等部門專家組成），具體負責對基本醫療保險事務中有關爭議的鑑定。
第七章 處罰和獎勵
第四十一條 對拒絕參加基本醫療保險的用人單位以及拒繳、拖欠、瞞報、少繳基本醫療保險費和虛構事實造成參保檔案不真實的，由勞動保障行政部門對用人單位和有關責任人依據《社會保險費征繳暫行條例》規定處理。
第四十二條 騙取基本醫療保險待遇或騙取基本醫療保險基金的，按照《勞動保障監察條例》的規定，由勞動保障行政部門責令退還，並處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；情節嚴重者，建議所在單位給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條 對違反基本醫療保險管理規定的定點醫療機構、零售藥店，除追回或拒付已發生的醫療費用外，並限期整改；情節嚴重的，暫停基本醫療保險服務資格；屬騙取基本醫療保險基金行為的，按照《勞動保障監察條例》規定處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；拒不整改或整改無效的，取消定點資格。
第四十四條 醫保管理所的工作人員有下列情形之一者，由所在單位對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）在征繳基本醫療保險費及審核醫療費用時，徇私舞弊、損公肥私的；
（二）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
（三）工作失職造成基本醫療保險基金損失的。
第四十五條 用人單位或個人有權向勞動保障行政部門舉報違反基本醫療保險政策的行為。一經查實，對舉報人進行獎勵，資金來源從罰款收入中列支。若沒有罰沒收入，則列入財政預算。
第八章 附 則
第四十六條 對突發性疾病流行和自然災害因素所造成的大範圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由市人民政府另行解決。
第四十七條 參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店、醫保管理所之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，按有關法律、法規處理。
第四十八條 根據本辦法，由勞動保障行政部門會同財政、衛生等部門制定其他配套檔案並同步實施。
第四十九條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第五十條 本辦法從2006年3月1日起實施。此前我市下發的《梧州市人民政府關於印發〈梧州市城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法（試行）〉的通知》（梧政發〔2000〕92號）、《梧州市人民政府關於印發市城鎮職工基本醫療保險配套檔案的通知》（梧政發〔2000〕94號）停止執行。若本辦法與上級新出台的相關檔案相牴觸，請按上級相關檔案執行。我市所轄各縣（市）可參照本辦法執行。
