為了完善本市城鎮職工醫療保險制度，上海市發布了關於《上海市貫徹《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的實施方案》。
基本介紹
- 中文名：上海市貫徹《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的實施方案
- 主要任務：適應社會主義市場經濟體制的要求
- 原則：多種保障方式為補充
- 時間：2000年9月22日
(2000年9月22日上海市第十一屆人大常委會第22次會議通過)
為了完善本市城鎮職工醫療保險制度，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，結合上海實際，制定本實施方案。
一、改革的主要任務和原則
(一)主要任務
適應社會主義市場經濟體制的要求，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
(二)原則
努力使醫療保險的水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工均參加醫療保險；醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；實現新老醫療保險制度的平穩過渡；建立社會醫療保險為主體、多種保障方式為補充的職工醫療保障體系。
二、改革的主要內容
建立城鎮職工基本醫療保險制度和地方附加醫療保險制度。本市城鎮企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工，均納入基本醫療保險和地方附加醫療保險覆蓋範圍。城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、從事自由職業的人員參照執行。
(一)基本醫療保險
1、繳費比例
用人單位按在職職工工資總額的10%按月繳費；在職職工按本人工資收入的2%按月繳費；退休人員個人不繳費。
應繳費而未繳費的，不能享受醫療保險待遇。
2、建立統籌基金和個人帳戶
基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。
用人單位繳費的70%左右用於建立統籌基金。
職工個人繳費全部計入本人個人帳戶，用人單位繳費的30%左右按不同比例分別計入個人帳戶，具體如下：
在職職工：34歲以下的，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的0.5%；35歲至44歲的，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的1%；45歲至退休的，為個人繳費加上上一年度本市職工平均工資的1.5%。
退休人員：退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4%；75歲以上的，為上一年度本市職工年平均工資的4.5%。
3、統籌基金的支付範圍
統籌基金的支付範圍包括住院(含急診觀察室留院觀察)和門診大病(含重症尿毒症透析、惡性腫瘤化療和放療)的醫療費用。
(1)住院醫療費。設統籌基金支付起付標準和最高支付限額。在職職工的起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。退休人員的起付標準分為三類：①2000年12月31日前退休的，為上一年度本市職工年平均工資的5%；②2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日後退休的，為上一年度本市職工年平均工資的8%；③2001年1月1日後參加工作並在之後退休的，為上一年度本市職工年平均工資的10%。統籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。
起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，在職職工由統籌基金支付85%，退休人員由統籌基金支付92%。
(2)門診大病醫療費。在職職工由統籌基金支付85%，退休人員由統籌基金支付92%。統籌基金的支付額納入最高支付限額範圍。
4、個人帳戶的支付範圍
個人帳戶的支付範圍包括職工一般門急診的醫療費用以及按規定由職工個人負擔的醫療費用。其中，個人帳戶當年計入資金只能用於支付一般門急診醫療費用；個人帳戶歷年結餘資金可用於支付一般門急診和按規定由職工個人負擔的醫療費用。
隨著經濟的發展，用人單位和在職職工的繳費比例以及統籌基金的支付比例可作適當調整。
(二)地方附加醫療保險
1、繳費比例
用人單位按在職職工工資總額的2%，在繳納基本醫療保險費時一併繳納。用人單位繳納的地方附加醫療保險費全部納入地方附加醫療保險基金。
2、地方附加醫療保險基金的支付範圍地方附加醫療保險基金支付範圍包括個人帳戶用完後的職工一般門急診醫療費用和統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。
(1)一般門急診醫療費
①2000年12月31日前已辦理退休手續的（老人)，先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的2%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付85%左右；
②1955年12月31日前出生的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付70%左右；退休後先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年年均工資的5%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付80%左右。
③1956年1月1日至1965年12月31日出生的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付60%左右。退休後先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付65%左右。
④1966年1月1日後出生、2000年12月31日前參加工作的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付50%左右。退休後先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部
分由地方附加醫療保險基金支付50%左右。
⑤2001年1月1日後新參加工作的(新人)，在職時由個人帳戶支付一般門急診的醫療費用，個人帳戶用完後由個人支付。退休後先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付50%左右。
(2)統籌基金最高支付限額以上的醫療費超過統籌基金最高支付限額以上部分的職工醫療費用，由地方附加醫療保險基金支付80%左右。
隨著經濟的發展，用人單位地方附加醫療保險的繳費比例以及地方附加醫療保險基金的支付比例可作適當調整。
三、改革的配套措施
(一)市財政對地方附加醫療保險基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫療保險基金的支付能力。
(二)適當調整在職職工工資、退休人員養老金和相關的社會保障標準。
(三)鼓勵用人單位建立職工醫療互助金，發展補充醫療保險，培育商業醫療保險市場，完善社會醫療救助，提供多形式的醫療保障。
(四)積極貫徹國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門《關於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，同步推進醫療保險、醫療衛生和藥品體制三項改革，切實引進競爭機制，以較低的醫療費用提供較優質的醫療服務，促進醫療保險與醫藥衛生事業的協調發展。
四、改革的組織實施
(一)醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關係到國民經濟發展和社會穩定。各級政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面積極支持和參與改革。
(二)有關部門要抓緊研究、起草和制定與本方案相配套的政策措施、操作辦法以及基本醫療保險服務管理規定，抓緊醫療保險社會化管理的計算機系統建設，確保醫療保險制度改革的順利進行。
(三)充分認識醫療保險制度改革的複雜性和艱巨性，積極穩妥地實施本方案，分步驟推行和實現醫療保險的社會化管理，確保新老醫療保險制度的平穩過渡。
為了完善本市城鎮職工醫療保險制度，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，結合上海實際，制定本實施方案。
一、改革的主要任務和原則
(一)主要任務
適應社會主義市場經濟體制的要求，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
(二)原則
努力使醫療保險的水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工均參加醫療保險；醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；實現新老醫療保險制度的平穩過渡；建立社會醫療保險為主體、多種保障方式為補充的職工醫療保障體系。
二、改革的主要內容
建立城鎮職工基本醫療保險制度和地方附加醫療保險制度。本市城鎮企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工，均納入基本醫療保險和地方附加醫療保險覆蓋範圍。城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、從事自由職業的人員參照執行。
(一)基本醫療保險
1、繳費比例
用人單位按在職職工工資總額的10%按月繳費；在職職工按本人工資收入的2%按月繳費；退休人員個人不繳費。
應繳費而未繳費的，不能享受醫療保險待遇。
2、建立統籌基金和個人帳戶
基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。
用人單位繳費的70%左右用於建立統籌基金。
職工個人繳費全部計入本人個人帳戶，用人單位繳費的30%左右按不同比例分別計入個人帳戶，具體如下：
在職職工：34歲以下的，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的0.5%；35歲至44歲的，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的1%；45歲至退休的，為個人繳費加上上一年度本市職工平均工資的1.5%。
退休人員：退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4%；75歲以上的，為上一年度本市職工年平均工資的4.5%。
3、統籌基金的支付範圍
統籌基金的支付範圍包括住院(含急診觀察室留院觀察)和門診大病(含重症尿毒症透析、惡性腫瘤化療和放療)的醫療費用。
(1)住院醫療費。設統籌基金支付起付標準和最高支付限額。在職職工的起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。退休人員的起付標準分為三類：①2000年12月31日前退休的，為上一年度本市職工年平均工資的5%；②2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日後退休的，為上一年度本市職工年平均工資的8%；③2001年1月1日後參加工作並在之後退休的，為上一年度本市職工年平均工資的10%。統籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。
起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，在職職工由統籌基金支付85%，退休人員由統籌基金支付92%。
(2)門診大病醫療費。在職職工由統籌基金支付85%，退休人員由統籌基金支付92%。統籌基金的支付額納入最高支付限額範圍。
4、個人帳戶的支付範圍
個人帳戶的支付範圍包括職工一般門急診的醫療費用以及按規定由職工個人負擔的醫療費用。其中，個人帳戶當年計入資金只能用於支付一般門急診醫療費用；個人帳戶歷年結餘資金可用於支付一般門急診和按規定由職工個人負擔的醫療費用。
隨著經濟的發展，用人單位和在職職工的繳費比例以及統籌基金的支付比例可作適當調整。
(二)地方附加醫療保險
1、繳費比例
用人單位按在職職工工資總額的2%，在繳納基本醫療保險費時一併繳納。用人單位繳納的地方附加醫療保險費全部納入地方附加醫療保險基金。
2、地方附加醫療保險基金的支付範圍地方附加醫療保險基金支付範圍包括個人帳戶用完後的職工一般門急診醫療費用和統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。
(1)一般門急診醫療費
①2000年12月31日前已辦理退休手續的（老人)，先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的2%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付85%左右；
②1955年12月31日前出生的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付70%左右；退休後先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年年均工資的5%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付80%左右。
③1956年1月1日至1965年12月31日出生的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付60%左右。退休後先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付65%左右。
④1966年1月1日後出生、2000年12月31日前參加工作的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付50%左右。退休後先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部
分由地方附加醫療保險基金支付50%左右。
⑤2001年1月1日後新參加工作的(新人)，在職時由個人帳戶支付一般門急診的醫療費用，個人帳戶用完後由個人支付。退休後先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付50%左右。
(2)統籌基金最高支付限額以上的醫療費超過統籌基金最高支付限額以上部分的職工醫療費用，由地方附加醫療保險基金支付80%左右。
隨著經濟的發展，用人單位地方附加醫療保險的繳費比例以及地方附加醫療保險基金的支付比例可作適當調整。
三、改革的配套措施
(一)市財政對地方附加醫療保險基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫療保險基金的支付能力。
(二)適當調整在職職工工資、退休人員養老金和相關的社會保障標準。
(三)鼓勵用人單位建立職工醫療互助金，發展補充醫療保險，培育商業醫療保險市場，完善社會醫療救助，提供多形式的醫療保障。
(四)積極貫徹國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門《關於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，同步推進醫療保險、醫療衛生和藥品體制三項改革，切實引進競爭機制，以較低的醫療費用提供較優質的醫療服務，促進醫療保險與醫藥衛生事業的協調發展。
四、改革的組織實施
(一)醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關係到國民經濟發展和社會穩定。各級政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面積極支持和參與改革。
(二)有關部門要抓緊研究、起草和制定與本方案相配套的政策措施、操作辦法以及基本醫療保險服務管理規定，抓緊醫療保險社會化管理的計算機系統建設，確保醫療保險制度改革的順利進行。
(三)充分認識醫療保險制度改革的複雜性和艱巨性，積極穩妥地實施本方案，分步驟推行和實現醫療保險的社會化管理，確保新老醫療保險制度的平穩過渡。
