根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），結合我市實際，制定本試行辦法。
基本介紹
- 中文名：遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法
- 類型：辦法
- 地點：遵義市
- 範圍：城鎮職工基本醫療保險試行
- 時間：二○○一年二月十八日
遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法,第一章 總 則,第二章 醫療保險費的籌集,第三章 醫療保險個人帳戶和統籌基金,第四章 醫療保險待遇,第五章 醫療保險服務,第六章 醫療保險基金管理和監督,第七章 罰 則,第八章 附 則,
遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法
第一章 總 則
第一條 為建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，促進我市經濟發展和社會進步，
第二條 本試行辦法適用於本市行政區域內所有黨政機關、事業單位、社會團體、國有企業、集體企業、私營企業、外商投資企業、民辦非企業單位及其職工（含退休人員）。
第三條 遵義市勞動局為本市醫療保險的行政管理部門，負責本試行辦法的組織實施。各縣（區、市）人事勞動（勞動）局為本轄區的醫療保險行政管理部門，負責本試行辦法在該轄區的組織實施。
第四條 遵義市社會保險事業局和各縣（區、市）社會保險事業局為本轄區的醫療保險經辦機構，負責辦理醫療保險業務。
第二章 醫療保險費的籌集
第五條 醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。
用人單位以本單位上年度在職職工的工資總額作為繳費基數，按下列比例繳納醫療保險費：市直、紅花崗區、遵義經濟技術開發區單位和中央、省駐遵單位按7%繳納；各縣（市）按6%繳納。
在職職工按本人上年度工資總額的2%繳納醫療保險費，由用人單位從工資中代扣代繳；退休人員不繳費。
隨著經濟發展，用人單位和職工個人的繳費比例可作相應調整。
第六條 職工個人工資總額超過全市上年度社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費；低於全市上年度社會平均工資的，以全市上年度社會平均工資作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費。
第七條 用人單位內退職工以本單位在職在崗職工上年度平均工資作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費。
第八條 停薪留職人員以全市上年度社會平均工資作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費，由原單位負責收繳。
第九條 該辦法實施後，用人單位破產、撤銷、解散或其他原因終止，按《破產法》及有關規定清償醫療保險費。用人單位合併、分立、轉讓時，必須明確規定參加醫療保險的責任。
第十條 在國家規定時間內進入再就業服務中心的國有企業下崗職工的醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費部分，均由再就業服務中心按全市上年度社會平均工資的60%為基數繳納。
第十一條 勞動契約期滿未被續聘的職工以及其他失業人員可繼續參加保險，單位和個人應繳納的醫療保險費，以全市上年度社會平均工資為繳費基數，全部由個人繳納。
第十二條 用人單位的繳費來源：
（一）國家公務員和按公務員序列管理的有關人員的基本醫療保險費，由財政部門按規定在預算中足額安排。在行政機關“經常性支出”的“社會保障費”中列支。
（二）原享受公費醫療的事業單位職工的基本醫療保險費，按應繳納的職工基本醫療保險費的一定比例由財政在各項事業預算中適當補助。在事業單位“事業性支出”的“社會保障費”中列支。
（三）基礎教育等主要由財政撥款的特殊類型的事業單位，其醫療保險費由財政撥款安排，在“事業支出”的“社會保障費”中列支。
（四）企業職工在“應付福利費”中列支。
第十三條 用人單位繳納醫療保險費確有困難時，應提前1個月向醫療保險行政管理部門提出申請，經批准後可以緩繳，緩繳期最長為3個月，緩繳期內免收滯納金，期滿後補繳醫療保險費及其利息。
第十四條 用人單位在取得營業執照或獲準設立後30天內，必須辦理醫療保險登記手續；用人單位錄用人員後30天內，必須辦理醫療保險手續。
第十五條 用人單位必須於每年元月10日前向醫療保險經辦機構申報參保人數及其上年度工資總額和養老金（退休金）總額，經醫療保險經辦機構核定繳費數額後，於每季度第一個月繳納本季度的醫療保險費。
第三章 醫療保險個人帳戶和統籌基金
第十六條 個人帳戶的構成：
（一）在職職工按本人年工資總額2%繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶；退休人員個人不繳費，從單位繳費中按本人退休金的2%劃入個人帳戶。
（二）用人單位為職工繳納的醫療保險費，45歲以下的，按12%劃入個人帳戶；45歲及其以上的，按16%劃入個人帳戶；退休人員按20%劃入個人帳戶。
按上述分段和劃入比例，從單位繳費中劃入個人帳戶的資金為單位繳費總額的30.5%。
第十七條 用人單位繳納的醫療保險費，按第十六條規定比例劃入個人帳戶後，其餘費用建立統籌基金。醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用。
按本試行辦法收取的滯納金和其他收入納入統籌基金。
第十八條 醫療保險經辦機構為參保職工建立個人醫療帳戶，編制醫療保險號碼，制發IC卡。IC卡用於記載參保人員醫療保險檔案資料、個人醫療帳戶資金和醫療費使用情況。
職工調離本市時，用人單位應同時到醫療保險經辦機構辦理個人IC卡註銷手續，其結餘的個人帳戶資金隨同轉移，無法轉移的，可一次性發給本人。
第十九條 個人帳戶的本金和利息歸職工個人所有。
職工死亡時，其個人帳戶和IC卡註銷。結餘資金劃入繼承人個人帳戶；繼承人未參加醫療保險的，結餘資金可一次性發給繼承人；沒有繼承人的，結餘資金劃入統籌基金。
第四章 醫療保險待遇
第二十條 依照本試行辦法參加醫療保險的職工，享受本試行辦法規定的醫療保險待遇。
第二十一條 職工可自主選擇定點醫療機構就醫和購藥，也可持處方自主選擇定點藥店購藥。
第二十二條 住院醫療費主要由統籌基金支付，個人按統籌基金支付額度負擔一定比例的費用，具體比例如下：
（一）統籌基金的最高起付標準為450元，最高支付限額為20000元。起付標準以下的費用由個人自付；最高支付限額以上的費用由大病統籌基金支付，具體辦法另定。
（二）起付標準以上至最高支付限額20000元以內的費用，45歲以下的職工自付20%；45歲以上的職工自付18%，退休人員自付15%。
第二十三條 門診醫療費和第二十二條中規定的自付部分費用，由個人帳戶資金支付，不足部分自付現金。
第二十四條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另定。
為了不降低企、事業單位職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經市（或）縣財稅部門核准後列入成本。
第二十五條 異地工作人員、出差人員應在當地醫療保險定點醫療機構就醫，所發生的醫療費按本試行辦法第二十二條、第二十三條的規定憑有效單據到醫療保險經辦機構審核結算。赴港、澳、台及境外發生的醫療費，不屬於基本醫療保險基金支付範圍。
第二十六條 確因病情需要轉院就醫的，須有原就醫的醫院簽署建議書，醫療保險經辦機構批准後，方可轉院。因病情危急，原就醫醫院可直接將病員轉院就醫，但須於7天內按規定補辦手續。轉院就醫所發生的醫療費，就醫終了後，持有效票據到醫療保險經辦機構審核結算。
第二十七條 下列費用不能從統籌基金中支付。
（一）未列入醫療保險用藥目錄的藥品費；
（二）未列入醫療保險診療項目目錄的醫療費；
（三）未經醫療保險經辦機構批准，在非定點醫療機構和藥品供應機構就醫和購藥的費用；
（四）未經醫療保險經辦機構批准轉院就醫的醫療費用；
（五）工傷醫療費；
（六）單位或個人未按規定繳納醫療保險費所發生的醫療費；
（七）因吸毒、鬥毆等違法犯罪發生的醫療費；
（八）在其他保險和其他賠付責任範圍內應支付的醫療費。
（九）其他不屬於基本醫療保險支付範圍的醫療費用。
第五章 醫療保險服務
第二十八條 本市轄區內的醫療機構（含單位內部醫療機構）和藥品供應機構，均可向市醫療保險行政管理部門申請承辦醫療保險服務業務，經市醫療保險行政管理部門審批後，頒發醫療保險服務資格證書，取得資格證書後方可從事醫療保險服務業務。醫療保險服務資格實行年審制度。
第二十九條 醫療保險經辦機構與取得醫療保險服務業務資格的醫療機構和藥品供應機構應簽訂醫療保險服務協定，明確雙方的權利和義務。
第三十條 承擔醫療保險的醫療機構和藥品供應機構應加強人員的醫德醫風和行風教育，搞好優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，並將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受醫療保險經辦機構和有關部門的監督檢查。
第三十一條 醫療保險服務機構應執行國家、省、市有關部門制定的診療技術規範和醫療服務項目收費標準。
第三十二條 成立醫療保險專家鑑定小組，對醫、患、保三方發生的醫療服務質量爭議進行鑑定。
第三十三條 醫療保險服務機構應配備醫療保險計算機管理系統，同醫療保險經辦機構聯網運行。
第六章 醫療保險基金管理和監督
第三十四條 醫療保險基金實行市級統籌，市、縣（區、市）分級管理、獨立核算。
第三十五條 設立市職工醫療保險領導小組，定期檢查基金的收支和管理情況。
第三十六條 建立市級醫療保險風險調劑基金。從各核算單位醫療基金總額中提取5%的金額作為風險調劑基金，由市醫療保險經辦機構根據各核算單位的資金使用情況在全市範圍內調劑使用。
第三十七條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和藥品供應機構的費用結算辦法另定。
第三十八條 醫療保險基金，勞動保障和財政部門都要加強管理，不得擠占挪用，接受審計部門和市職工醫療保險領導小組的監督檢查。
第三十九條 醫療保險經辦機構應建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第四十條 職工有權向用人單位和醫療保險經辦機構查詢本人的工資總額和個人帳戶資金收支情況。
醫療保險經辦機構受有關行政管理部門委託，有權稽核用人單位的有關帳目、報表、單位的工資構成、退休費和職工、退休人員花名冊，核實參保人員和繳費基數。
第四十一條 用人單位應主動配合醫療保險經辦機構做好醫療保險工作，指定專人負責本單位的醫療保險事務，定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受職工監督。
第七章 罰 則
第四十二條 根據國務院《社會保險費征繳暫行條例》第二十三條的規定，繳費單位未按本試行辦法辦理醫療保險登記、變更登記、註銷登記，或未按本試行辦法申報應繳納醫療保險費數額的，由勞動保障行政管理部門責令限期改正，情節嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款。
第四十三條 用人單位未按本試行辦法繳納和代扣代繳醫療保險費的，由勞動保障行政管理部門責令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。拒不執行的，將依法進行處理。
第四十四條 用人單位偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或不設賬冊，致使醫療保險費繳費基數無法確定的，除依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，由醫療保險經辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%征繳醫療保險費，待核實繳費數額後按規定結算；勞動保障行政管理部門可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下罰款。
第四十五條 參保人員有下列情形之一的，追回經濟損失，並按有關規定追究責任：
（一）將本人的IC卡轉借他人就醫的；
（二）偽造、塗改處方、費用單據等憑證，虛報冒領醫療費用的。
第四十六條 定點醫療機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經濟損失；情節嚴重的，取消醫療保險服務資格：
（一）將非參保對象的醫療費列入醫療保險支付範圍的；
（二）將非醫療保險基金支付的費用列入醫療保險支付範圍的；
（三）不按規定結算醫療費用的；
（四）銷售假藥和劣質藥品的。
第四十七條 定點藥品供應機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經濟損失；情節嚴重的，取消醫療保險服務資格：
（一）不按處方劑量配藥的；
（二）將處方用藥換成醫療保險用藥目錄以外的藥品、生活用品的；
（三）不執行規定的藥品零售價和批零差價的；
（四）銷售假藥和劣質藥品的。
第四十八條 醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動保障行政管理部門追回流失的醫療保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，按規定給予行政處分。
第四十九條 當事人對處罰不服的，可依法申請行政複議或提起行政訴訟。逾期不申請行政複議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，由作出行政處罰決定的部門向人民法院申請強制執行。
第八章 附 則
第五十條 用人單位、職工、醫療機構、藥品供應機構、醫療保險經辦機構之間發生有關醫療保險爭議時，由爭議各方協商解決；協商不成的，可提請醫療保險行政管理部門調解。
第五十一條 本試行辦法所稱工資總額按國家統計局《關於工資總額組成的規定》和《關於機關和事業單位工作人員工資制度改革後勞動統計若干問題的通知》的有關規定計算。
第五十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第五十三條 市醫療保險行政管理部門可根據本試行辦法制定實施細則，報市人民政府批准後施行。
第五十四條 本試行辦法由市醫療保險行政管理部門負責解釋。
第五十五條 本試行辦法自公布之日起在市直單位和紅花崗區、開發區以及中央、省屬駐遵企事業單位實施，其餘各縣（市）確保在下半年實施。
