株洲市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱“城鄉居民醫保”）制度，根據《湖南省人民政府關於印發<湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（湘政發〔2016〕29號）檔案精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 建立城鄉居民醫保制度遵循以下基本原則：
（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；
（二）堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發展水平相適應；
（三）堅持互助共濟，城鄉居民個人繳費和政府補助相結合；
（四）堅持權利和義務相統一，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇；
（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結餘。
第三條 本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民醫保適用本辦法。
第二章 組織機構與職責
第四條 人力資源社會保障部門是城鄉居民醫保工作的主管部門，按照“市級統籌、分級管理、縣市區經辦”的原則行使城鄉居民醫保管理職能，承擔所轄區域城鄉居民醫保制度的建立、完善和管理職能，具體負責城鄉居民醫保的發展規劃、實施辦法和相關政策的制定、基金運行管理和監督、隊伍建設和培訓、定點醫療機構服務行為規範和監管等工作。
第五條 市本級醫療保險經辦機構負責全市城鄉居民醫保基金預算、統籌管理、基金結算、經辦監督指導和同級定點醫療機構的協定管理、政策執行及培訓；各區醫療保險經辦機構負責轄區內城鄉居民醫保參保登記、人員異動、信息修改、基金征繳、補助申請、醫療機構協定管理和醫療費用管理等業務；各縣市醫療保險經辦機構承擔本轄區城鄉居民醫保的所有業務。
第六條 編制管理部門根據城鄉居民醫保管理和經辦工作的需要，對醫保機構、職能和人員編制進行合理調整。
第七條 教育部門協助組織做好在校學生參加城鄉居民醫保和政策宣傳工作，督促學校做好學生參保工作，並加強對在校學生的健康教育和管理。
第八條 民政部門負責城鄉低保戶、特困供養對象和優撫對象參加城鄉居民醫保的身份確認和資助參保工作，並做好民政資助對象的醫療救助工作。
第九條 財政部門負責城鄉居民醫保基金財政補助的預算安排和及時、足額撥付工作，城鄉居民醫保基金財政專戶核算並審定基金預決算，城鄉居民醫保機構工作經費預算和安排工作。
第十條 衛生計生部門負責做好規範定點醫療機構的醫療服務行為，加強鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心建設工作。
第十一條 發改、公安、審計、保險監管等有關部門，按照各自職責做好城鄉居民醫保的相關工作。
第十二條 學校在每年秋季開學時，統一組織本校學生參加城鄉居民醫保工作，代收代繳基本醫療保險費。
第十三條 各縣市區人民政府負責本行政區域內城鄉居民醫保組織參保和基金籌集工作，籌資工作完成情況納入市對縣績效考核，並實行“一票否決”。督促鄉鎮政府（街道辦事處）組織村委會（社區）具體負責轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以採取政府購買服務的方式，建立城鄉居民醫保村級（社區）協管員制度。
第三章 參保範圍
第十四條 城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校學生，以及國家和省里相關規定的其他人員。
第十五條 按照屬地管理原則，城鄉居民原則上在戶籍所在地參加城鄉居民醫保，但在校學生以學校為單位，在學校所在地整體參加城鄉居民醫保。農村居民應以家庭為單位參加城鄉居民醫保（已在學校參保的在校學生除外）；城鎮居民沒參加職工醫保的，在社區參加城鄉居民醫保。
第十六條 在統籌地區取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫療保險的，可在居住地參加城鄉居民醫保。
第十七條 按規定做好基本醫療保險關係轉移接續工作。在本省範圍內不得同時參加城鄉居民醫保和職工基本醫療保險，避免跨統籌地區重複參保，重複享受醫保待遇。
第四章 基金籌集
第十八條 城鄉居民醫保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第十九條 根據國家有關政策和我市經濟發展水平、城鄉居民收入狀況、醫療消費需求、城鄉居民醫保基金運行等情況，我市城鄉居民醫保籌資標準依據省人力資源社會保障廳確定的全省城鄉居民醫保籌資標準完善籌資動態調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任。
第二十條 城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費後，享受相應的基本醫保待遇。由學校統一辦理參保的在校學生，其首次參保人員從當年9月1日起開始享受基本醫療保險待遇。
每年10月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期（以下簡稱正常參保期），積極探索委託銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費續保方式。
第二十一條 城鄉居民未在正常參保期辦理參保繳費手續的，原則上不予補辦，下列情形除外：
（一）新生兒在出生28天內（含28天）取得本市戶籍並按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，可自出生之日起享受基本醫療保險待遇；新生兒在出生後超過28天且在6個月內取得戶籍並符合城鄉居民醫保參保範圍的，按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，參保繳費後的下個月享受基本醫療保險待遇。
（二）因戶籍變動、勞動關係終止導致職工醫保斷保等客觀原因未能在正常參保期辦理參保繳費手續的，可以在辦理戶籍變動或勞動關係終止手續後60天內參加城鄉居民醫保，並按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，從繳費的下個月起享受基本醫療保險待遇。
（三）已經參加城鄉居民醫保但未在正常參保期續保繳費的，從下一年度1月1日起停止享受基本醫療保險待遇。下一年度6月30日前按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，從繳費下個月起享受基本醫療保險待遇。7月1日起停止當年度城鄉居民參保人員個人繳費補繳工作。
第二十二條 對特困供養人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予全額資助；對低保對象、優撫對象和殘疾等級為1-2級的生活困難殘疾人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由民政部門給予補貼，具體補貼標準由縣市區人民政府確定。對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由各縣市區人民政府確定。
第二十三條 城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規定及時、足額撥付到位。補助資金除中央、省財政補貼的部分外，其餘部分按政策由市、縣市區財政分級承擔。
第二十四條 財政部門根據醫療保險經辦機構核定的實際參保人數，按不低於每人每年3元的標準，為村委會（社區）和其他經辦單位安排代辦工作勞務費，代辦工作勞務費納入財政預算。
第五章 基金管理
第二十五條 城鄉居民醫保基金由以下四部分組成：
（一）城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費；
（二）政府財政補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道籌集資金。
第二十六條 城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉居民醫保基金的銀行計息按相關政策享受優惠利率。
第二十七條 城鄉居民醫保按照市級統籌調節、縣市區分級經辦的模式管理。為提高基金整體抗風險能力，建立市級風險調劑金制度，市級風險調劑金的具體管理辦法由市人力資源社會保障局會同市財政局另行制定。根據本轄區的經濟發展狀況、醫療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準，明確縣市區人民政府的管理責任，發揮醫保管理和經辦機構的積極性和主動性。
第二十八條 合理控制城鄉居民醫保基金當年結餘率和累計結餘率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高基金使用效率。
第六章 基本醫療保險待遇
第二十九條 城鄉居民醫保基金為參保居民支付下列費用：
（一）政策範圍內的住院醫療費用；
（二）政策範圍內的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫療費用；
（三）購買城鄉居民大病保險和意外傷害保險；
（四）生育醫療費用（含產前檢查費）補助；
（五）符合國家政策和省人民政府規定的其他情形。
第三十條 城鄉居民醫保基金設定住院起付標準，具體標準如下：
（一）一個結算年度內第一次住院，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）200元，一級醫院500元，二級（縣級）醫院700元，三級醫院1200元；在校學生、18周歲以下城鄉居民起付標準按上述同類別醫院起付標準的50%計算；
（二）年度內二次及二次以上住院，按上述同類別醫院年度內第一次住院的起付標準的50%計算；
（三）城鄉居民政策範圍內住院醫療費用應超出相應級別醫療機構第一次住院起付標準後方可納入基本醫療保險支付；
（四）在統籌區外每次住院起付標準，按醫院級別以城鄉居民年內首次住院起付標準執行；
（五）一個結算年度內多次住院的，累計起付標準以省級定點醫療機構最高起付標準為限額。
第三十一條 參保居民在統籌地區定點醫療機構發生的政策範圍內住院醫療費，剔除政策個人先自負部分和起付標準部分後，由城鄉居民醫保基金按如下比例支付：鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）90%，一級醫院85%，二級（縣級）醫院75%，三級醫院65%。
第三十二條 參保居民在省內省級定點醫療機構住院，起付標準和具體支付比例按照省人力資源社會保障廳確定的支付標準執行。
第三十三條 因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，3天以內急診搶救醫療費用與住院醫療費用合併計算；急診搶救死亡的，對政策範圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷。
第三十四條 城鄉居民醫保以每年1月1日至12月31日為一個結算年度。在一個結算年度內，城鄉居民基本醫療保險（不含城鄉居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元；對於跨年度住院的，以出院日期所在年度作為結算年度。
第三十五條 參保居民應當在統籌區內首診定點醫院住院，因特殊情況在統籌區外住院的，須在就醫後3個工作日內報城鄉居民醫保經辦機構備案，其政策範圍內住院醫療費用，先自負相應比例後，比照統籌地區同級別定點醫療機構相關標準予以報銷，具體自負標準如下：
（一）外出務工、長期在異地居住等情形因急診在統籌區外住院的，先自負比例為20%；
（二）經過首診定點醫院辦理了轉診手續在統籌區外住院的，先自負比例為10%；
（三）在株就讀的外地籍在校學生經學校證明回戶籍地住院的，按統籌區內住院政策報銷；
（四）上述情形在省內省級定點醫療機構住院的，起付標準和具體支付比例按照本辦法第三十二條執行。
（五）城鄉居民在統籌區外發生的住院醫療費用，應在出院後次年3月31日前到醫療保險經辦機構辦理報銷結算，逾期城鄉居民醫保基金不予支付。
第三十六條 完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫療需求，按照城鄉居民醫保基金當年籌資總額15%左右的比例，建立門診醫療統籌基金。門診醫療統籌基金按省市統一政策管理。
第三十七條 完善城鄉居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉居民大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫保基金籌資標準的5%左右，並根據省人力資源社會保障廳政策進行適時調整。城鄉居民大病保險相關制度按《株洲市城鄉居民大病保險實施方案》（株政辦發〔2015〕96號）檔案精神執行。
第三十八條 城鄉居民醫保基金對參保居民符合計畫生育政策規定和我市城鄉居民醫保就醫管理規定在定點醫療機構發生的生育醫療費用給予一次性補助，平產補助標準為800元（含產前檢查費300元），剖宮產補助標準為1300元（含產前檢查費300元），在定點醫療機構實行即時結算。孕產婦因高危重症救治發生的政策範圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。
第三十九條 城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準。具體目錄按照省人力資源社會保障廳制定的政策執行。
第四十條 城鄉居民醫保基金對五保對象等特殊困難群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫療費用的支付管理辦法，按照省人力資源社會保障廳制定的政策執行。在新政策出台之前，按原有政策執行。
第四十一條 建立學生兒童意外傷害保險制度，引入商業保險機制，對學生兒童因突發的、外來的、非本人意願的無第三方責任的意外傷害、傷殘或死亡給予適當補助。具體辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。
第四十二條 參保居民發生的下列醫療費不屬於城鄉居民醫保基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區進行治療的；
（五）自殺、自殘的（精神病除外）；
（六）鬥毆、酗酒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的；
（七）在非基本醫療保險定點醫療機構就醫的（危急重症患者搶救除外）；
（八）國家和我省規定不予支付的其他情形。
第四十三條 強化城鄉居民醫保與城鄉醫療救助政策銜接。對於經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償後自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者，由民政等部門按程式實施救助。
第七章 醫療服務管理
第四十四條 完善城鄉居民醫保定點醫藥機構協定管理辦法，強化服務協定管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。
第四十五條 城鄉居民醫保實行住院首診、雙向轉診、基層門診的就醫管理制度。按照“保障基本醫療待遇，方便民眾就醫”的原則，各縣市區人民政府指導鄉鎮人民政府（街道辦事處）組織轄區內的城鄉居民自主、就近選擇統籌區內區域或基層醫療機構作為首診定點醫院，參保人員患病時首先在首診定點醫院就診。首診定點醫院每年在正常參保期確定一次，一個年度內不變。因急診、搶救及病情需要轉診的，首診定點醫院須及時辦理轉診。專科醫院可收治專科病種的患者，鄉鎮衛生院可收治本轄區範圍內的患者。具體管理辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。
第四十六條 積極推進分級診療制度，鼓勵參保居民首診在基層，對選擇鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）作為首診定點醫院的，經鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）轉至上一級醫院住院的參保人員報銷比例提高5%。
未經首診定點醫院辦理轉診手續在非首診定點醫院發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第四十七條 參保居民在定點醫藥機構發生的醫療費用，應當由城鄉居民醫保基金支付的部分，由城鄉居民醫保經辦機構與定點醫藥機構直接聯網結算。
第四十八條 全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，實行以按人頭付費為主，適當調節專科病種和基層醫療機構費用為輔的付費方式；積極推進按病種付費、按疾病診斷相關分組付費、按床日付費為補充的多元複合支付方式。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。
第四十九條 城鄉居民醫保經辦機構應當依法履行經辦職責，建立健全城鄉居民醫保業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度，嚴格履行城鄉居民醫保服務協定，加強對定點醫藥機構履行服務協定情況的日常管理和檢查。
第五十條 支持承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督。
第五十一條 執行全省統一的異地就醫即時結算制度，逐步實現全國範圍內異地就醫即時結算。市、縣市區城鄉居民醫保經辦機構要密切配合，切實做好跨省異地就醫即時結算服務工作，並加強異地就醫監管。
第八章 經辦能力建設
第五十二條 各縣市區人民政府要加強城鄉居民醫保經辦能力建設，加強鄉鎮、街道社會保障服務平台建設，落實辦公場所，保障醫療服務監管交通工具，合理配備與城鄉居民醫保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經費，確保城鄉居民醫保經辦服務工作的順利開展。
第五十三條 城鄉居民醫保經辦機構要完善管理運行機制，逐步實現精細化管理，規範最佳化經辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。
第五十四條 各縣市區要加大財政對醫保信息系統平台建設和長期運行維護的投入，全市統一使用湖南省大醫保信息系統，按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉的醫療保險信息網路，推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛套用。
第九章 監督管理
第五十五條 人力資源社會保障部門應當加強對城鄉居民醫保制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理，加強對基金收支、管理工作的監督檢查。
第五十六條 各縣市區人民政府要成立由政府相關部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。
第五十七條 建立城鄉居民醫保三級定期公示制度。各縣市區要在城鄉居民醫保經辦機構、定點醫療機構和村民（居民）委員會的醒目位置設公示欄，定期公示城鄉居民醫保主要政策、就診（轉診）流程、醫療費用報銷情況和監督舉報電話等內容。
第五十八條 切實加強城鄉居民醫保基金監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定和基本醫療保險制度政策騙取、套取城鄉居民醫保基金的行為，依法依規嚴厲查處。
第十章 附 則
第五十九條 因重大災情及重大事故所發生的城鄉居民醫療費用，由各縣市區人民政府另行安排資金解決。
第六十條 城鄉居民醫保待遇標準隨著社會經濟發展和城鄉居民醫保基金運行狀況適時調整。調整方案由市人力資源社會保障部門根據上級部門要求研究制定。
第六十一條 各縣市人民政府可根據本辦法制定實施細則，對縣市統籌區域內醫療服務管理和統籌區域外就醫政策作適當調整。
第六十二條 本實施辦法自2018年1月1日起施行，原城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度執行至2017年12月31日止。
