《麗江市社會醫療保險實施辦法》已經麗江市第五屆人民政府第25次常務會議審議通過,麗江市人民政府於2022年12月29日印發,本辦法自2023年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：麗江市社會醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2022年12月29日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：麗江市人民政府
全文,政策解讀,
全文
第一章總則
第一條為了有效調整社會醫療保險關係,維護公民參加社會醫療保險和享受社會醫療保險待遇的合法權益,完善社會醫療保險制度,提高醫療保險基金使用效益,根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規、規章,結合本市實際,制定本辦法。
第二條本市社會醫療保險的參保、服務及其監督管理等活動適用本辦法。
本辦法所稱社會醫療保險包括:職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)、城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)、職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)。
第三條社會醫療保險工作應當保障基本、盡力而為、量力而行,與經濟社會發展水平相適應。
醫療保險基金管理實行責任分擔機制,市、縣(區)人民政府應當強化收支管理,落實屬地責任,加強醫療保險基金籌集,做到應保盡保,應收盡收,安全平穩有效運行。
第四條市、縣(區)人民政府應當加強對社會醫療保險工作的領導,為社會醫療保險工作提供保障。
鄉(鎮)人民政府、街道辦事處根據上級人民政府及其醫療保障行政部門要求,做好社會醫療保險相關工作,並指導村(居)民委員會做好社會醫療保險政策宣傳和參保動員等工作。
第五條市人民政府醫療保障行政部門是本市社會醫療保險工作的主管部門。縣(區)人民政府醫療保障行政部門負責轄區內社會醫療保險工作。
市、縣(區)醫療保障經辦機構負責提供社會醫療保險經辦服務。
市、縣(區)人民政府發展改革、教育體育、公安、民政、財政、人力資源社會保障、衛生健康、鄉村振興、退役軍人、審計、市場監管等行政部門和稅務、銀保監部門,應當按照各自職責做好社會醫療保險的相關工作。
第六條市人民政府醫療保障行政部門應當貫徹落實分級診療制度,通過醫保差異化支付政策引導參保人員就近就醫。
第七條市人民政府醫療保障行政部門應當加強中醫藥服務價格管理,完善適合中醫藥特點的醫保支付政策,支持和促進中醫藥傳承創新發展。
第二章籌資和待遇
第八條本市職工醫保以下事項按照國家和雲南省醫療保障制度籌資及待遇政策實施:
(一)參保範圍;
(二)繳費基數;
(三)費用繳納主體;
(四)累計繳費年限;
(五)退休醫保待遇;
(六)最高支付限額。
第九條本市職工醫保個人繳費基準費率為2%,單位繳費基準費率為6%。
市人民政府醫療保障行政部門會同同級財政部門根據當年第三季度末職工基本醫療保險統籌基金累計結餘可支付月數,按照以下標準合理確定次年職工醫保單位繳費費率:
(一)當年第三季度末職工基本醫療保險統籌基金累計結餘可支付月數大於等於12個月時,次年單位繳費費率為6%;
(二)當年第三季度末職工基本醫療保險統籌基金累計結餘可支付月數大於等於9個月小於12個月時,次年單位繳費費率為7%;
(三)當年第三季度末職工基本醫療保險統籌基金累計結餘可支付月數大於等於6個月小於9個月時,次年單位繳費費率為8%。
當年第三季度末職工基本醫療保險統籌基金累計結餘可支付月數小於6個月,存在基本醫療保險基金赤字風險時,市人民政府醫療保障行政部門會同同級財政部門進行科學測算,報經市人民政府同意後對職工醫保單位繳費費率進行調整。
第十條無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)參加職工醫保繳費基準費率為6%,其中2%參照職工醫保個人繳費基準費率劃入個人賬戶。
第十一條本市的職工醫保住院基本醫療保險統籌基金起付標準:
(一)三級定點醫療機構800元;
(二)二級定點醫療機構500元;
(三)一級及以下定點醫療機構200元。
第十二條本市職工醫保起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內住院費用基本醫療保險統籌基金支付基準比例為:
(一)在職職工住院:三級定點醫療機構85%,二級定點醫療機構88%,一級及以下定點醫療機構91%;
(二)退休人員住院:三級定點醫療機構89%,二級定點醫療機構92%,一級及以下定點醫療機構95%。
第十三條職工大額醫療費用補助的繳費基數為上上年度雲南省全口徑城鎮單位就業人員平均工資,基準費率為繳費基數的4‰。
第十四條職工大額醫療費用補助由單位和個人共同繳納,單位繳納70%,個人繳納30%。靈活就業人員由個人全額繳納。
第十五條本市職工大額醫療費用補助政策範圍內支付基準比例為90%。
第十六條本市的居民醫保以下事項按照國家和雲南省醫療保障制度籌資及待遇政策實施:
(一)參保範圍;
(二)籌資標準;
(三)基金籌集方式;
(四)醫保基金建立;
(五)最高支付限額。
第十七條市、縣(區)人民政府應當組織、協調、指導鄉(鎮)人民政府、街道辦事處、村(居)民委員會、社區服務中心和學校提供便民參保服務,實施全民參保登記。
第十八條居民醫保實行逐年確定集中繳費期制度,每年由市人民政府醫療保障部門會同稅務部門確定集中繳費期。參保人在集中繳費期內足額繳納居民醫保的,按照規定享受居民醫保待遇。
參保率達不到95%時,經市人民政府同意,可以延長集中繳費期。
第十九條新生兒出生後90日內辦理參保登記的,自出生之日起享受新生兒居民醫保待遇。
新生兒被遺棄、被拐賣以及國家和雲南省對困難民眾等群體的新生兒參保有專門規定的,不受90日內辦理參保登記的限制。
在集中繳費期內出生的,監護人應當按照規定繳費;在集中繳費期外出生的,由醫保經辦機構按照特殊繳費核定。
第二十條本市的居民醫保住院基本醫療保險統籌基金起付標準:
(一)三級定點醫療機構為800元;
(二)二級定點醫療機構為500元;
(三)一級及以下定點醫療機構為200元。
第二十一條本市的居民醫保住院基本醫療保險統籌基金支付基準比例:
(一)三級定點醫療機構為65%;
(二)二級定點醫療機構為80%;
(三)一級及以下定點醫療機構為90%。
第二十二條本市大病保險按照雲南省醫療保障制度籌資及待遇政策實施。
第二十三條本市的職工醫保普通門診待遇按照雲南省職工基本醫療保險門診共濟制度實施。
本市的居民醫保普通門診待遇按照雲南省醫療保障制度籌資和待遇政策實施。
第二十四條本市職工醫保、居民醫保門診慢性病、特殊病病種管理按照雲南省統一規定實施。
市人民政府醫療保障行政部門會同同級財政部門根據基本醫療保險基金承受能力,在規定範圍內合理確定門診慢性病、特殊病的待遇標準。
第二十五條協定期內國家談判藥品門診用藥保障、日間手術、門診急診搶救等醫保待遇,按照雲南省醫療保障行政部門制定的支付政策實施。
第二十六條本市醫療救助對象的醫保籌資和待遇,按照國家和雲南省健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施。
第三章基金管理
第二十七條本市醫療保險基金的組成和管理執行國家統一的基金管理制度,確保基金安全、穩定、可持續運行。
第二十八條市、縣(區)人民政府財政部門應當按照省人民政府財政部門的統一部署,將醫療保險基金財政補助納入年度預算,及時足額撥付到位,按照市級財政分擔30%、縣(區)級財政分擔70%的比例對醫療保險基金履行兜底責任。
第二十九條市人民政府醫療保障、財政部門應當加強醫療保險基金管理,強化基金安全風險防控,提高基金使用效益,實現基金保值增值。
第三十條市人民政府醫療保障行政部門應當依法公開醫療保險基金的收入、支出、結餘等情況,接受社會監督。
第四章公共管理服務
第三十一條市、縣(區)醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度,負責參保登記、個人權益記錄、醫療保險關係轉移接續辦理、待遇審核及支付、協定管理、費用監控、基金撥付、經辦稽核、異地就醫和醫療費用結算管理等工作。
第三十二條本市社會醫療保險實行國家統一的定點醫療機構和定點零售藥店(以下統稱定點醫藥機構)協定管理制度。
第三十三條參保人在本市以外地區就醫的,按照異地就醫有關政策規定執行。市級醫療保障經辦機構應當健全異地就醫直接結算機制,及時預付和清算異地就醫結算資金,方便參保人享受醫療保障待遇。
第三十四條市人民政府醫療保障行政部門可以通過購買服務等方式,引入符合條件的商業保險公司參與經辦服務,促進醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助的有機銜接和共同發展。
第五章監督管理
第三十五條市、縣(區)人民政府醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保險基金支付範圍的醫療服務和醫療費用的監督,規範醫療保障經辦業務,依法查處違法使用醫療保險基金的行為。
第三十六條市、縣(區)醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構的協定管理。定點醫藥機構違反服務協定的,市、縣(區)醫療保障經辦機構應當依法依約進行處理。
第三十七條市、縣(區)人民政府醫療保障行政部門和稅務部門、醫療保障經辦機構、醫藥機構、信息系統開發商等單位及其工作人員,應當嚴格規範數據管理和套用,履行保密義務,確保數據信息安全。不得向任何組織和個人非法提供、複製、公布、出售或變相交易數據,確保數據信息安全。
第三十八條市、縣(區)人民政府應當建立健全醫療保障信用評價體系。市、縣(區)人民政府醫療保障行政部門應當根據信用評價等級對定點醫藥機構、參保人進行管理。
第三十九條市、縣(區)人民政府醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道,依法及時處理有關舉報投訴,並對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報,按照國家有關規定給予舉報人獎勵。
第四十條單位和個人應當嚴格遵守社會醫療保險有關規定,騙取、套取醫療保險基金造成醫療保險基金損失的,按照有關法律、法規處理。
第四十一條國家工作人員在醫療保險服務、管理、監督工作中有濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等違法行為的,依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第六章附則
第四十二條本市基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材、醫療服務項目和設施範圍按照國家規定執行。
第四十三條本辦法由市人民政府醫療保障行政部門負責解釋。
第四十四條本辦法自2023年1月1日起施行。本市原有政策和規定與本辦法不一致的,按照本辦法實施。法律、法規、規章另有規定的,從其規定。
政策解讀
一、制定目的、依據及過程簡要說明
為貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度,及時梳理規範我市現行的與國家和省級醫療保障待遇清單不一致的政策檔案,有效調整社會醫療保險關係,維護公民參加社會醫療保險和享受社會醫療保險待遇的合法權益,完善社會醫療保險制度,提高醫療保險基金使用效益,根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《醫療保障行政處罰程式暫行規定》《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》等法律、法規、規章和政策性檔案,結合本市實際,市醫療保障局研究草擬了《麗江市社會醫療保險實施辦法(送審稿)》,按照《雲南省行政規範性檔案制定和備案辦法》規定的程式完成了徵求意見、專家論證、風險評估、公平競爭審查、合法性審查,並經市人民政府常務會議審議通過。
二、需要重點說明的問題
(一)減輕參保繳費負擔方面的主要調整
1.職工醫保單位繳費費率。國家和省級醫療保障待遇清單的指導標準為職工工資總額的6%左右,授權統籌地區結合統籌地區基本醫療保險金統籌基金運行情況自行制定。
截至2022年9月我市職工基本醫療保險基金結餘資金為150793.58萬元,結餘過大,結合這一實際,《麗江市社會醫療保險實施辦法》將麗江市職工醫保單位繳費基準費率由現行的8%調整為6%,降低了單位的繳費基數,同時完善了動態調整機制。根據職工基本醫療保險統籌基金累計結餘可支付月數來確定繳費比例,使費率更趨合理,可有效減輕企業和財政的繳費負擔。
以麗江市2021年4季度統計報表職工醫保單位繳費全年應繳數為基礎數據進行計算,單位繳費費率若調整為6%,則2021年全市參保單位可減輕繳費負擔14270萬元,其中:機關事業單位可減負7650萬元,企業及靈活就業等其他參保主體可減負6620萬元。(注:以上減負部分不含職工個人繳費。)
我市職工基本醫療保險基金結餘為150793.58萬元,居民醫保基本醫療保險基金結餘為63084萬元。按照國家醫療保障局規定的計算口徑,以2022年1-9月基本醫療保險基金收入*85%/9為標準進行測算,得出我市職工基本醫療保險基金結餘可支付月數為38個月;居民醫保基本醫療保險基金結餘可支付月數為9個月。對照基本醫療保險基金累計結餘合理期間為6-18個月的標準,我市職工基本醫療保險基金結餘出現了過大情形;居民醫保基本醫療保險基金結餘處於合理期間。
按現有基金結餘情況以及職工醫保繳納情況,預計未來五年我市的職工基本醫療保險統籌基金累計結餘合理期間均不會低於12個月,麗江市職工醫保單位繳費費率將會穩定在6%。
另外,麗江市之所以不能將單位繳費基準費率確定為6%以下,是根據全省其他各統籌區的職工醫保單位繳費費率普遍為8%-10%的情況,應充分考慮地區平衡因素,保持單位繳費基準費率穩定在6%以上,為“十四五”期間有可能實施的省級統籌作好鋪墊。
2.職工大額醫療費用補助。將基準費率由現行上上年度雲南省全口徑城鎮單位就業人員平均工資的6‰調整為4‰。有效減輕企業和財政的職工大額醫療費用補助的繳費負擔。
2022年度麗江市職工大額醫療費用補助實際執行的籌資標準為上上年度雲南省全口徑城鎮單位就業人員平均工資的6‰,總籌資標準為452元。如果按4‰籌資,則總籌資標準為301元,將下降33.3%,可為全市13萬職工醫保參保人單位部分和個人部分合計減輕繳費負擔1963萬元。
《麗江市社會醫療保險實施辦法》施行後,將以2021年度雲南省全口徑城鎮單位就業人員平均工資79464元的4‰作為2023年度麗江市職工大額醫療費用補助籌資標準,總籌資標準為318元,其中個人繳費標準為95元,單位繳費標準為223元;靈活就業人員全額由個人繳納318元。較2022年度452元實際籌資標準相比將下降30%;與全省2022年平均籌資水平377元相比,處於中等偏低水平。
(二)提升待遇保障水平方面的主要調整
1.進一步規範慢性病待遇政策。將居民醫保、職工醫保門診慢性病、特殊病的病種管理按照雲南省統一執行,同時明確我市可以根據授權調整門診慢性病、特殊病的待遇。《麗江市醫療保障制度籌資及待遇政策實施細則(2021年版)》經過合理測算後將原來的居民醫保門診慢性病統籌基金每年最高支付額度3000元,調整為每增加一個病種增加600元統籌基金支付限額,年度最高支付限額增加總額不超過1800元;將職工醫保門診慢性病報銷比例執行住院費用報銷比例統一規範為省級規定的80%,並將統籌基金每年最高支付額度總額5000元調整為每增加一個病種增加1000元統籌基金支付限額,年度最高支付限額增加總額不超過5000元。
2.我市原執行的城鄉居民大病保險分段報銷與雲南省的規定不一致,具體為:大病保險起付標準(按2021年麗江市城鄉居民人均可支配收入23125元的50%執行,具體為11600元)至1萬元(含),支付比例60%;1萬元至3萬元(含),支付比例65%;3萬元至5萬元(含),支付比例70%;5萬元以上,支付比例80%。為進一步規範城鄉居民大病保險分段報銷比例,在辦法中明確按照雲南省統一標準實行分段保障。具體為:大病保險起付標準至2萬元(含),支付比例60%;2萬元至4萬元(含),支付比例70%;4萬元至6萬元(含),支付比例80%;6萬元以上,支付比例90%。調整後,大病保險保障水平明顯提高。
3.遵循在省級規定範圍內就高原則,參照昆明市標準來確定麗江市報銷標準,將職工醫保的住院報銷比例按年齡段報銷調整為按照住院醫院等級報銷。原來的報銷標準為:職工醫保參保人不分在職退休,35歲以下80%,35—49歲85%,50歲以上90%;調整後的報銷標準為:在職職工三級醫療機構85%,二級醫療機構88%,一級醫療機構及以下91%;退休人員三級醫療機構89%,二級醫療機構92%,一級醫療機構及以下95%。在保持待遇總體穩定的基礎上,待遇水平有一定提高,其中35歲以下的群體提升最大,在最低報銷比例的三級醫療機構就醫也提升了5個百分點;退休人員也在原來的高比例報銷基礎上總體略有提升,在最低報銷比例的三級醫療機構就醫下降了1個百分點,在二級醫療機構就醫提升了1個百分點,在一級醫療機構就醫提升了5個百分點;中年群體總體持平。
(三)執行省級統一規定方面的主要調整
1.將職工醫保住院統籌基金起付標準與居民醫保相統一,由原來的不分醫療機構等級調整為按醫療機構等級確定起付標準。原來的標準為:同一結算年度內,參保職工在各級定點醫療機構住院起付標準均為第一次600元,第二次400元,第三次及之後每次200元;調整後的標準為:三級醫療機構800元,二級醫療機構500元,一級及以下醫療機構200元。
2.將職工醫保住院統籌基金最高支付限額由5.5萬元調整為雲南省醫保籌資和待遇政策的10萬元。
3.將新生兒參保待遇由原來的出生後90天內參保免繳費且從出生之日起享受參保待遇,變更為90天內要及時參保繳費並從出生之日享受待遇。
4.取消四項不符合最新待遇清單和經辦規程的規定:一是職工醫保轉往市外就醫一律降低報銷比例3個百分點;二是居民醫保轉往市外就醫一律降低報銷比例5個百分點;三是居民醫保市外就醫住院起付標準不分醫療機構等級統一按1200元收取。四是居民醫保門診統籌報銷單日上限20元。
(四)居民醫保待遇不作調整原因特別說明
自2017年城鄉整合以來,麗江市居民醫保三級、二級、一級及以下定點醫療機構的居民基本醫療保險統籌基金支付比例保持穩定,未作調整,分別為65%、80%、90%。五年來,待遇政策運行平穩,麗江市居民基本醫療保險統籌基金當前累計結餘可支付月數為9個月,處於最佳合理期間(6-9個月)範圍內,因此此次不作調整,繼續保持待遇水平穩定。
