《昆明市社會醫療保險條例》2021年12月30日昆明市第十四屆人民代表大會常務委員會第四十一次會議通過，2022年3月25日雲南省第十三屆人民代表大會常務委員會第二十九次會議批准。自2022年7月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：昆明市社會醫療保險條例
- 頒布時間：2022年3月25日
- 實施時間：2022年7月1日
- 發布單位：昆明市人民代表大會常務委員會
條例全文,修訂信息,
條例全文
第一章 總 則
第一條 為了規範社會醫療保險關係，維護公民參加社會醫療保險和享受社會醫療保險待遇的合法權益，完善社會醫療保險制度，促進社會醫療保險事業健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規，結合本市實際，制定本條例。
第二條 本條例適用於本市醫療保險統籌區內社會醫療保險的參保、服務及其監督管理等活動。
第三條 本條例所稱社會醫療保險，包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助和城鄉居民大病保險。
第四條 本市社會醫療保險堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會醫療保險水平應當與經濟社會發展水平相適應。
第五條 市、縣（市、區）人民政府應當加強對社會醫療保險工作的組織領導，將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，對社會醫療保險事業給予保障；加強對社會醫療保險基金監督管理，保障基金安全、有效運行；加強對社會醫療保險法律、法規、規章和政策的宣傳，促進全民依法參加社會醫療保險。
鄉（鎮）人民政府、街道辦事處根據上級人民政府要求，做好社會醫療保險相關工作。
村（居）民委員會、社區協助做好社會醫療保險相關工作。
國家機關、企業事業單位和社會組織協助做好本單位職工的社會醫療保險相關工作。
第六條 市醫療保障行政部門是本市社會醫療保險工作的主管部門。縣（市、區）醫療保障行政部門負責轄區內社會醫療保險工作。
市、縣（市、區）醫療保障經辦機構負責提供社會醫療保險經辦服務。
發展改革、教育體育、公安、民政、財政、人力資源社會保障、衛生健康、殘聯、鄉村振興、退役軍人、審計、市場監管、稅務等部門，應當按照各自職責做好社會醫療保險的相關工作。
第七條 本市與其他統籌區建立社會醫療保險協同發展工作機制，做好區域間社會醫療保險協同工作。
第二章 參保與繳費
第八條 本市醫療保險統籌區內的國家機關、企業事業單位、社會團體、民辦非企業等用人單位及其職工，應當參加昆明市職工基本醫療保險。
鼓勵無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱“靈活就業人員”），參加昆明市職工基本醫療保險。不屬於職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的學生、兒童和其他城鄉居民，可以參加昆明市城鄉居民基本醫療保險。
第九條 用人單位在辦理登記註冊時，依法同步辦理職工基本醫療保險參保登記。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，職工個人應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳。用人單位應當依法自行申報、按時足額向稅務部門繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，自行申請辦理參保登記。基本醫療保險費由個人按照規定向稅務部門自行申報繳納。
參加城鄉居民基本醫療保險的個人，自行申請辦理參保登記。基本醫療保險費由個人繳納和政府補助相結合。個人應當繳納的基本醫療保險費按照規定由其自行在集中參保繳費期內向稅務部門申報繳納，政府補助部分按照有關規定執行。
第十條 本市醫療保險統籌區內職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員按照規定參加職工大額醫療費用補助和城鄉居民大病保險，對參保人員發生的高額醫療費用，按照規定標準予以保障。
第十一條 職工大額醫療費用補助費由用人單位和職工按照規定繳納，靈活就業人員由個人按照規定自行繳納。
城鄉居民大病保險費從城鄉居民基本醫療保險基金劃撥，居民個人不繳費。
第十二條 昆明市職工基本醫療保險費和職工大額醫療費用補助繳費基數和費率、城鄉居民基本醫療保險的個人繳費標準和政府補助標準，依據經濟社會發展水平、社會醫療保險基金運行等情況按照有關規定適時作相應調整。
第三章 醫療保險待遇
第十三條 按時足額繳納職工基本醫療保險費和職工大額醫療費用補助的參保人員，按照規定享受相應的職工基本醫療保險和職工大額醫療費用補助待遇。
中斷、欠繳職工基本醫療保險費超過規定時限的，中止享受職工基本醫療保險待遇，中斷、欠繳期間的基本醫療保險費可以補繳，補繳後中斷期間的待遇按照有關規定執行。
第十四條 參加本市職工基本醫療保險的人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限男性不少於30年、女性不少於25年，且在本市的累計繳費年限不少於10年，退休後不再繳納職工基本醫療保險費，繼續享受職工基本醫療保險待遇；未達到繳費年限的，可以按照規定一次性補足基本醫療保險費後，享受退休職工基本醫療保險待遇；也可以選擇按照在職職工繳費至規定年限後，再享受退休職工基本醫療保險待遇；屬特殊人才引進的，按照有關規定執行。
職工跨統籌地區就業的，其職工基本醫療保險關係隨本人轉移，原職工基本醫療保險繳費年限累計計算。
第十五條 參保人可以按照規定轉換不同險種，並享受相應醫療保險待遇，但是轉換前已經繳納的基本醫療保險費不予退還。
第十六條 參加城鄉居民基本醫療保險人員在參保繳費期內繳費的，享受已繳費年度的城鄉居民醫療保險待遇。對新生兒等享受待遇時間另有規定的，按照有關規定執行。
第十七條 參保人員按照有關規定享受住院、門（急）診普通疾病和門診特殊疾病、特殊慢性病等醫療費用報銷待遇。
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救等報銷範圍內的醫療費用，按照有關規定從社會醫療保險基金中支付，但有下列情形之一的除外：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）其他法律、法規規定不予支付的費用。
醫療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫療保險基金先行支付。社會醫療保險基金先行支付後，有權依法向第三人追償。
第十八條 社會醫療保險統籌基金的起付標準、最高支付限額以及支付比例的設定和調整，應當按照有關規定報批。
第十九條 鼓勵參保人員到基層醫療衛生服務機構就診。社會醫療保險統籌基金對參保人員在定點基層醫療衛生服務機構就醫發生的醫療費用的支付比例，應當高於在其他定點醫療機構就醫的支付比例。
第四章 社會醫療保險基金
第二十條 社會醫療保險基金管理應當堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，確保基金穩定、可持續運行。
第二十一條 社會醫療保險基金由用人單位和參保人員繳納的醫療保險費、政府補助資金、社會捐助資金、滯納金、利息以及其他資金構成。
第二十二條 社會醫療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，按照險種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
社會醫療保險基金不得擠占和調劑，不得違規投資運營，不得用於平衡一般公共預算，不得違反法律、法規規定多征或減征，任何組織和個人不得侵占或挪用。
第二十三條 職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
第二十四條 建立城鄉居民基本醫療保險風險儲備金。由市、縣（市、區）兩級共同承擔，當風險儲備金達到一定規模後不再籌集。城鄉居民基本醫療保險風險儲備金納入市級財政社會保障財政專戶管理。
第二十五條 財政部門、醫療保障行政部門應當加強社會醫療保險基金管理，提高基金使用績效，實現基金保值增值。
第二十六條 醫療保障經辦機構應當定期向社會公開社會醫療保險基金的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督。
第五章 公共服務管理
第二十七條 醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，負責參保登記、個人權益記錄、醫療保險關係轉移接續辦理、協定管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付、經辦稽核、異地就醫和醫療費用結算管理等工作。
第二十八條 本市社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱“定點醫藥機構”）協定管理制度。醫藥機構申請成為定點單位的，醫療保障經辦機構應當按照有關規定對其進行評估，符合條件的，簽訂服務協定，規範其服務行為，對其實施日常監督管理。
定點醫藥機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務和藥品服務。
第二十九條 參保人員到定點醫藥機構就醫或者購藥的，應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策。
參保人員不按照有關規定就醫、購藥發生的醫藥費用，社會醫療保險基金不予支付。
第三十條 參保人員發生的醫藥費用中應當由社會醫療保險基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構直接結算；應當由參保人員支付的部分，由參保人員與定點醫藥機構結算。
第三十一條 參保人員在本市醫療保險統籌區以外就醫的，按照異地就醫有關政策規定執行。
第三十二條 積極推進社會醫療保險支付方式改革，引導定點醫療機構合理控制醫療費用，提高社會醫療保險基金使用效率。
第三十三條 醫療保障經辦機構、稅務部門、定點醫藥機構以及其他相關部門和單位，應當妥善保管與社會醫療保險基金收支相關的登記、申報、支付結算等檔案和憑證。
第三十四條 醫療保障行政部門、稅務部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等有關部門和單位及其工作人員應當加強信息安全管理，不得泄露、篡改、損毀、非法向他人提供參保單位及個人的信息和商業秘密。
第六章 監督管理
第三十五條 市、縣（市、區）人民政府應當加強對社會醫療保險基金使用監督管理工作的領導，建立健全社會醫療保險基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制，加強社會醫療保險基金使用監督管理能力建設，為社會醫療保險基金使用、監督和管理工作提供保障。
第三十六條 醫療保障行政部門應當加強對納入社會醫療保險基金支付範圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規範醫療保障經辦業務，依法查處違法使用社會醫療保險基金的行為。
醫療保障行政部門可以依法委託符合法定條件的組織開展社會醫療保險行政執法工作。
醫療保障行政部門可以聘請符合條件的商業保險機構、會計師事務所、信息技術服務機構等第三方機構和專業人員協助開展檢查。
第三十七條 醫療保障、衛生健康、市場監管、財政、稅務、公安、審計等部門應當按照各自職責、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好社會醫療保險基金使用監督管理工作，根據工作需要開展聯合檢查。
第三十八條 醫療保障行政部門依法實施監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
第三十九條 醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構的協定管理。
定點醫藥機構違反服務協定的，醫療保障經辦機構按照服務協定約定處理。定點醫藥機構及其相關責任人員有權向醫療保障經辦機構進行陳述、申辯。
醫療保障經辦機構違反服務協定的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
第四十條 醫療保障部門應當會同發展改革、衛生健康、市場監管等有關部門，加強對參保人員、參保單位、定點醫藥機構及其工作人員的信用管理，完善醫療保障信息歸集、信用評價機制，將信用評價結果與定點醫藥機構績效考評相結合，依法實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。
第四十一條 醫療保障行政部門應當建立社會醫療保險基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、參保人員代表和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等進行監督。
第四十二條 任何組織和個人有權對侵害社會醫療保險基金的違法違規行為進行舉報、投訴。
醫療保障行政部門應當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關舉報、投訴，並對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照規定給予舉報人獎勵。
第七章 法律責任
第四十三條 醫療保障行政部門對定點醫藥機構、人員的日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況，應當按照國家有關規定納入全國信用信息共享平台和其他相關信息公示系統並實施懲戒。
第四十四條 國家機關及其工作人員在社會醫療保險監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十五條 違反本條例規定的行為，法律、行政法規已有規定的，從其規定。
第八章 附 則
第四十六條 生育保險按照國家和省、市有關規定與職工基本醫療保險合併實施。
第四十七條 本條例自2022年7月1日起施行。
修訂信息
2021年12月30日昆明市第十四屆人民代表大會常務委員會第四十一次會議通過，2022年3月25日雲南省第十三屆人民代表大會常務委員會第二十九次會議批准。自2022年7月1日起施行。
