《廣州市社會醫療保險和生育保險就醫管理辦法》是廣州市醫療保障局發布的檔案。
基本介紹
- 中文名：廣州市社會醫療保險和生育保險就醫管理辦法
- 發布單位：廣州市醫療保障局
發布通知,檔案全文,
發布通知
廣州市醫療保障局關於印發廣州市社會醫療保險和生育保險就醫管理辦法的通知
穗醫保規字〔2022〕3號
各有關單位，定點醫藥機構、參保人員：
現將《廣州市社會醫療保險和生育保險就醫管理辦法》印發給你們，請貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請及時向市醫療保障局反映。
廣州市醫療保障局
2022年11月30日
檔案全文
廣州市社會醫療保險和生育保險就醫管理辦法
第一章 總則
第一條 為加強本市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）和生育保險的就醫、零星醫療費用報銷管理，以及職工醫保個人賬戶管理，依據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市職工醫保、居民醫保和生育保險參保人員就醫、零星醫療費用報銷的管理，以及職工醫保個人賬戶的管理。
第三條 市醫療保障行政部門負責本辦法的組織實施，市醫療保障經辦機構負責管理具體事務。
第四條 參保人員可以按規定使用醫保電子憑證、社會保障卡或者居民身份證等作為其醫療保險憑證。
第五條 醫療保險憑證不得塗改及偽造，不能轉借他人使用。
職工醫保參保人員可以遵循自願原則，使用本人個人賬戶支付其配偶、父母、子女符合國家、省規定的費用。
第六條 職工醫保個人賬戶的管理，按照省的有關規定執行。
職工醫保參保人員不符合待遇享受條件的，市醫療保障經辦機構有權追回。
第二章 本市就醫管理
第七條 參保人員就醫、購藥實行定點管理及選點管理制度。參保人員應當按規定到定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）就醫、購藥，或者按規定到其選定的定點醫療機構就醫，享受相應的待遇。
除急救、搶救等特殊情形外，參保人員在非醫保定點醫藥機構或者非其選定的定點醫療機構就醫發生的費用，醫療保險基金不予支付。參保人員因急救、搶救在非醫保定點醫藥機構或者非其選定的定點醫療機構就醫，發生的符合規定的醫療費用由醫療保險基金予以支付。
第八條 參保人員需要住院治療時，可以自主選擇本市任一定點醫療機構。
參保人員達到出院或者轉院標準，定點醫療機構為其辦理出院或者轉院手續時，應當事先告知參保人員或者其家屬，做好病情解釋，並在病程記錄中註明。
第九條 參保人員未達到入院標準，要求定點醫療機構將其收入院治療的，或者定點醫療機構主動將其收入院治療的，醫療保險基金不予支付。
參保人員未達到出院或者轉院標準，定點醫療機構不得安排其出院或者轉院。參保人員未達到出院標準，定點醫療機構安排其出院，導致其因同一疾病在同一定點醫療機構重複住院的，參保人員不需支付重複住院起付標準費用。參保人員未達到轉院標準，定點醫療機構安排其轉院的，參保人員不需支付起付標準費用。
第十條 參保人員按照臨床轉院標準需要轉往市內其他定點醫療機構住院治療的，須由定點醫療機構主診醫生提出轉院理由，經副主任醫師以上職稱人員或者科主任簽字，由定點醫療機構醫務（醫保）管理部門通過醫保信息系統進行審核。
參保人員屬於急、危重病例的，可以先行轉院，並於5個工作日內補辦轉院手續。
第十一條 職工醫保參保人員普通門診須選擇1家基層定點醫療機構、1家中醫定點醫療機構、1家其他定點醫療機構作為其選定的就醫機構。
參保人員因病情需要專科門診治療時，可以自主選擇相應專科定點醫療機構。
基層定點醫療機構以及基層的中醫定點醫療機構，已與廣東省電子處方流轉中心對接並與市醫療保障經辦機構簽訂補充協定的，可以按規定為其選點職工醫保參保人員提供外配處方流轉服務。參保人員可以憑其開具的外配處方，到指定定點零售藥店進行購藥、結算。
第十二條 參加居民醫保的未成年人及在校學生普通門診須選擇1家基層定點醫療機構、1家其他定點醫療機構作為其選定的就醫機構；因病情需要專科門診治療時，可以自主選擇相應專科定點醫療機構。
參加居民醫保的其他城鄉居民普通門診須選擇1家基層定點醫療機構作為其選定的就醫機構。
市醫療保障行政部門可以適時完善居民醫保普通門診選點規定，依法試點居民醫保參保人員通過外配處方流轉到指定定點零售藥店進行購藥、結算。
第十三條 已納入定點的社區衛生服務站或者鎮村一體化的村衛生站，與社區衛生服務中心或者鎮衛生院實行人員、財務、信息系統一體化管理的，可以作為社區衛生服務中心或者鎮衛生院的普通門診醫療服務網點。
參保人員在醫保醫聯體內選定普通門診就醫機構時，醫保醫聯體內的各基層定點醫療機構視為1家基層定點醫療機構，醫保醫聯體內其他定點醫療機構視為1家其他定點醫療機構。
大中專院校自主選擇本校醫療機構或者其他醫療機構為本校學生提供普通門診醫療服務，並與醫療保障經辦機構簽訂協定的，其在校學生按院校規定進行普通門診就醫。
第十四條 參保人員申請門診特定病種時，須按照廣東省門診特定病種政策規定，在具備相應病種診斷資格的指定定點醫療機構辦理待遇認定手續，急診留院觀察治療除外。
參保人員進行一類門診特定病種治療，以及進行二類門診特定病種中的分裂情感性障礙、精神發育遲滯、精神分裂症、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療，可以自主選擇本市具備相應病種治療資格的指定定點醫療機構就醫。
除上述病種外，參保人員經認定進行其它二類門診特定病種治療的，須在指定定點醫療機構中選擇1家作為其選定的就醫機構。
第十五條 生育保險、居民醫保參保人員進行生育產前檢查的，須選擇1家指定定點醫療機構作為其選定的就醫機構。
第十六條 普通門診、門診特定病種選定的就醫機構，原則上一年內不變更。
參保人員確因病情需要、發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或者因定點醫療機構資格變化、重大突發事件等情形，可以向本市醫療保障經辦機構或者指定定點醫療機構申請辦理變更手續。
第十七條 經衛生健康行政部門批准開展網際網路診療活動的定點醫療機構，自願向醫療保障經辦機構申請簽訂補充協定，為享受門診特定病種待遇的參保人員提供醫保網際網路複診服務。
第十八條 參保人員在定點醫療機構接受醫藥服務時，定點醫療機構應當合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費，並優先使用醫療保險或者生育保險相應險種目錄範圍內的藥品、診療項目、醫用耗材。
除急救、搶救等特殊情形外，定點醫療機構提供醫療保險基金支付範圍外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十九條 參保人員在定點醫藥機構就醫、購藥發生的符合規定的費用，屬於個人支付的部分，由參保人員與定點醫藥機構直接結算；屬於醫療保險基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構按規定結算。
職工在工傷認定前進行醫療救治中符合醫保規定的醫療費用，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構按規定結算。
參保人員在住院期間不得同時辦理普通門診、一類門診特定病種就醫結算。
第三章 異地就醫管理
第二十條 參保人員在異地醫療機構就醫結算前，須按規定辦理異地就醫備案手續。異地就醫的備案、就醫管理、醫療費用結算等按照國家、省有關規定執行。
參保人員需由本市轉診到異地醫療機構就醫的，辦理異地就醫備案手續時，應當按照國家和省統一規範的醫療保障經辦政務服務事項清單制度，提供本市三級綜合（甲等）或者三級專科定點醫療機構開具的轉診轉院證明材料。
第二十一條 參保人員可以根據病情需要自主選擇已備案的就醫地任一聯網醫療機構進行住院治療。
第二十二條 參保人員在異地進行普通門診就醫的，須參照本辦法第十一條、第十二條規定，在異地聯網醫療機構中選點就醫。
長期在異地居住的職工醫保參保人員，在辦理異地就醫備案時選擇領取普通門診包乾金的，自備案次月起由醫療保障經辦機構按規定將普通門診包乾金撥付至其指定銀行賬戶或者職工醫保個人賬戶，期間不得再辦理普通門診醫保結算；辦理備案註銷後，自註銷次月起可以按規定在本市定點醫療機構辦理普通門診就醫結算。
第二十三條 參保人員在異地進行門診特定病種治療的，應當辦理以下相關手續：
（一）未辦理門診特定病種待遇認定或者原認定有效期已失效的，參保人員須按規定在本市指定定點醫療機構辦理待遇認定手續；或者在市外二級及以上相應級別的聯網醫療機構完善相應檢查並確診後，憑申請表、相關檢查及病歷、醫療保險憑證，向本市醫療保障經辦機構申請辦理待遇認定手續。
（二）對於不需要選定就醫機構的門診特定病種，已辦理待遇認定的，參保人員可以直接在異地相應醫療機構就醫。
（三）對於需要選定就醫機構的二類門診特定病種（不含家庭病床），已辦理待遇認定的，參保人員須在異地相應醫療機構中選點就醫。
（四）省內跨市就醫人員可以在符合資質的就醫市定點醫療機構辦理全省統一的門診特定病種待遇認定。
第二十四條 參保人員在異地進行生育產前檢查的，須參照本辦法第十五條規定，在異地醫療機構中選點就醫。
第二十五條 異地長期居住人員確需在異地非聯網醫療機構就醫的，可以在辦理異地就醫備案手續時提供就醫地範圍內不超過3家定點醫療機構名單，由醫療保障經辦機構核實後作為其異地就醫機構，發生的符合規定的醫療費用，可以向本市醫療保障經辦機構申請辦理零星醫療費用報銷。
第二十六條 參保人員因病情治療需要、遷移新居住地等原因，需要前往已備案的就醫地以外的其他地區就醫的，以及需要重新選擇非聯網醫療機構或者普通門診待遇享受方式的，或者個人聯繫方式等信息發生變更的，應當及時辦理備案變更手續。
第二十七條 屬於以下異地就醫情形的，參保人員或者用人單位應當向本市醫療保障經辦機構辦理異地就醫註銷手續：
（一）參保人員返回本市居住、工作或者學習的；
（二）參保人員已由原用人單位辦理終止參保，並在新單位辦理參保繳費的；
（三）因情況變化，已不屬於國家、省醫療保險和生育保險規定的異地就醫範圍的。
第四章 零星醫療費用報銷
第二十八條 參保人員零星醫療費用的報銷範圍包括：
（一）符合本辦法規定的異地就醫範圍的醫療費用；
（二）因待遇追溯、醫療保險系統故障等客觀原因未能在定點醫藥機構記賬結算的醫療費用；
（三）符合醫療保險和生育保險政策規定的其他特殊情況的醫療費用。
參保人員已在異地聯網醫療機構記賬結算的醫療費用，不得再向本市醫療保障經辦機構申請零星醫療費用報銷。
第二十九條 參保人員辦理零星醫療費用報銷時，應當按照國家和省統一規範的醫療保障經辦政務服務事項清單制度有關規定辦理。
第三十條 參保人員在異地醫療機構發生的醫療費用進行零星醫療費用報銷時，屬於定點醫療機構的，以就醫地醫療保障部門確認的機構級別為準；屬於非定點醫療機構的，以就醫地衛生健康行政部門確認的機構級別為準。
第三十一條 參保人員應當在結算醫療費用後及時向本市醫療保障經辦機構辦理零星醫療費用報銷手續，自醫療保險醫療費用結算次日起超過3年未辦理報銷手續的，醫療保險基金不予支付，因不可抗力或者存在法律糾紛等特殊情況的除外。
職工生育醫療費用不能直接結算的，其生育醫療費用先由職工個人支付，並在分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起3年內，向本市醫療保障經辦機構申請辦理零星醫療費用報銷手續。
第三十二條 醫療保障經辦機構對參保人員申報符合規定的醫療費用，按規定審核後，應當由醫療保險基金支付的醫療費用，在30個工作日內撥付給參保人員。
第五章 附則
第三十三條 本辦法規定的基層定點醫療機構、中醫定點醫療機構、專科定點醫療機構、其他定點醫療機構、指定定點醫療機構等名單，由市醫療保障經辦機構另行公布。
本辦法規定的指定定點零售藥店是指已完成信息系統改造、與廣東省電子處方流轉中心對接並與市醫療保障經辦機構簽訂補充協定的定點零售藥店。具體名單由市醫療保障經辦機構另行公布。
本辦法規定的醫保醫聯體是指由本市定點醫療機構組成，經市衛生健康行政部門和市醫療保障行政部門共同確認，並與市醫療保障經辦機構簽訂服務協定的緊密型醫療聯合體或者緊密型城市醫療集團。
本辦法規定的醫療保險基金是指職工醫保統籌基金和居民醫保基金。
第三十四條 定點醫藥機構應當按照本市國家醫保談判藥品“雙通道”管理有關規定，為參保人員提供“雙通道”藥品處方流轉、費用結算等服務。
第三十五條 市醫療保障經辦機構應當依據有關規定製定各項手續辦理的業務指引，並向社會公布。
第三十六條 本辦法自2022年12月1日起施行，有效期至2026年12月31日。《廣州市醫療保障局關於公布廣州市社會醫療保險普通門診藥品目錄、診療項目目錄（2019年版）的通知》（穗醫保規字〔2019〕1號）以及《廣州市醫療保障局關於印發〈廣州市社會醫療保險就醫及個人賬戶管理辦法〉的通知》（穗醫保規字〔2019〕11號）同時廢止。國家、省對本辦法相關事項有新規定的，從其規定。
