廣州市醫療保障局廣州市財政局廣州市衛生健康委員會於2023年12月29日印發廣州市社會醫療保險和生育保險醫療費用結算辦法，本辦法自2024年1月1日起實施。
基本介紹
- 中文名：廣州市社會醫療保險和生育保險醫療費用結算辦法
- 頒布時間：2023年12月29日
- 實施時間：2024年1月1日
- 發布單位：廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會
全文,解讀,
全文
第一條 為加強本市社會醫療保險和生育保險醫療費用的結算管理，提高醫療保險基金使用效率，根據《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《廣州市社會醫療保險規定》等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 參保人員按規定在本市定點醫療機構、定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）就醫購藥發生的醫療費用，本市醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）與定點醫藥機構、大中專院校之間的結算，適用本辦法。
參保人員異地就醫直接結算的醫療費用，按照國家、省的規定結算。
第三條 市醫療保障行政部門負責組織實施本辦法；負責擬訂醫療費用結算標準，擬訂按病種分值付費支出總額、調節金支出總額等指標；負責加強對市醫保經辦機構的指導和監督，規範社會醫療保險結算周轉金管理。
市財政、衛生健康等部門在各自職責範圍內協同實施本辦法。
市醫保經辦機構負責醫療費用的結算經辦管理；負責醫療費用受理、審核、結算及清算工作；負責核定定點醫藥機構開展的服務項目；協助擬訂醫療費用結算標準，協助擬訂按病種分值付費支出總額、調節金支出總額等指標。
第四條 參保人員在定點醫藥機構就醫購藥發生的醫療費用，由醫保經辦機構在醫療保險基金預算支出總額內，採取按病種分值付費、按人頭付費、按病種付費、按項目付費、按總額付費等方式與定點醫藥機構結算。
第五條 市醫療保障行政部門根據經濟社會發展水平、醫療服務價格變化、醫療技術發展水平和醫療保險基金結餘等情況，制定並適時調整醫療費用結算標準（以下簡稱結算標準）。
第六條 參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫保經辦機構採取按病種分值付費、按病種付費等方式與定點醫療機構結算。
按病種分值付費具體規則由市醫療保障行政部門組織制定。
第七條 定點醫療機構申報結算的按病種分值付費醫療費用，月度以申報的統籌基金記賬費用為基數，由醫保經辦機構按照95%的比例預撥付給定點醫療機構，暫未撥付的費用納入年度清算處理。
第八條 按病種分值付費實行總額預算管理。市醫療保障行政部門以上年度按病種分值付費實際支出、調節金支出及當年度住院統籌基金預算支出等為基礎，考慮參保人員住院就醫人數增長、醫療保健消費價格增長等因素，確定當年度按病種分值付費支出總額、調節金支出總額，用於按病種分值付費醫療費用的年度清算。
第九條 年度內因相關重大政策調整、重大公共衛生事件、自然災害等特殊情形，需要調整按病種分值付費支出總額或者調節金支出總額的，由市醫療保障行政部門根據實際情況予以調整。
第十條 參保人員在定點醫療機構發生的指定手術單病種以及家庭病床門診特定病種醫療費用，由醫保經辦機構採取按病種付費方式與定點醫療機構結算。
定點醫療機構申報的納入結算範圍的指定手術單病種以及家庭病床門診特定病種醫療費用，月度人次均費用不高於結算標準的，按結算標準結算；高於結算標準的，超過部分不予支付。
第十一條 參保人員在定點醫療機構發生的慢性腎功能不全血液透析門診特定病種醫療費用，由醫保經辦機構採取按病種付費方式與定點醫療機構結算。
定點醫療機構申報的納入結算範圍的慢性腎功能不全血液透析門診特定病種醫療費用，月度人均費用不高於結算標準的，按實際費用結算；高於結算標準的，超過部分暫不支付。符合規定的醫療費用按照以下規定進行年度清算：
（一）年度平均費用不高於結算標準的，按實際費用結算。
（二）年度平均費用高於結算標準的，先按結算標準結算，再按以下辦法清算：
1. 年度綜合考核得分在90分及以上的，超過結算標準但不超過其115%範圍內的醫療費用按70%清算；
2. 年度綜合考核得分在85分及以上但低於90分的，超過結算標準但不超過其115%範圍內的醫療費用按50%清算；
3. 超過結算標準115%的醫療費用，超過部分不予支付；
4. 年度綜合考核得分低於85分，或者年度內因違反醫療保險有關規定受到中止協定、解除協定等處理的，超過結算標準的部分不予支付。
第十二條 參保人員在定點醫療機構發生的慢性腎功能不全腹膜透析門診特定病種醫療費用，由醫保經辦機構按照省關於腹膜透析治療費用支付有關規定與定點醫療機構結算。
第十三條 除本辦法另有規定外，參保人員在定點醫療機構發生的其他門診特定病種醫療費用，由醫保經辦機構採取按項目付費方式與定點醫療機構結算。
適時實行門診特定病種醫療費用按人頭付費方式結算。
第十四條 參保人員在定點醫療機構發生的以下普通門診醫療費用，由醫保經辦機構採取按項目付費方式與定點醫療機構結算：
（一）養老機構內設的對內服務醫療機構的普通門診醫療費用；
（二）因急救、搶救需要在未選定的定點醫療機構發生的普通門診醫療費用；
（三）城鄉居民基本醫療保險門診產前檢查相關醫療費用。
第十五條 參保人員在指定專科定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，由醫保經辦機構採取按項目付費方式與定點醫療機構結算。
適時實行指定專科定點醫療機構普通門診醫療費用按總額付費、按病種付費等方式結算。
第十六條 大中專院校選擇本校醫療機構或者其他醫療機構為大中專學生提供普通門診醫療服務的，由醫保經辦機構按參保學生人數限額支付普通門診專項資金，由大中專院校統籌管理，專款專用。普通門診專項資金年度清算結餘部分結轉使用，超支部分統籌基金不予補償。
大中專院校在協定到期後出現普通門診專項資金結餘的，應當將結餘費用退回城鄉居民基本醫療保險基金賬戶。
第十七條 除本辦法另有規定外，參保人員在定點醫療機構發生的其他普通門診醫療費用，由醫保經辦機構採取按人頭付費方式與定點醫療機構結算。
普通門診月度按人頭付費總額根據定點醫療機構普通門診選點人數、結算標準確定。
定點醫療機構申報的納入結算範圍的普通門診醫療費用，不高於月度按人頭付費總額的，按實際費用結算；高於月度按人頭付費總額的，先按人頭付費總額結算，超額部分留待年度清算。
普通門診按人頭付費具體規則由市醫療保障行政部門組織制定。
第十八條 參保人員憑指定定點醫療機構普通門診開具的外配處方，在定點零售藥店購藥發生的藥品費用，由醫保經辦機構採取按項目付費方式與定點零售藥店結算，並納入開具外配處方定點醫療機構按人頭付費結算範圍。
屬於“雙通道”管理藥品的相關費用，由醫保經辦機構按照省、市“雙通道”管理有關規定結算。
第十九條 參保人員在衛生健康行政部門確定可開展家庭醫生簽約服務的基層定點醫療機構，按規定發生的家庭醫生簽約基本服務包年簽約費用，由醫保經辦機構採取按人頭付費方式與定點醫療機構結算。
定點醫療機構申報的納入結算範圍的家庭醫生簽約基本服務包年簽約費用，月度按每月新增簽約參保人數與結算標準的乘積結算。續簽參保人員視同新增簽約參保人員結算。
簽約有效期內，如參保人員在年度內所參加的基本醫療保險發生變更的，按照簽約時參加的基本醫療保險的標準結算。
第二十條 職工基本醫療保險參保人員及職工未就業配偶在定點醫療機構發生的生育醫療費用，由醫保經辦機構採取以下方式與定點醫療機構結算：
（一）宮外孕終止妊娠手術治療（包括手術類、介入治療類操作）醫療費用，按項目付費方式結算；
（二）職工未就業配偶的產前檢查醫療費用，按項目付費方式結算；
（三）其他生育醫療費用，總額不超過1萬元的部分，按人頭付費或者按病種付費方式結算；超過1萬元的部分，按項目付費方式結算。
第二十一條 職工基本醫療保險參保人員及職工未就業配偶因病情需要，轉往本市其他定點醫療機構就醫發生的生育醫療費用，由轉出和轉入定點醫療機構分別向醫保經辦機構申報結算費用。
醫保經辦機構按結算標準與轉出和轉入定點醫療機構分別結算。其中，轉出或者轉入定點醫療機構發生的納入結算範圍的生育醫療費用，低於結算標準70%的，按實際費用結算；達到70%及以上的，按結算標準結算。
第二十二條 定點醫療機構申報結算的生育醫療費用，月度以申報的統籌基金記賬費用為基數，由醫保經辦機構按照95%的比例預撥付給定點醫療機構，暫未撥付的費用納入年度清算處理。
定點醫療機構申報的納入結算範圍的生育醫療費用，按照以下規定進行年度清算：低於結算標準總額90%的，按實際費用結算；達到結算標準總額90%及以上的，按結算標準總額結算。
第二十三條 市醫療保障行政部門可以適時開展全科醫療服務、連續性醫療服務、醫保醫聯體、檢驗檢查結果互認等醫療費用的結算方式試點。具體規則由市醫療保障行政部門組織制定。
第二十四條 參保人員急診留院觀察後直接轉入本院住院治療的，其急診留院觀察醫療費用併入住院費用結算。
參保人員辦理住院前10日（不含住院當天）內，在其門診就醫發生的當次住院治療必需的檢驗檢查費用，納入住院醫療費用一併結算。參保人員進行院前檢驗檢查後未住院的，院前檢驗檢查費用按照本市普通門診有關規定辦理結算。
第二十五條 參保人員連續住院或者進行家庭病床門診特定病種治療的，按每90天1個人次計算；結核病參保人員連續住院的，按每180天1個人次計算；參保人員跨年度進行門診特定病種治療，定點醫療機構已辦理分年度累計醫療費用結算的，按1個人次計算。
第二十六條 除新生兒待遇追溯、涉及第三方責任等特殊情形外，定點醫療機構未正常記賬結算、經由醫保經辦機構按規定予以零星醫療費報銷的住院醫療費用，計入該定點醫療機構當年度住院醫療費用清算範圍。
第二十七條 醫保經辦機構以定點醫療機構上年度1～10月的社會醫療保險統籌基金月平均申報費用為基數，考慮定點醫療機構醫保分級管理等級評定結果或者醫保醫藥服務評價結果、基本醫療保險基金結餘情況等因素，按不低於60%、不高於100%的比例向定點醫療機構預付社會醫療保險結算周轉金。
社會醫療保險結算周轉金按照“年初預撥，年末對賬”的方式進行管理。
第二十八條 定點醫藥機構應當如實上傳參保人員就醫購藥相關醫療費用、醫保結算清單及家庭醫生簽約登記信息等。其中，家庭醫生簽約參保人員匯總信息應當經區衛生健康行政部門審核。
定點醫藥機構應當按照服務協定約定，每月10日（如遇節假日順延至下一個工作日）前向醫保經辦機構申報月度結算醫療費用。醫保經辦機構在報送截止時間後15個工作日內，按照本辦法規定向定點醫藥機構預撥付醫療費用。
第二十九條 醫保經辦機構根據社會醫療保險有關規定及服務協定，對定點醫藥機構申報結算的醫療費用，分別作出準予撥付、暫停撥付或者不予撥付的審核決定。
定點醫藥機構在收到審核決定通知後，如有異議，可以在15個工作日內向醫保經辦機構提出書面申訴及說明。醫保經辦機構應當組織重審，並作出重審決定。
第三十條 醫療費用清算周期為1個年度。
定點醫藥機構根據醫保經辦機構印發的年度清算通知完成醫療費用清算相關工作。定點醫藥機構申報不屬於本清算周期的醫療費用，或者未按規定上傳醫保結算清單、住院病案資料的，對涉及的醫療費用、病例分值由醫保經辦機構根據服務協定約定核減。
年度清算核准支付的醫療費用，醫保經辦機構在作出支付決定後10個工作日內，向定點醫藥機構撥付。
第三十一條 本辦法所稱的年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。
本辦法所稱的年度綜合考核得分按照考核總分值100分計算；實際考核總分值為其他分數的，按比例進行換算。
第三十二條 本辦法自2024年1月1日起實施，有效期5年。《廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會關於印發廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法的通知》（穗醫保規字〔2019〕10號）同時廢止。國家、省對本辦法相關事項有新規定的，從其規定。
公開方式：主動公開
解讀
一、檔案制訂背景
為加強本市社會醫療保險和生育保險醫療費用的結算管理，提高基金使用效率，根據《廣州市社會醫療保險條例》和國家、省有關規定，結合本市實際，2019年7月印發《廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會關於印發廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法的通知》（穗醫保規字〔2019〕10號），自2019年8月1日起實施，有效期5年。
近年來，國家、省陸續出台涉及支付方式改革、醫療費用結算等相關政策規定。為貫徹落實國家和省規定，深化我市醫保支付方式改革，有必要修訂我市社會醫療保險和生育保險醫療費用結算辦法，進一步明確、細化和完善醫療費用結算相關規定，最佳化經辦管理。
二、主要內容
（一）關於結算方式。明確醫保住院、門診特定病種、普通門診以及生育等各類醫療費用的結算方式和結算流程，最佳化門診特定病種、普通門診、家庭醫生基本服務包簽約費用等醫療費用的結算方式，更好保障參保人合理就醫需求。
（二）關於結算標準。明確市醫療保障行政部門根據經濟社會發展水平、醫療服務價格變化、醫療技術發展水平和醫療保險基金結餘等情況，制定並適時調整醫療費用結算標準，提高基金使用效率。
（三）關於結算管理。明確社會醫療保險和生育保險費用申報管理、審核管理、清算管理相關措施，最佳化按病種分值付費支出總額確定規則、結算周轉金等管理，簡化醫療費用申報、審核相關規定，提高結算工作效率。
