《廣州市社會醫療保險規定》是為規範社會醫療保險關係，維護參保人員享受社會醫療保險待遇的合法權益，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規，結合廣州市實際制定的規定。由廣州市人民政府於2022年10月31日發布的規定，自2022年12月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：廣州市社會醫療保險規定
- 頒布時間：2022年1月31日
- 實施時間：2022年12月1日
- 發布單位：廣州市人民政府
發布信息,規定全文,內容解讀,
發布信息
廣州市人民政府令
第193號
《廣州市社會醫療保險規定》已經2022年10月25日市人民政府第16屆22次常務會議通過，現予公布，自2022年12月1日起施行。
市 長：郭永航
2022年10月31日
規定全文
廣州市社會醫療保險規定
第一條 為規範社會醫療保險關係，維護參保人員享受社會醫療保險待遇的合法權益，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規，結合本市實際，制定本規定。
第二條 本規定適用於本市行政區域內的社會醫療保險參保、服務及其監督管理等活動。
第三條 市醫療保障行政管理部門主管社會醫療保險工作，並組織實施本規定。
醫療保障經辦機構負責社會醫療保險的日常管理和服務工作。
社會保險費徵收機構負責基本醫療保險費的徵收工作，並對繳費單位辦理申報和未按時足額繳費情況進行監督檢查。
教育、財政、人力資源和社會保障、衛生健康、退役軍人事務等有關部門應當在各自職責範圍內配合做好社會醫療保險工作，協同實施本規定。
街道辦事處、鎮人民政府應當協助醫療保障經辦機構、社會保險費徵收機構辦理本轄區城鄉居民基本醫療保險的參保登記和徵收等有關事務。
第四條 本市根據國家、省的規定設立和完善職工基本醫療保險制度、城鄉居民基本醫療保險制度以及職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險等補充醫療保險制度，滿足參保職工、城鄉居民多層次的醫療保障需求。
本市行政區域內的用人單位可以自行建立單位補充醫療保險制度。
第五條 基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶。
職工基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。
職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險基金按照規定設定支出項目。
市財政部門應當會同市醫療保障行政管理部門根據國家規定製定基本醫療保險基金的保值增值計畫並組織實施。
第六條 本市行政區域內的用人單位應當為其職工參加本市職工基本醫療保險。
就業地或者戶籍地在本市的靈活就業人員，符合國家、省規定的，可以參加本市職工基本醫療保險。
因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工，包括保留勞動關係人員、辦理傷殘退休手續人員，在本市領取傷殘津貼的，參加本市職工基本醫療保險。
失業人員失業保險關係在本市的，領取失業保險金期間，參加本市職工基本醫療保險。
第七條 本市行政區域內的用人單位依法聘用、招用的港澳台居民，應當依法參加本市職工基本醫療保險。就業地或者居住地在本市，且辦理港澳台居民居住證的靈活就業港澳台居民，可以按照規定參加本市職工基本醫療保險。
依法獲得相關就業證件和外國人居留證件並在本市合法就業的外國人，按照國家規定參加本市職工基本醫療保險。
第八條 未參加職工基本醫療保險或者未按照規定享有其他保障的下列人員，參加本市城鄉居民基本醫療保險：
（一）在本市行政區域內的中國小校、高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等各類學校就讀的全日制在校學生；
（二）本市戶籍人員；
（三）在本市辦理且在有效期內的《廣東省居住證》的持有人；
（四）居住地在本市且辦理港澳台居民居住證的未就業港澳台居民；
（五）其他符合規定的人員。
第九條 本市行政區域內的用人單位應當依法為其職工向社會保險費徵收機構辦理職工基本醫療保險繳費及變更手續。
靈活就業人員和退休延繳人員自行到社會保險費徵收機構辦理職工基本醫療保險繳費及變更手續。
第十條 參加城鄉居民基本醫療保險的人員，可以到街道辦事處、鎮人民政府或者就讀的高等學校、中等職業技術學校、技工學校、科研院所辦理城鄉居民基本醫療保險參保登記及變更手續。
參加城鄉居民基本醫療保險的人員，應當在規定時間內辦理參保繳費手續，並按照醫保年度足額繳納城鄉居民基本醫療保險費。
上一醫保年度已參加城鄉居民基本醫療保險的人員在新醫保年度不需要重新辦理參保登記手續，在其繳納新醫保年度城鄉居民基本醫療保險費後，保險關係自動延續。
醫保年度內，具有以下情形的城鄉居民，可以在當年度內參保繳費：
（一）中止職工基本醫療保險關係的人員；
（二）本市行政區域外轉入本市就讀的全日制學生；
（三）新出生嬰兒；
（四）新遷入戶人員；
（五）新增的醫療救助對象；
（六）退役士兵；
（七）刑滿釋放人員；
（八）經醫療保障經辦機構審核確認需要在當年度內參保繳費的其他人員。
第十一條 本市行政區域內的用人單位應當按月足額繳納職工基本醫療保險費，並代扣代繳職工個人應當繳納的職工基本醫療保險費。
靈活就業人員繳納職工基本醫療保險費的，應當自行按月足額繳納；退休延繳人員繳納職工基本醫療保險費的，應當自行按月或者一次性足額繳納。
職工基本醫療保險的參保人員同步參加職工大額醫療費用補助。
第十二條 停止繳納職工基本醫療保險費的次月起，停止享受職工基本醫療保險統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇，停止計入個人賬戶資金，但個人賬戶餘額可以繼續使用。
本市行政區域內的用人單位未按照規定為職工參加職工基本醫療保險或者未按時足額繳納職工基本醫療保險費，從應當按照規定參保的次月或者未按時足額繳費的次月起，在3個月內足額補繳應繳費用和滯納金的，補繳醫保費對應期間的職工基本醫療保險統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇，由職工基本醫療保險統籌基金予以補付；超過3個月補繳應繳費用和滯納金的，職工基本醫療保險統籌基金不補付職工基本醫療保險統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇。
用人單位按照前款規定補繳後，累計參保職工的本市累計繳費年限，參保職工的個人賬戶按照補繳醫保費對應期間適用的個人賬戶計入標準補計入資金。
靈活就業人員和退休延繳人員個人未按時足額繳納職工基本醫療保險費的，不予補繳。國家、省另有規定的，從其規定。
第十三條 職工基本醫療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規定年限的社會申辦退休人員，不足規定年限應繳納的職工基本醫療保險費，扣除單位按照原規定計繳、計發部分後的剩餘部分，按照以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：本市養老保險繳費年限（含本市視同養老保險繳費年限，以及本市行政區域內的中央、省屬單位在省社會保險經辦機構參加養老保險的繳費年限及視同繳費年限）滿25年的，由政府專項資金一次性全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50%，本人繳納50%；不滿20年的，由本人全額繳納。計算養老保險繳費年限的截止時間，以其辦理領取基本養老金手續的所在原獨立統籌區啟動實施醫療保險制度時點的上月確定，截止時間具體如下：花都區截至2006年2月，番禺區截至2003年4月，從化區截至2005年12月，增城區截至2005年11月，本市其他區截至2001年11月；廣州鐵路（集團）公司截至2004年9月。
具有本市戶籍，年滿50周歲的男性、年滿40周歲的女性失業後再就業並在新單位退休的人員，退休時應當由個人繳納的職工基本醫療保險費由各級人民政府設立的專項資金參照前款規定資助繳納。
經市組織、人力資源和社會保障行政管理部門批准從市外調入本市的人員，經批准安置在本市的軍隊轉業幹部、復員幹部、退伍義務兵、轉業士官、幹部隨軍家屬等人員，其從異地轉入的養老保險繳費年限（含視同繳費年限）計入政府資助年限計算。
參保人員參加職工基本醫療保險的政府資助資金，按參保人員在本市行政區域內工作時間最長單位的隸屬關係，由同級財政全額承擔。
第十四條 職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險的具體繳費基數、籌資標準由市醫療保障行政管理部門會同市財政部門另行制定，並報市人民政府批准後實施。
第十五條 職工基本醫療保險參保人員享受職工基本醫療保險統籌待遇和個人賬戶待遇。職工基本醫療保險統籌待遇包括住院待遇、門診特定病種待遇和普通門診待遇。
職工基本醫療保險參保人員，同步享受職工大額醫療費用補助待遇。
城鄉居民基本醫療保險參保人員享受城鄉居民基本醫療保險統籌待遇，包括住院待遇、門診特定病種待遇、普通門診待遇以及生育醫療待遇。
城鄉居民基本醫療保險參保人員，同步享受城鄉居民大病保險待遇。
第十六條 職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金支付住院、門診特定病種、普通門診基本醫療費用，應當符合基本醫療保險的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄、支付範圍和支付標準的相關規定。
城鄉居民基本醫療保險基金支付生育相關醫療費用，應當符合生育保險的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄、支付範圍和支付標準的相關規定。
職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金不予支付的範圍按照國家、省的規定執行。
第十七條 職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險的具體待遇標準及辦法另行制定。
參保職工個人賬戶的計入標準和管理等按照省的規定執行。
第十八條 參保人員達到法定退休年齡時，職工基本醫療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限均達到規定年限的，經醫療保障經辦機構核准後，從達到法定退休年齡次月起享受退休人員的職工基本醫療保險待遇。
參保人員達到法定退休年齡時，職工基本醫療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規定年限，選擇按月繳費至規定年限的，在延繳期間按在職人員標準享受職工基本醫療保險統籌待遇；選擇一次性繳費至規定年限的，從繳費次月起享受退休人員的職工基本醫療保險待遇。
參保人員未達到法定退休年齡，從其他統籌地區到本市就業，按照國家、省的規定轉移職工基本醫療保險關係至本市的，在各統籌地區參加職工基本醫療保險的繳費年限合併計算為累計繳費年限。
原參加本市城鎮靈活就業人員基本醫療保險的繳費年限計算為職工基本醫療保險本市累計繳費年限。
軍人服現役年限視同職工基本醫療保險本市累計繳費年限，與入伍前和退出現役後參加本市職工基本醫療保險的繳費年限合併計算。
累計繳費年限包括本市累計繳費年限和其他統籌地區累計繳費年限。
第十九條 參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥，應當出示有效的基本醫療保險憑證，並配合定點醫療機構、定點零售藥店進行身份核對。在費用結算前未出示有效的基本醫療保險憑證的，就醫、購藥所發生的費用全部由參保人員自行承擔。
第二十條 經定點醫療機構醫生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一提供住院服務的定點醫療機構就醫。
參保人員應當配合定點醫療機構執行衛生健康行政管理部門規定的入院、出院標準及住院管理規定。住院治療符合出院標準但不按照規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期之次日起發生的費用，職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。
第二十一條 參保人員每次住院的基本醫療費用，起付標準以上費用由職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金按照規定支付，起付標準以下費用由參保人員負擔。
定點醫療機構按照臨床轉院標準為參保人員辦理轉院的，參保人員的起付標準費用按一次住院計算。轉入醫院起付標準高於轉出醫院的，參保人員須在轉入醫院補交起付標準費用差額；低於轉出醫院的，不需另付起付標準費用。
第二十二條 已參加城鄉居民基本醫療保險的人員，在醫保年度內參加職工基本醫療保險的，從職工基本醫療保險繳費次月開始享受相應的職工基本醫療保險待遇，在享受職工基本醫療保險待遇期間不再享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
參保人員在醫保年度內所參加的基本醫療保險發生變更的，按照參加不同基本醫療保險期間發生的醫療費用分別計算，並分別累計年度最高支付限額。
參保人員在住院期間所參加的基本醫療保險發生變更的，定點醫療機構應當為其辦理醫療費用分段結算，醫療待遇標準按照辦理結算時應享受的有關標準計算，其起付標準費用按照入院時所參加的基本醫療保險只計算一次，並由醫療保障經辦機構對定點醫療機構分別計算住院人次。
第二十三條 參保人員在定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥發生的醫療費用，由醫療保障經辦機構根據醫療費用結算標準及結算方式與定點醫療機構、定點零售藥店結算。
前款規定的醫療費用結算標準，由市醫療保障行政管理部門根據經濟社會發展水平、醫療服務價格變化、醫療技術發展水平和基本醫療保險基金結餘等情況制定並適時調整；醫療費用結算方式和辦法，由市醫療保障行政管理部門會同市財政部門、市衛生健康行政管理部門另行制定。
第二十四條 參保人員跨年度連續住院、進行門診特定病種治療的，其上年度發生的醫療費用原則上轉到新年度結算；參保人員需分年度累計醫療費用的，由定點醫療機構向醫療保障經辦機構申請分段結算。職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險基金的起付標準按照入院或者開始治療時當年度的標準計算。
第二十五條 本規定下列用語含義如下：
（一）醫保年度，是指每年1月1日至12月31日。
（二）退休延繳人員，是指達到法定退休年齡時職工基本醫療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規定年限，選擇繼續繳納職工基本醫療保險費的人員。
（三）社會申辦退休人員，是指參加職工養老保險的非在職人員，達到法定退休年齡後，經核准在本市行政區域內的社會保險經辦機構按月領取職工養老保險基本養老金的退休人員。
（四）門診特定病種待遇，是指參保人員按照規定在門（急）診就醫，發生的符合醫療保障行政管理部門公布的疾病或者特定治療項目及相關準入標準，並屬於對應目錄的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金按照規定的比例支付。
（五）普通門診待遇，是指參保人員按照規定在門（急）診就醫，發生的未按照門診特定病種享受待遇的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金按照規定的比例支付。
（六）基本醫療費用，是指屬於國家、省基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄、支付範圍和支付標準的醫療費用，但不含個人按照規定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。
第二十六條 本規定自2022年12月1日起施行。《廣州市社會醫療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）同時廢止。
內容解讀
關於《廣州市社會醫療保險規定》的解讀
《廣州市社會醫療保險規定》（以下簡稱《規定》）於2022年10月25日經廣州市人民政府第16屆22次常務會議審議通過，自2022年12月1日起施行。為做好該《規定》的實施工作，具體解讀如下：
一、規章制定背景
《廣州市社會醫療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號，以下簡稱123號令）為我市醫療保險領域的基礎性制度，於2015年7月1日起施行。123號令施行以來，規範了我市社會醫療保險關係，滿足參保職工和居民多層次的醫療保障需求，為推進廣州市醫療保障事業的發展，減輕民眾就醫負擔、增進民生福祉和維護社會和諧穩定提供了強有力的制度支持。
近年來，醫療保障領域自上而下大幅度改革，改革檔案不斷出台。作為一部七年前施行的政府規章，123號令與國家、省改革要求和本市經濟社會發展情況已不相適應。
為貫徹落實醫療保障領域的改革要求，並實現制度的統一性和規範性，我市採取廢舊立新的立法技術，制定《規定》，同步廢止123號令。
二、規章制定依據
《規定》以《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《工傷保險條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《香港澳門台灣居民在內地（大陸）參加社會保險暫行辦法》《在中國境內就業的外國人參加社會保險暫行辦法》《廣州市社會醫療保險條例》等法律、法規、檔案作為制定依據或者參考。
同時，《規定》堅決貫徹落實改革需求。《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《國務院辦公廳關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）、《國家醫療保障局關於最佳化醫保領域便民服務的意見》（醫保發〔2021〕39號）、《國家醫保局 國家衛生健康委關於建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫保發〔2021〕28號）、《國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《國家醫療保障局關於積極推進“網際網路+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（醫保發〔2020〕45號）、《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關於加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》（醫保發〔2020〕33號）、《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）等一系列改革檔案精神，在《規定》條款中體現。
三、規章制定原則和目標
《規定》堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，貫徹落實習近平法治思想。習近平總書記在十九屆中央政治局第二十八次集體學習時強調，社會保障體系建設要堅持國家頂層設計，各地區不能自行其是、搞變通。《規定》嚴格對照國家和省醫療保障待遇清單，一是明確醫保制度框架；二是刪除123號令對起付標準、繳費比例等方面的具體規定，為後續改革預留政策空間。對於改革檔案有明確標準、可以直接落地執行的，在《規定》中明確按國家、省檔案執行，如個人賬戶的劃入資金標準和管理；改革檔案無明確標準的，《規定》不做具體規定，另行制定規範性檔案銜接，形成配套的制度體系。
《規定》緊緊圍繞民生立法的宗旨和特點，堅持以人民為中心，堅持立法為人民服務。作為一部民生立法，《規定》直面全市一千多萬參保民眾，承托起他們“病有所醫，病有所保”的根本訴求，因此，《規定》在整體內容和具體制度細節中，體現以人民健康為中心，體現醫保立法的溫度。
四、規章主要內容
《規定》共26條，主要規定部門職責、制度框架、醫保基金類型與管理、基本醫療保險參保人員範圍、參保登記、繳費及補繳處理、醫保籌資、待遇、醫保管理等內容。
（一）靈活適應改革要求。為了增加制度的包容性和穩定性，更好地堅持國家頂層設計，更好地貫徹落實中央決策部署和各項改革方案，在本規章中使用了指引性規定。如第七條明確港澳台和外國人參加職工醫保按國家規定辦理；第十六條明確職工醫保統籌基金、城鄉居民醫保基金不予支付範圍按國家、省規定執行；第十七條明確職工醫保個人賬戶計入標準和管理按照省規定執行等。
（二）增加參保人員權益。一是擴大我市社會醫保制度的覆蓋面。第六條規定就業地或者戶籍地在本市的靈活就業人員，符合國家、省規定的，可參加職工醫保；第八條規定在本市辦理且在有效期內的《廣東省居住證》的持有人、居住地在本市且辦理港澳台居民居住證的未就業港澳台居民可參加城鄉居民醫保；第十條規定“退役士兵”和“刑滿釋放人員”可中途參加城鄉居民醫保。二是最大程度保護職工權益。第十二條規定用人單位因不參保或不按時繳費而補繳職工醫保費的，參保職工的醫保個人賬戶均可按照補繳醫保費對應期間適用的個人賬戶計入標準補計入資金。第十五條規定職工基本醫療保險參保人員，同步享受職工大額醫療費用補助待遇。
（三）保持社會醫保政策的延續性。從實際工作需要出發，《規定》保留了123號令部分內容，如第十三條規定政府資助繳費具體條件和指引，第二十二條規定基本醫療保險變更及待遇調整，第二十四條規定跨年度就醫結算方法等。
