廣州市醫療保障局廣州市民政局廣州市衛生健康委員會於2023年12月8日印發廣州市長期護理保險服務管理規定，本規定自2024年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：廣州市長期護理保險服務管理規定
- 頒布時間：2023年12月8日
- 實施時間：2024年1月1日
- 發布單位：廣州市醫療保障局 廣州市民政局 廣州市衛生健康委員會
全文,解讀,
全文
第一條 為推動本市長期護理保險（以下簡稱長護險）試點工作，加強和規範長護險服務管理，根據《國家醫保局 財政部關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）等有關規定，結合本市實際，制定本規定。
第二條 本市長護險失能評估、延續護理評估和設備使用評估（以下統稱長護險評估）的管理，長護險定點護理機構、定點設備機構（以下統稱定點服務機構）的協定管理，以及長護險經辦服務、監督考核等服務管理活動，適用本規定。
第三條 市醫療保障行政部門負責組織實施本規定，並對醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）執行情況進行指導和監督。
醫保經辦機構負責制定長護險評估操作規範，組織開展核查評估；負責長護險經辦管理，具體負責審核、撥付長護險評估費用，負責參保登記、待遇審核、費用結算審核、基金撥付、協定和監督管理、信息系統建設維護等。
受委託的第三方機構負責護理服務巡查、享受長護險待遇的參保人員（以下簡稱護理對象）回訪等，對長護險評估情況進行核查，協助開展對定點服務機構的專項稽核、年度考核等；負責政策宣傳、諮詢、檔案管理等其他需要委託經辦的業務。
市（區）民政、衛生健康等部門按職能開展對長護險定點服務機構的管理工作。
第四條 醫保經辦機構按照採購有關規定和要求，選定從事長護險評估工作的機構（以下簡稱評估機構），並對其進行指導、監督和管理。
評估機構負責按規定組織實施長護險失能評估和延續護理評估，負責評估受理、評估實施、評估覆核、評估費用申報、出具評估結論、評估宣傳解釋等工作，對評估結論負責。
第五條 參保人員本人或者其監護人、代理人，通過統一信息平台或者到醫保經辦機構服務視窗，向評估機構提出失能評估或者延續護理評估申請。
參保人員本人或者其監護人、代理人，到定點設備機構提出設備使用評估申請。
第六條 60周歲及以上參保人員的失能評估納入本市老年人照護需求綜合評估，60周歲以下參保人員的失能評估參照本市老年人照護需求綜合評估有關規定執行。
參保人員提交失能評估申請表及病歷資料，評估機構受理後，按照本市老年人照護需求綜合評估程式開展評估，其中受理審核、現場評估、覆核與結論的總體時限不超過13個工作日。
評估機構將失能評估結果在統一信息平台或者申請人居住社區公示3個工作日，公示結束後出具評估結論，並於5個工作日內告知申請人。
失能評估結論出具後，申請人對評估結論有異議的，按照本市老年人照護需求綜合評估有關規定提出複評申請。
第七條 符合規定條件的參保人員在住院期間或者出院後7天內提交延續護理評估申請表，評估機構受理後，組織申請人所住定點醫療機構具有副主任醫師及以上職稱的醫師、主管護師及以上職稱的護師開展評估，作出評估意見。其中，醫師根據申請人病情判斷其是否符合規定的病種情形及享受延續護理待遇期限，護師根據申請人病情制訂其出院後需開展的醫療護理項目及計畫。
評估機構將延續護理評估結果在統一信息平台或者申請人居住社區公示3個工作日，公示結束後出具評估結論，並於5個工作日內告知申請人。延續護理評估結論自出具次日起生效，評估結論限當次有效。
延續護理評估結論出具後，申請人對評估結論有異議的，自收到評估結論3個工作日內，通過原渠道提出複評申請，評估機構受理後，組織申請人所住定點醫療機構具有相應資質的醫師和護師開展複評。參與初次評估的醫師和護師不得參與複評。
第八條 參保人員提交設備使用評估申請，定點設備機構受理後，組織至少1名專職服務人員，依據評估機構出具的失能評估、延續護理評估結論，按照本市康復輔助器具社區租賃服務相關評估適配服務工作指引開展評估，並按照長護險規定的設備使用項目表確定適配設備的品類、數量及使用期限等。
設備使用評估結論自出具次日起生效，有效期在失能評估、延續護理評估結論有效期之內。
第九條 參保人員有下列情形之一的，評估機構不予受理其長護險評估申請：
（一）患有急需治療的各種危重疾病，或者病情不穩定的；
（二）提供虛假材料申請評估，自發現之日起未滿1年的；
（三）申請現場評估地點在本市行政區域外的；
（四）其它不具備評估條件的客觀情形。
第十條 定點服務機構、第三方機構或者醫保經辦機構發現評估結論存有疑義、護理對象病情或者失能狀況發生明顯變化的，由醫保經辦機構組織評估機構、定點設備機構開展核查評估。
核查評估結論應當及時通報有關定點服務機構，出具的次日起，參保人員按照核查評估結論享受相應的長護險待遇。
第十一條 評估機構、定點設備機構開展長護險評估時，因申請人及其家屬不配合導致無法完成評估的，評估機構、定點設備機構終止評估，視同申請人撤回評估申請，且評估機構3個月內不再受理其評估申請。
評估機構、定點設備機構開展核查評估時，因參保人員及其家屬不配合導致無法完成評估的，評估機構、定點設備機構終止評估。參保人員正在享受長護險待遇的，自終止評估次月起，醫保經辦機構不予結算相應長護險費用。
第十二條 評估機構每月向醫保經辦機構申報評估費用，醫保經辦機構按照月度結算、年度清算的方式與評估機構結算評估費用。
第十三條 評估機構承擔其評估人員管理工作的主體責任，組織評估人員按照評估規範和評估程式開展評估工作。
評估機構應當按規定建立健全檔案管理制度，做好現場記錄資料、專業評估量表等檔案留存歸檔，並做好保密工作。
第十四條 納入長護險定點的服務機構，應當具備以下條件：
（一）在本市行政區域內有滿足工作需要的固定服務場所和相應的設施設備，從遞交申請資料之日起，具有服務場所使用權或者租賃契約剩餘有效期限2年以上；
（二）具有符合長護險管理要求的服務、財務、業務、信息、檔案、質量控制及人力資源等管理制度，依法為其員工參加社會保險；
（三）具有符合長護險管理要求的信息系統和接口，實現與長護險信息系統有效對接，按要求向長護險信息系統傳送參保人員相關信息，信息設備、通信鏈路資源等條件滿足長護險費用結算和服務管理要求；
（四）符合法律、法規、規章及醫療保障行政部門規定的其他條件。
第十五條 納入長護險定點的護理機構，除符合第十四條規定之外，還應當具備以下條件：
（一）符合下列條件之一：
1.依法取得《養老機構備案回執》的養老機構；
2.有編制住院床位的定點醫療機構；
3.取得《醫療機構執業許可證》的護理機構；
4.依法在民政部門或者市場監管部門登記，能夠提供養老服務、社區居家養老服務、照護服務的機構。
（二）配備經職業技能等級認定或者培訓合格的相關護理人員，人員類型、數量與服務能力、服務需求相匹配；質控管理員不少於1人，由護士或者高級（國家職業技能三級）及以上養老護理員擔任；每名專職護理人員服務的達到重度失能標準的對象不超過3名。
（三）截至提交申請時，已為失能人員提供對應服務類別的從業經驗3個月及以上，並能提供不少於15例的服務案例資料。
第十六條 護理機構提供機構護理服務的，還應當具備以下條件：
（一）在民政、衛生健康部門批准的床位數不少於10張；
（二）提供醫療護理服務的，本機構或者內設醫療機構應當取得《醫療機構執業許可證》，或者在所屬區範圍內選擇定點醫療機構或者定點護理機構，與其簽訂長護險醫療護理合作協定，配備執業醫師或者執業護士，並同時提供生活照料服務；
（三）醫療機構提供機構護理服務的，應當設定長護險服務專區。
第十七條 護理機構提供居家護理服務的，還應當具備以下條件：
（一）配備居家護理團隊，其中專職醫護人員不少於3人、專職護理人員不少於5人；
（二）提供醫療護理服務的，本機構或者內設醫療機構應當取得《醫療機構執業許可證》，並同時提供生活照料服務。
第十八條 納入長護險定點的設備機構，除符合第十四條規定之外，還應當具備以下條件：
（一）在事業單位登記管理部門、社會組織登記管理部門或者市場監管部門依法登記，可以提供康復輔助器具適配、醫療設備租賃等服務；
（二）場地內部具有合理的區域規劃，服務區域面積不少於25平方米，可設立擺放區、體驗區、服務區，倉儲保障面積不少於10平方米；
（三）具有設備服務從業經驗及評估適配能力，配備具有康復治療師或者康復輔助技術諮詢師從業資格的專職服務人員不少於1人；
（四）提供的設備可正常使用，符合相關法律法規和標準要求，並建立產品追溯、維修保養、安全防護制度。
第十九條 醫保經辦機構應當向社會公布長護險定點服務機構申請指引，主要包括申請條件、所需資料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等。
申請定點的服務機構應當按照醫保經辦機構申請指引的要求，提交申請並承諾相關事項的真實性。
第二十條 服務機構存在下列情形之一的，醫保經辦機構不予受理其長護險定點申請：
（一）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（二）因違反服務協定規定被解除服務協定未滿1年的，或者已滿1年但未完全履行違約責任的；
（三）自申請之日起回溯2年內，因違法違規行為受到相關管理部門處理的；
（四）法律、法規規定的其他不予受理的情形。
第二十一條 服務機構提出定點申請，醫保經辦機構應當即時受理。對資料提供不全的，醫保經辦機構應當自收到之日起5個工作日內一次性告知服務機構補充，服務機構在5個工作日內不能補齊資料的視為放棄當次申請。
第二十二條 醫保經辦機構應當組織評估小組，以書面、現場等形式開展評估。自受理申請資料之日起，應當在3個月內完成對服務機構的評估，服務機構補充材料時間不計入評估期限。
評估結果分為合格和不合格。對於評估合格的服務機構，醫保經辦機構應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或者收到舉報但經核查不影響評估結果的，納入擬簽訂服務協定的服務機構名單。對於評估不合格的服務機構，應當告知其理由，提出整改建議；自評估結果告知送達之日起，整改3個月後可以再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不予受理其定點申請。
第二十三條 醫保經辦機構與評估合格的服務機構，就雙方的權利、義務和責任，以及服務機構的服務範圍、服務內容、服務質量、支付標準、結算方式等內容協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂服務協定。
第二十四條 長護險服務協定期限一般為3年。服務協定執行期間如有新增約定事項，通過補充服務協定予以明確。
長護險服務協定及補充服務協定文本，由醫保經辦機構根據長護險政策規定及服務需求，與定點服務機構協商擬定。
第二十五條 醫保經辦機構應當向社會公布簽訂服務協定的定點服務機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第二十六條 定點服務機構應當懸掛統一格式的定點服務機構標識，不得私自製作、懸掛。
第二十七條 定點護理機構應當建立健全護理人員管理制度，按照醫保經辦機構要求，組織其護理人員完成長護險培訓。應當為護理對象辦理建床手續，根據其評估等級和失能狀況，為護理對象制定具體服務次數、服務時長等護理服務計畫並簽訂服務協定，按照護理計畫提供必要、適度的服務。
定點設備機構應當建立健全服務人員管理制度，按照醫保經辦機構要求，組織其服務人員完成長護險培訓。應當向護理對象提供設備試用、配置服務並簽訂服務協定。
第二十八條 定點服務機構出現遷移、分立、合併、停業或者被撤銷、關閉等情況，應當提前10個工作日書面告知醫保經辦機構。
定點服務機構名稱、法定代表人、主要負責人或者實際控制人、所有制性質、地址、床位、收費標準等重大信息變更時，應當在相關行政部門批准之日起30個工作日內，向醫保經辦機構申請辦理變更。
第二十九條 服務協定有效期限屆滿前30天內，定點服務機構向醫保經辦機構提出續簽服務協定書面申請。醫保經辦機構與定點服務機構就服務協定續簽事宜進行協商談判，雙方根據協定履行和績效考核等情況決定是否續簽協定。協商一致的，可續簽協定；未達成一致的，協定到期後自動終止。
第三十條 長護險服務協定中止是指醫保經辦機構與定點服務機構暫停履行服務協定約定，中止期間發生的費用，長護險基金不予結算。中止期結束，未超過服務協定有效期的，服務協定可以繼續履行；超過服務協定有效期的，服務協定終止。
定點服務機構提出，經醫保經辦機構同意，可以中止服務協定，但中止時間原則上不得超過180日；超過180日定點服務機構仍未提出繼續履行服務協定申請的，原則上服務協定自動終止。
定點服務機構有下列情形之一的，醫保經辦機構應當中止服務協定：
（一）根據日常檢查和年度考核，發現對長護險基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）醫療保障行政部門或者其他有關部門發現定點服務機構存在重大違法違規行為，且可能造成長護險基金重大損失的；
（三）未按規定向醫療保障部門提供有關數據，或者提供數據不真實的；
（四）根據服務協定約定中止服務協定的；
（五）法律、法規、規章規定的應當中止服務協定的其他情形。
第三十一條 長護險服務協定解除是指醫保經辦機構與定點服務機構之間的服務協定解除，協定關係不再存續，協定解除後產生的費用，長護險基金不予結算。
定點服務機構有以下情形之一的，醫保經辦機構應當解除服務協定，並向社會公布：
（一）服務協定有效期內，累計2次及以上被中止服務協定，或者中止服務協定期間未按要求整改或者整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請並取得定點資格的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐欺保行為的；
（四）為非定點服務機構或者處於中止服務協定期間的定點服務機構提供長護險費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或者不配合醫療保障部門開展審核、年度考核、監督檢查等，情節惡劣的；
（六）發生上述第二十八條規定的情形，未按規定向醫保經辦機構報告或者辦理變更手續的；
（七）被吊銷或者註銷事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書、營業執照、《醫療機構執業許可證》的，或者未依規取得有效的《養老機構備案回執》的；
（八）法定代表人、主要負責人或者實際控制人不能履行服務協定約定，或者有違法失信行為的；
（九）主動提出解除服務協定且醫保經辦機構同意的；
（十）根據服務協定約定解除服務協定的；
（十一）法律、法規、規章規定的應當解除服務協定的其他情形。
第三十二條 定點服務機構違反服務協定的，醫保經辦機構可以督促其履行服務協定，按照服務協定約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在定點服務機構涉及長護險基金使用的護理、設備使用服務，直至解除服務協定。
第三十三條 護理對象及其家屬應當遵守長護險相關規定，配合醫保經辦機構及第三方機構的監督巡查工作。
護理對象或者其監護人、代理人拒絕接受巡查的，自拒絕巡查次月起，醫保經辦機構不予結算相應長護險費用。
第三十四條 定點服務機構提供服務發生的、由長護險基金支付的費用，由定點服務機構按月向醫保經辦機構申報。參照醫療保險醫療費用結算相關規定，醫保經辦機構以定點服務機構的月度申報費用為基數，符合規定的費用按照92%的比例預撥付，暫未撥付的費用根據年度考核結果按比例進行年終清算。
第三十五條 醫保經辦機構應當建立定點服務機構日常巡查、專項檢查、年度考核等多維度監管體系，根據政策規定及服務協定對定點服務機構的協定履行情況、長護險基金使用情況、服務行為等進行監督，有權從定點服務機構獲得監督檢查、稽查審核、績效考核、財務記賬等所需要的信息數據和資料。定點服務機構應當主動配合，並按規定提供相關材料。
第三十六條 醫保經辦機構應當加強對評估機構、第三方機構、定點服務機構履行服務協定情況考核。考核結果與費用結算、協定續簽等掛鈎。
第三十七條 本規定所稱專職醫護人員，是指具有醫師、護士相關執業資格，依法與定點護理機構簽訂勞動契約、參加社會保險，能夠提供醫療護理服務的人員。
本規定所稱專職護理人員，是指依法與定點護理機構簽訂勞動契約或者建立勞務派遣用工關係、參加社會保險，能夠提供生活照料服務的人員。
本規定所稱專職服務人員，是指依法與定點設備機構簽訂勞動契約或者建立勞務派遣用工關係、參加社會保險，能夠提供設備試用、配置服務的人員。
第三十八條 本規定自2024年1月1日起施行，有效期5年。本規定實施後，已有檔案相關規定與本規定不一致的，以本規定為準；國家、省對本規定相關事項有新規定的，從其規定。
公開方式：主動公開
解讀
一、起草背景和過程
根據《國家醫保局、財政部關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）檔案要求，為加強和規範長期護理保險定點服務機構管理、評估管理和服務管理，更好地保障參保人員權益，我局結合實際，通過學習調研，經驗借鑑，制定了《廣州市醫療保障局 廣州市民政局 廣州市衛生健康委員會關於印發廣州市長期護理保險服務管理規定的通知》（穗醫保規字〔2023〕1號）（簡稱《規定》）。
二、主要內容
（一）關於管理主體。明確市醫療保障行政部門負責制定並組織實施政策，對執行情況進行監督和管理。市醫療保障經辦機構負責政策落實和具體經辦服務。
（二）關於評估管理。根據《廣州市衛生健康委員會 廣州市民政局 廣州市醫療保障局 廣州市殘疾人聯合會關於印發廣州市老年人照護需求綜合評估管理辦法（試行）的通知 》（穗衛規字〔2021〕1號）要求，失能評估相關內容已統一納入我市老年人照護需求綜合評估。《規定》通過建立核查評估機制，進一步強化動態管理。明確發現評估結論存在疑義、護理對象病情或者失能狀況好轉的，由市醫療保障經辦機構組織評估機構、設備機構開展核查評估，實現長護險評估初評、複評和醫保核查評估機制之間有效銜接，形成完整的評估管理閉環程式。
（三）關於定點服務機構管理。進一步明確定點服務機構的申請條件、程式以及不予受理情形。市醫療保障經辦機構組織開展評估，評估結果報市醫療保障行政部門，公示評估結果無異議後，納入定點服務機構實行協定管理。明確定點服務機構應當執行長護險政策，履行長護險協定，建立健全檔案管理、護理服務人員、設備服務人員管理等制度。明確協定中止、解除協定的各類情形，市醫療保障經辦機構應當做好定點服務機構的動態管理工作，督促中止、解除服務協定的定點服務機構承擔協定約定的責任。明確市醫療保障經辦機構做好定點服務機構的日常管理工作，提供經辦服務，對違約的定點服務機構採取相應方式的處理。強化考核結果運用，對定點服務機構組織年度綜合考核結果運用於協定續簽和費用結算等工作。
（四）關於經辦服務管理。明確通過將評估各個環節的時限累計計算，有效整合評估資源和力量，利於評估工作統籌考慮推進，適應經辦服務實際情況。改變目前參保人只能通過線上途徑辦理手續的做法，實現參保人可以通過線上或者線下兩種途徑，提交評估申請，滿足參保人多元化的辦事需求。
