一、適用範圍
本指南適用於廣州市高齡重度失能老年人照護商業保險試行期間，參保人員辦理高齡重度失能老年人照護商業保險相關業務。
二、保障人群
享受高齡重度失能老年人照護商業保險保障人群（以下簡稱服務對象）應當同時符合以下條件：
（一）參加廣州市城鄉居民醫療保險；
（二）具有廣州市戶籍；
（三）年滿80周歲及以上；
（四）居住在本市行政區域內，已與廣州市高齡重度失能老年人照護商業保險定點服務機構簽訂服務協定；
（五）因年老、疾病、傷殘等原因，生活完全不能自理已達或預期將達六個月以上，病情基本穩定，日常生活活動能力評定（Barthel指數評定量表）不高於40分（含40分）；或經本市二級以上（含二級）社會醫療保險定點醫療機構中的精神專科醫院或綜合性醫院神經內科診斷為痴呆症（中、重度）且參保人員日常生活活動能力評定（Barthel指數評定量表）不高於60分（含60分）。
有下列情形之一的不予受理高齡重度失能老年人照護商業保險申請：
（一）患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩定的；
（二）患有重度精神類疾病的；
（三）參保人員出現高齡重度失能老年人照護商業保險資金不予支付情形的；
（四）距上次評估不通過結果作出之日起不足半年，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的。
三、申請流程
（一）提出申請。服務對象需先與廣州市高齡重度失能老年人照護商業保險定點服務機構建立服務關係。由定點服務機構向服務對象戶籍所在地的經辦機構提出待遇申請，其中：
服務對象戶籍所在地屬於番禺、南沙、海珠、天河、黃埔、增城區的，定點服務機構向中國人民財產保險股份有限公司廣東省分公司提出申請。
服務對象戶籍所在地屬於越秀、荔灣、白雲、花都、從化區的，定點服務機構向中國太平洋財產保險股份有限公司廣東分公司提出申請。
（二）第三方專業機構評估。由服務對象戶籍所在地區居家養老服務指導中心委託的第三方專業評估機構依據日常生活活動能力評定（Barthel指數評定量表）進行評估。評估費用按照《廣州市人民政府辦公廳關於印發廣州市社區居家養老服務管理辦法的通知》（穗府辦規〔2016〕16號）執行，即8類資助對象評估費用（含動態評估）由區財政全額負擔；其他老年人評估費用（含動態評估）由個人和區財政各負擔一半。評估結果有效期為一年，有效期屆滿需重新評估。
（三）專家集中審定。由市民政局授權經辦機構組織評審專家集中審定。集中審定評審費用由市民政局授權經辦機構負擔。經評審專家集中審定，日常生活活動能力評定（Barthel指數評定量表）結果低於20分的，評估結果有效期為兩年。
與定點服務機構簽訂服務協定—向定點服務機構提出申請——定點機構向授權經辦機構提出申請——第三方專業機構評估——專家集中審定
四、保障標準
屬於高齡重度失能老年人照護商業保險資金支付範圍和支付標準以內的基本生活照料費用及經核定的醫療護理費用，在扣除其他保障制度（社保、第三方資助等）已支付待遇後，居家護理按照85%的比例予以支付，機構護理按照70%的比例予以支付，不設起付線，高齡重度失能老年人照護商業保險資金每人每月最高支付500元。對於符合長期照護服務項目清單的服務項目，定點服務機構在與失能人員結算時應採取直接減免方式結算。
已經享受《廣州市人民政府辦公廳關於印發廣州市社區居家養老服務管理辦法的通知》（穗府辦規〔2016〕16號）第二十六條、二十七條服務資助的服務對象，可依照本方案同時享受高齡重度失能老年人照護商業保險。
已經按照《廣州市人民政府關於全面深化公辦養老機構改革的意見》（穗府函〔2016〕127號）、《廣州市特殊困難老年人入住養老機構資助辦法》（穗民規字〔2016〕10號）、《廣州市發展改革委廣州市財政局廣州市民政局關於規範我市養老服務收費問題的通知》（穗發改規字〔2017〕7號）等規定，免費入住養老機構的“三無”老年人、五保對象老年人和按照我市城鎮最低生活保障標準收取基本養老服務收費的低保、低收入困難家庭的失能、高齡老人，不能同時享受高齡重度失能老年人照護商業保險。
五、服務項目
（一）基本生活照料服務項目
項目 | 項目內涵 | 基本要求 | 備註 |
（一）環境與安全 | 1.房間、衛生間清潔及安全 | 1.保證居住環境安靜、整潔、安全、舒適； 2.定期通風，保持室內空氣新鮮，無異味； 3.防滑及過道無障礙物； 4.定期清潔房間地板、桌面及家具。 | |
2.毛巾、洗臉盆、便器清潔 | 洗刷用具及生活用物潔淨，擺放適宜。 | 清洗：1次/日隨時清洗用物 | |
3.房間設施安全，按需增設扶手、床欄 | 預防跌倒/墜床或其他意外事件發生。 | ||
4.室外活動 | 確保全全的前提下，定期安排室外曬太陽，鼓勵主動/被動運動。 | ||
（二）生活護理 | 1.床單位整潔 | 1.每日整理床單位，每月更換被罩、床單、枕巾； 2.保持床單位清潔、乾燥、平整、舒適； 3.失能者安全、舒適。 | 需要時 |
2.上床欄，備拐杖或助行器 | 1.無墜床、跌倒發生； 2.躁動/不合作者建議安裝床欄； 3.行動不便者建議購置拐杖或助行器。 | 需要時 | |
3.協助移動 | 1.安全移動，不發生跌倒、皮膚破損； 2.根據情況建議購置適當的手杖、拐杖、步行器、輪椅等助行工具。 | ||
4.穿衣/更衣 | 1.幫助起床穿衣、睡前脫衣； 2.按需添減衣物，保持服飾整齊（潔）。 | 需要時 | |
5.面部清潔、梳頭和口腔護理 | 1.協助漱口、刷牙、棉棒或棉球擦拭及假牙清潔保養； 2.面部清潔無污垢，頭髮整齊； 3.口腔清潔無異味。 | 2次/日（早、晚）；需要時餐後漱口 | |
6.床上溫水擦浴/淋浴協助 | 1.床上擦浴、輪椅淋浴、按需局部套用潤膚露； 2.防受涼，防燙傷； 3.保護失能者隱私，尊重心理需要； 4.固定各種管道，保持通暢； 5.失能者安全、舒適； 6.按需使用潤膚露。 | 夏天：不少於1次/天 冬天：不少於1次/2天 | |
7.床上洗頭 | 1.清洗、吹乾頭髮； 2.頭部清潔，無異味、舒適。 | 1次/周，需要時增加 | |
8.剃鬍須和理髮 | 保持儀表端莊，舒適。 | 需要時 | |
9.會陰部及肛周護理 | 1.會陰清潔，無異味； 2.肛周清潔； 3.注意保護隱私。 | 1次/日 大小便污染時及時清潔 | |
10.手、足部清潔 | 1.修剪指（趾）甲； 2.清潔/抹洗手、足皮膚； 3.手、足部舒適。 | 1次/2周 | |
11.睡眠護理 | 1.睡前洗漱； 2.提供安靜、適宜的睡眠環境； 3.保持良好的睡眠姿勢與保暖。 | ||
（三）對非禁食失能人員協助進食/水 | 1.管飼（經鼻、經口、胃造瘺注食） | 1.操作者要經過專業人員的培訓和考核，合格後方可執行； 2.鼻飼前搖高老人床頭30-45°或坐位； 3.按需經胃管注入營養物，並做好管飼飲食護理； 4.進食後保持坐姿或半臥位半小時； 5.無誤吸發生。 | 遵醫囑 |
2.餵飯（經口進食者） | 1.如有吞咽評估結果，根據其報告選擇合適的食物種類； 2.送飯到床前，選取合適體位、器具，協助或幫助失能人員進食，飲水；餐後清洗餐具； 3.餵食中觀察吞咽情況，無噎食和誤吸發生； 4.進食後檢查口腔是否有殘留食物； 5.飯後協助洗臉、洗手，漱口； 6.無嗆咳或誤吸。 | 按時 | |
（四）口服給藥 | 協助安全用藥 | 1.了解用藥史，按醫囑正確服藥； 2.按時服用餐前或餐後藥； 3.服藥後要確認已服下； 4.管飼者須將藥物碾碎溶解後注入； 5.觀察藥物不良反應； 6.藥杯定期清洗。 | 遵醫囑 |
（五）臥位護理 | 1.協助更換體位、拍背 | 適時更換體位，保持肢體功能位。 | 需要時 |
2.預防肺部感染 | 有效翻身拍背、深呼吸及咳嗽，需要時輔助器械排痰。 | ||
3.協助肢體功能活動 | 1.指導主動或被動運動； 2.使用適當用具防止足下垂。 | ||
4.壓瘡預防及護理 | 1.觀察皮膚情況，定時翻身； 2.放置軟枕於骨隆突及身體空隙處； 3.保持皮膚清潔； 4.正確固定管道，避免受壓。 | 1次/2小時改變體位 | |
（六）排泄護理 | 1.失禁護理 | 1.及時更換紙尿布或尿套，保持會陰部和肛周皮膚乾燥完整； 2.排便後用溫水清洗肛周皮膚； 3.失能者舒適、房間無異味。 | 需要時 |
2.床上使用便器 | 1.排泄物無污染床單位； 2.骶尾部皮膚無破損。 | 需要時 | |
3.留置尿管護理 | 1.保證尿管固定、通暢； 2.每日進行尿道口及會陰部清潔； 3.妥善固定尿袋，定時放尿。 | 會陰部每日清洗不少於1次 | |
4.尿瀦留護理 | 專業人員指導掌握並進行留置導尿或清潔間歇性導尿術，緩解尿瀦留，減輕痛苦。 | 需要時 | |
5.尿排泄障礙者護理 | 指導膀胱/盆底肌功能訓練，改善膀胱/盆底肌功能。 | 每天3次 | |
6.腸脹氣、便秘護理 | 1.飲食指導； 2.腹部按摩、熱敷，幫助排除腸腔積氣，減輕腹脹； 3.必要時開塞露通便。 | 需要時 | |
7.糞便嵌塞護理 | 人工取便，解除痛苦。 | 需要時 | |
8.造瘺口護理 | 1.保持造瘺口周圍皮膚清潔； 2.妥善固定、不滲漏； 3.觀察造瘺口有無異常情況； 4.按需更換並清潔便袋。 | 1次/3-5日，如有滲漏應隨時更換 | |
（七）心理慰藉 | 關注心理需求 | 1.避免虐待失能人； 2.不可打罵失能人、強迫進食、怠慢失能人等； 3.重視失能人的自尊和情感需求； 4.觀察失能人的情緒，預防自殺、自殘。 | 需要時 |
（二）醫療護理服務項目
項目名稱 | 項目內涵 | 基本要求 | 除外內容 | 計價單位 | 說明 |
氣管切開護理 | 含吸痰、 藥物滴入、 定時消毒、 更換套管及敷料， 包括氣管插管護理 | 1.評估患者情況； 2.告知患者操作過程； 3.執行無菌操作； 4.保持呼吸道濕潤通暢，可遵醫囑給予濕化、藥物滴入、霧化等； 5.氣管套管固定牢固，鬆緊以固定帶和皮膚進一指為宜，切口敷料每天更換一次，保持清潔，必要時隨時更換； 6.切口無血跡，周圍組織無皮下氣腫、紅腫，無痰液溢出。 | 一次性吸引管， 一次性氣管套管，一次性吸痰管， 一次性敷料， 人工鼻 （濕熱交換器） | 日 | |
吸痰護理 | 含叩背、 吸痰， 不含霧化吸入 | 1.執行無菌操作； 2.吸痰使用一次性吸痰管； 3.調節負壓（成人40-53.3kPa，小兒33-40kPa），插入深度適宜(經口插管深度14-16cm,經鼻腔22-25cm，氣管套管10-20cm，氣管導管10-25cm)，動作輕柔，吸痰乾淨，每次吸痰時間不超過15秒； 4.有效促進痰液排出，保持呼吸通暢。 | 一次性吸痰管， 一次性吸引瓶內膽 | 次 | |
糖尿病足護理 | 指導患者足部皮膚保養、 足部運動、 預防足外傷、 剪趾甲等措施， 正確處理雞眼、 腳癬級局部潰瘍， 不含換藥 | 1.每日對足部進行檢查,保持足部衛生； 2.正確修剪趾甲：沿趾甲緣修剪趾甲，不宜剪得太短，以免損傷甲溝皮膚。慎用熱水袋保暖,以避免燙傷； 3.保持腳趾間的皮膚清潔和乾燥。 | 長期抗菌材料 | 次 | |
鼻飼管置管 | 1.插管過程中要注意動作輕柔，胃管應充分潤滑，避免損傷食道黏膜； 2.為防止食管反流置入深度延長8~10厘米； 3.置管成功後妥善固定、防止打折，避免脫出。 | 藥物和一次性 胃腸管 | 次 | ||
灌腸 | 包括不保留灌腸、 保留灌腸 | 1.掌握灌腸液的溫度、濃度、流速、壓力和液量； 2.灌腸過程中注意觀察病人的反應，若出現面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、脈速、心慌氣急、應立即停止灌腸； 3.妊娠、急腹症、消化道出血和各嚴重疾病晚期病人嚴禁灌腸。 | 次 | ||
導尿 | 包括一次性導尿和留置導尿 | 1.執行無菌操作； 2.動作輕柔，以免尿道損傷； 3.為尿瀦留病人導尿時，第一次放尿不能超過1000ml； 4.觀察病人反應，觀察尿液顏色、性質。 | 導尿包、尿管、 尿套及尿袋 | 次 | |
膀胱沖洗 | 1.執行無菌操作； 2.沖洗液溫度35℃-37℃，膀胱內出血時應使用4℃左右的冷沖洗液； 3.沖洗速度根據流出液顏色調節； 4.沖洗過程觀察引流是否通暢、引流液顏色、性質；詢問有無膀胱憋脹感、痙攣痛或尿道痛等； 5.觀察患者情況。 | 一次性膀胱沖洗 材料 | 次 | ||
肛管排氣 | 1.協助患者取左側臥位； 2.將肛管插入深度深度為15～18cm保留時間<20min； 3.觀察患者腹脹減輕情況。 | 次 | |||
特大換藥 | 1.執行無菌操作，評估患者傷口情況； 2.選擇合適的敷料，先換清潔傷口，後換感染傷口； 3.敷料潮濕時，必須立即予更換。 | 次 | 創面50（不含）cm2以上或長度25（不含）cm以上 | ||
大換藥 | 1.執行無菌操作，評估患者傷口情況； 2.選擇合適的敷料，先換清潔傷口，後換感染傷口； 3.敷料潮濕時，必須立即予更換。 | 次 | 創面30（不含）-50（含）cm2或長度15（不含）-25（含）cm | ||
中換藥 | 1.執行無菌操作，評估患者傷口情況； 2.選擇合適的敷料，先換清潔傷口，後換感染傷口； 3.敷料潮濕時，必須立即予更換。 | 次 | 創面15（不含）-30（含）cm2或長度10（不含）-15（含）cm | ||
小換藥 | 1.執行無菌操作，評估患者傷口情況； 2.選擇合適的敷料，先換清潔傷口，後換感染傷口； 3.敷料潮濕時，必須立即予更換。 | 次 | 創面15（含）cm2以下或長度10（含）cm以下 | ||
酒精擦浴 | 1.評估患者情況，告知患者操作過程； 2.擦浴過程中，需密切觀察病人的反應，若出現寒戰、面色蒼白、脈搏或呼吸異常，應立即停止； 3.擦浴30分鐘後複測體溫； 4.胸前區、腹部、後頸、足心禁忌擦拭； 5.血液病患者禁忌使用酒精擦浴,對酒精過敏及皮膚有破損、糜爛不宜酒精擦浴。 | 次 | |||
冰袋降溫 | 包括冰帽降溫 | 1.評估患者情況，告知患者操作過程； 2.在使用冰帽時要隨時注意頭皮情況，定時進行頭皮按摩，促進血液循環，防止頭皮壓瘡發生； 3.置於頸部外側的冰塊不易過重，以免影響呼吸和頸靜脈回流； 4.若有蒼白、青紫、灰白、顫抖、疼痛或有麻木感須立即停止使用； 5.禁忌：枕後、耳廓、陰囊處、心前區、腹部、足底放置冰袋。 | 次 | ||
低流量給氧 | 1.評估患者情況，告知患者操作過程； 2.使用單/雙鼻導管吸氧，.調節氧流量1～2L/min； 3.指導家屬勿隨意調節氧流量，注意防火、防震、防熱、防油； 4.按時更換濕化瓶； 5.觀察氧療效果。 | 小時 | |||
中流量給氧 | 1.評估患者情況，告知患者操作過程； 2.使用單/雙鼻導管吸氧，.調節氧流量2～4L/min；3.指導家屬勿隨意調節氧流量，注意防火、防震、防熱、防油； 4.按時更換濕化瓶； 5.觀察氧療效果。 | 小時 | |||
高流量給氧 | 1評估患者情況，告知患者操作過程； 2.使用單/雙鼻導管吸氧，.調節氧流量4～6L/min；3.指導家屬勿隨意調節氧流量，注意防火、防震、防熱、防油； 4.按時更換濕化瓶； 5.觀察氧療效果。 | 小時 | |||
家庭巡診 | 包含了解服務對象健康狀況、 指導疾病治療和康復、 進行健康諮詢 | 1.1.評估患者及環境情況； 2.測量生命體徵； 3.進行康復諮詢及康復治療。 | 次 | ||
關節鬆動訓練 | 包括關節被動活動、 持續被動運動訓練（CPM）、 小關節（指關節）、 大關節 | 1.評估患者全身及關節情況； 2.幫助患者進行關節被動活動及訓練； 3.對關節腫脹、骨折、惡性腫瘤及嚴重骨質疏鬆等禁止訓練。 | 次 |
備註: 以上項目按照市價格主管部門制定的價格執行。
六、待遇終止
參保人員戶籍或居住地不在本市，或評估結果有效期屆滿但未按規定申請評估的，或經評估不符合待遇享受標準或者死亡的，終止高齡重度失能老年人照護商業保險待遇。
七、待遇暫停
參保人員入住醫院並開始享受其他社會保險待遇時，暫停享受高齡重度失能老年人照護商業保險待遇。
八、法律責任
參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取高齡重度失能老年人照護商業保險資金的，由市民政局責令退回騙取的費用，按照服務協定或契約約定追究責任，根據情節嚴重程度，暫停履行或者解除服務協定；涉及其他部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。
九、經辦機構和諮詢及投訴電話
中國人民財產保險股份有限公司廣東省分公司負責片區為：番禺區、南沙區、海珠區、天河區、黃埔區和增城區。
中國太平洋財產保險股份有限公司廣東分公司負責片區為：越秀區、荔灣區、白雲區、花都區、從化區。
