《湘潭市長期護理保險制度試點實施方案》已經湘潭市人民政府同意，湘潭市人民政府辦公室2020年12月10日印發，本實施方案自印發之日起施行。
基本介紹
- 中文名：湘潭市長期護理保險制度試點實施方案
- 頒布時間：2020年12月10日
- 實施時間：2020年12月10日
- 發布單位：湘潭市人民政府辦公室
- 文號：潭政辦發〔2020〕33號
全文,政策解讀,
全文
為貫徹落實黨中央、國務院關於擴大長期護理保險制度試點的決策部署，積極應對人口老齡化，推進健康中國建設，提高人民健康水平，不斷完善與經濟社會發展相協調的社會保障制度體系，保障長期失能人員的基本護理需求，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（主席令第38號，2019年）和《國家醫保局財政部關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）精神，結合湘潭實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨中央、國務院和省委、省人民政府有關決策部署，堅持以人民健康為中心，聚焦解決失能人員長期護理保障問題，深入探索建立適應我市的長期護理保險制度，進一步健全更加公平更可持續的社會保障體系，不斷增強人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。堅持以人為本、保障基本的原則。低水平起步，以收定支，合理確定基本保障範圍和待遇標準，重點解決重度失能人員長期護理保障問題，提高失能人員的生活質量。根據經濟社會發展和基金運行情況，逐步擴大制度覆蓋面和保障範圍，提升保障水平。堅持獨立運行、市級統籌的原則。著眼於建立獨立險種，獨立設計、獨立推進。強化市級統籌，統一政策、統一基金管理、統一經辦流程、統一定點機構、統一信息系統。堅持機制創新、責任共擔的原則。實施政府主導、社會參與、專業承辦，探索可持續發展的運行機制，提升保障效能和管理水平。遵循權利義務對等，多渠道籌資，合理劃分籌資責任和保障責任。
（三）工作目標。建立以用人單位和個人繳費為主，政府補助和社會互助相結合的多渠道基金籌集方式，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。力爭在試點期間，形成適應我市經濟發展水平和老齡化發展趨勢，滿足民眾多元需求的長期護理保險制度，提升護理服務能力，切實保障我市重度失能人員基本護理需求，為全面建立長期護理保險制度提供可複製、可推廣的經驗。
二、基本政策
（四）參保對象。湘潭市城鎮職工基本醫療保險的參保人員，包括在職職工、退休人員、靈活就業人員。在參加我市城鎮職工基本醫療保險的同時，參加長期護理保險。在總結評估試點經驗的基礎上，可綜合考慮經濟發展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步將參保對象範圍擴大到城鄉居民基本醫療保險參保人員。
（五）資金籌集。長期護理保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集，建立動態調整機制。
1.籌資渠道。長期護理保險基金按年度籌集，以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔，起步階段為不增加單位負擔，單位繳費從其繳納的職工基本醫療保險費中劃出；個人繳費由其職工基本醫療保險個人賬戶代扣代繳；對於單建統籌、不建立個人賬戶的小微企業職工個人繳費，由其用人單位代扣代繳。鼓勵企業、社會團體和個人捐助資金。試點啟動階段，從我市城鎮職工基本醫療保險統籌基金一次性劃撥500萬元作為長期護理保險啟動資金。
2.籌資標準。在職職工長期護理保險費單位繳納部分以用人單位上年度職工工資總額（單位基本醫療保險年繳費基數）為基數，按0.12%的費率繳納；個人繳納部分以本人上年度工資收入（個人基本醫療保險年繳費基數）為基數，按0.12%的費率繳納。退休人員長期護理保險費以本人上年度養老退休金收入總額為基數，由個人按0.24%的費率繳納。靈活就業人員長期護理保險費以上年度湖南省全口徑城鎮單位就業人員平均工資為基數，由個人按0.24%的費率繳納。
（六）待遇支付條件。享受長期護理保險待遇的人員，應同時符合以下條件：
1.長期護理保險參保人員中因年老、疾病、傷殘等原因導致生活不能自理，經醫療機構或康復機構規範診療、重度失能狀態持續6個月以上，經申請通過評估達到重度失能標準的人員。
2.城鎮職工基本醫療保險參保人員在本市連續參加長期護理保險繳費2年(含)以上，可申請享受長期護理保險待遇。長期護理保險制度啟動前已參加我市城鎮職工基本醫療保險，並在啟動後連續繳納長期護理保險費的參保人員，不受該項條件限制。
（七）待遇支付範圍。長期護理保險基金主要用於支付符合規定的機構和人員提供基本護理服務所發生的費用，包括提供基本生活照料和與之密切相關的醫療護理服務所發生的費用、失能評估員及評估專家的勞務費用。長期護理保險待遇不得與基本醫療保險住院待遇同時享受。因交通事故、刑事案件、工傷事故、醫療事故等導致的重度失能人員，其護理費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由長期護理保險基金先行支付。長期護理保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
（八）護理服務形式及支付標準。屬於長期護理保險基金支付範圍的護理費用不設起付標準，由長期護理保險基金和個人按比例分擔。
1.醫療機構護理，二級及以上醫療機構支付限額為100元/人/天，一級及以下醫療機構支付限額為80元/人/天，其中長期護理保險基金承擔70%，個人承擔30%。
2.養老機構護理，支付限額為50元/人/天，其中長期護理保險基金承擔70%，個人承擔30%。
3.機構上門護理，支付限額為40元/人/天，由長期護理保險基金承擔80%，個人承擔20%。
根據保障對象病情變化，其護理方式可在醫療機構護理、養老機構護理、機構上門護理方式中相互轉換，但不得重複享受待遇。建立長期護理保險待遇動態調整機制，根據基金運行情況和經濟發展水平，適時調整保障範圍和保障水平，調整方案由市醫保局報市人民政府批准後實施，並按程式報省醫保局、省財政廳和國家醫保局、財政部備案。
（九）待遇資格評定
1.評定機構。市醫保局會同市民政局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛生健康委等部門成立湘潭市長期護理保險資格評定委員會，負責制定失能評定標準、失能評定管理辦法和工作流程，指導、監督全市失能評定工作。委員會下設辦公室，辦公地點設市醫保局，負責委員會日常工作。各級醫保經辦機構分別負責本轄區內參保人員的失能評定工作，委託承辦機構或第三方評定機構負責失能等級評定的具體業務。
2.評定管理。參保人員申請享受長期護理保險待遇，應按照失能評定規範進行失能評定。失能評估員和評估專家勞務費用按規定由長期護理保險基金支付。失能等級評定結果有效期為2年，失能人員或其監護人應在有效期屆滿前60天內重新提出失能等級評定申請，根據複審結果重新核定待遇享受資格。
三、管理服務
（十）基金管理
1.長期護理保險基金實行市級統籌，納入財政基金專戶管理，參照現行社會保險基金有關制度執行。基金單獨建賬，單獨核算，任何單位和個人不得擠占挪用。
2.建立健全長期護理保險基金監管機制，創新基金監管手段，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防範等風險管理制度，確保基金安全。長期護理保險基金管理辦法由市醫保局會同市財政局等職能部門另行制定。
（十一）服務機構管理。實行定點護理服務機構準入機制，具備長期護理條件的醫療衛生機構和養老服務機構，均可向醫保部門提出承擔長期護理保險護理服務的申請，按照“合理布局、公立與民營兼顧、擇優確定”的原則，經醫保部門評估確認後，納入長期護理保險定點護理服務機構。
（十二）建立完善從業人員培養機制。鼓勵醫療衛生機構、養老服務機構、職業院校、培訓機構等加大對長期護理服務人員的培養力度，提升行業護理服務水平。
（十三）委託承辦機構管理。通過公開招標形式，引入有資質的商業保險公司參與長期護理保險經辦服務，充實經辦力量。市醫保局與委託承辦機構簽訂長期護理保險服務協定，明確雙方權利和義務，明確基金風險分擔機制和結算辦法，明確服務管理要求。建立績效評價、考核激勵、風險防範機制，提高經辦管理服務能力和效率。經辦服務費綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素，從長期護理保險基金中按比例支付，具體辦法在協定中約定。
（十四）信息平台建設。加快長期護理保險系統平台建設，推進“網際網路+”等創新技術套用，實現醫保經辦機構與委託承辦機構、定點護理服務機構，以及民政、衛生健康等相關職能部門信息系統的互聯互通，實現網上申報、聯網結算和服務監控等功能，滿足長期護理保險工作信息化發展要求。
四、組織實施
（十五）加強組織領導。成立湘潭市長期護理保險制度試點工作專班。由市人民政府分管副市長任組長，市人民政府協管副秘書長、市醫保局局長任副組長，市發改委、市財政局、市民政局、市人力資源社會保障局、市衛生健康委、市醫保局、市稅務局、湘潭銀保監分局和各縣市區人民政府分管負責人為成員，工作專班下設辦公室，辦公地點設市醫保局，市醫保局分管副局長兼任辦公室主任，負責長期護理保險制度試點工作的綜合協調和組織實施工作。各縣市區人民政府要加強組織領導，強化工作保障，協同推進長期護理保險制度試點。
（十六）明確責任分工。各級各有關部門要切實提高政治站位、統一思想、各司其職、密切配合，共同推進試點工作有序開展。具體職責分工如下：
市醫保局負責長期護理保險制度試點工作，負責會同相關部門制定長期護理保險政策檔案；負責長期護理保險基金的監督管理工作；負責長期護理保險上下銜接及委託承辦機構公開競標工作；負責長期護理保險的費用結算和撥付工作。市、縣市區醫療保障事務中心負責本區域內參保人員的長期護理保險資金籌集、失能評估等具體經辦工作。
市發改委負責將養老服務業發展納入“十四五”規劃綱要。
市財政局負責統籌保障長期護理保險試點工作所需經費，會同相關部門做好長期護理保險基金的監督和管理。
市稅務局負責做好長期護理保險基金征繳工作，通過加大徵收力度，保證基金籌措到位。
市民政局負責做好養老機構的規範管理工作，制定特殊困難群體繳費補助政策。
市人力資源社會保障局負責加大養老護理從業人員培訓力度，全面提升全市養老護理行業服務水平；加強失能評估員培訓力度，提升全市失能評估水平。
市衛生健康委負責加強醫療機構管理，規範醫療護理服務行為，提高醫療護理服務能力。
湘潭銀保監分局負責監管相關商業保險公司的服務質量和市場行為。
（十七）完善工作機制。落實國家和省關於長期護理保險制度試點的統一部署，按要求及時向上級部門報送運行數據和試點情況。及時研究試點中的新情況新問題，總結好的經驗做法，加強橫向交流，統籌協調社會各方資源，確保試點工作穩步推進。
（十八）加強宣傳引導。加大宣傳力度，做好政策解讀，及時回應社會關切，合理引導預期。凝聚社會共識，充分調動各方面力量支持配合試點工作，營造長期護理保險制度試點良好氛圍。
本實施方案自印發之日起施行，有效期2年。本實施方案有關規定事項由市醫保局負責解釋。
政策解讀
2020年12月10日，湘潭市政府辦公室印發《湘潭市長期護理保險制度試點實施方案》（潭政辦發〔2020〕33號），現對有關內容解讀如下。
一、出台背景
探索建立長期護理保險（簡稱長護險）制度是黨中央、國務院應對人口老齡化、健全社會保障體系作出的重要部署。2020年9月16日，國家醫療保障局、財政部出台《關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），明確湘潭市為新增試點城市。
二、政策依據
1.《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（中華人民共和國主席令第38號）；
2.《國家醫保局 財政部關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）。
三、主要內容
（一）總體要求。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人為本，重點解決重度失能人員長期護理保障問題，提高失能人員的生活質量，著眼於建立獨立險種，堅持保障基本，低水平起步，合理確定基本保障範圍和待遇標準。力爭在試點期間，形成適應我市經濟發展水平和老齡化發展趨勢，滿足民眾多元需求的長護險制度。
（二）基本政策。
1.明確參保對象和資金籌集。參加城鎮職工基本醫療保險的職工、退休人員、靈活就業人員，在參加我市城鎮職工基本醫療保險的同時參加長護險。長護險基金按年度籌集，以單位和個人繳費為主，在職職工繳費原則上由用人單位和個人同比例分擔，退休人員和靈活就業人員繳費主要由個人承擔。起步階段，單位繳費由其繳納的職工基本醫療保險費中劃出，個人繳費由其職工基本醫療保險個人賬戶代扣代繳。
2.明確待遇支付條件、範圍和支付標準。參保人員中因年老、疾病、傷殘等原因導致生活不能自理，經醫療機構或康復機構規範診療，重度失能狀態持續6個月以上，經申請通過評估達到重度失能標準的人員，並且在我市連續參加長護險繳費2年(含)以上（長期護理保險制度啟動前已參加我市城鎮職工基本醫療保險，並在啟動後連續繳納長護險費的參保人員，不受該項條件限制），可申請享受長護險待遇。
符合條件的失能人員，接受醫療機構護理、養老機構護理、機構上門護理，發生符合規定的機構和人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務所發生的費用，按規定標準納入長護險支付範圍。
屬於長護險基金支付範圍的護理費用不設起付標準，由長護險基金和個人按比例分擔。醫療機構護理，二級及以上醫療機構其限額為100元/人/天，一級及以下醫療機構其限額為80元/人/天，由長護險基金支付70%，個人支付30%；養老機構護理，其限額為50元/人/天，由長護險基金支付70%，個人支付30%；機構上門護理，其限額為40元/人/天，由長護險基金支付80%，個人支付20%。
3.明確待遇資格評定。市醫療保障部門會同衛健、民政、人社、財政等部門成立湘潭市長期護理保險資格評定委員會，負責制定失能評定標準、失能評定管理辦法與工作流程，負責指導、監督全市失能評定工作。參保人員申請享受長護險待遇，應按照失能評定規範進行失能評定，失能等級評定結果有效期為兩年。
（三）管理服務。
長護險基金實行市級統籌，納入財政基金專戶管理。定點護理服務機構實行準入機制，按照合理布局、公立與民營兼顧、擇優確定的原則，具備長期護理條件的醫療衛生機構和養老服務機構，均可向醫療保障部門提出承擔長護險護理服務的申請。建立完善從業人員培養機制，提升行業護理服務水平。通過公開招標形式，引入有資質的商保公司參與長護險經辦服務，充實經辦力量。
（四）組織實施。
成立湘潭市長護險制度試點工作領導小組，由市政府分管副市長任組長，市政府副秘書長、市醫療保障局局長任副組長，市直相關部門和縣市區人民政府相關負責人為成員。方案明確各部門的職責，強化協同配合，做好宣傳引導，凝聚部門合力，形成社會共識。
