《漢中市長期護理保險實施辦法（試行）》已經漢中市政府常務會議審議通過，漢中市人民政府辦公室於2020年11月5日印發.本實施辦法自2021年元月1日起試行
基本介紹
- 中文名：漢中市長期護理保險實施辦法（試行）
- 頒布時間：2020年11月5日
- 實施時間：2021年1月1日
- 發布單位：漢中市人民政府辦公室
全文,
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第一章 總則
第一條 為實施城鎮職工長期護理保險制度，根據國家醫保局、財政部《關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）和陝西省醫保局、財政廳《轉發國家醫保局財政部關於擴大長期護理保險試點指導意見的通知》（陝醫保發〔2020〕50號）檔案規定，結合漢中實際，制定本實施辦法。
第二條 我市長期護理保險試點參保對象為全市參加職工基本醫療保險的人員，職工基本醫療保險參保人員全部納入長期護理保險覆蓋範圍，保障對象為長期處於失能狀態的參保職工。
第三條 長期護理保險試點(以下簡稱“長護保險”)按照“統一政策標準、統一經辦管理、統一招標採購、第三方承辦運營”的模式實行市級統籌。
長護保險基金遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，按獨立險種管理，分賬核算。
第四條 市人民政府制定長護保險基本政策，督導各縣區、各部門實施長護保險各項工作。
各縣區人民政府負責本轄區長護保險基金籌集、上解，組織實施本轄區長護保險工作。
醫療保障部門負責長護保險工作，會同有關部門制定、調整長護保險的基金籌集、待遇標準和管理細則、運營方式，通過政府採購招標、確定和管理有資質的商業保險機構承辦長護保險。
市醫療保險經辦機構負責全市長護保險經辦管理工作。各縣區醫療保障部門負責本轄區長期護理保險工作。
財政部門負責長護保險基金籌集和管理，監督長護保險業務經辦和承辦機構招標採購工作，將長護保險工作經費納入同級財政預算。會同醫保部門落實好國家和省財政、醫保部門有關長護保險試點工作要求。
衛健、民政、殘聯等部門負責對醫療護理機構和開展長期護理服務的養老、福利機構管理等工作。
人社部門負責做好護理服務人員的專業培訓，落實培訓補貼政策。
稅務部門負責長護保險基金的征繳等工作。
編委辦、工信局、司法局、市場監管局、智慧局、銀保監局、總工會、紅十字會等部門單位按照各自職責協同做好長護保險相關工作。
第五條 兼顧醫療和護理、公立與民營，採取綜合考評的方式確定承擔長護保險服務的機構，簽訂服務協定明確服務內容和方式，並建立能進能出的動態管理機制。
第二章 參保與繳費
第六條 長護保險參保人員按照當年職工醫療保險參保人員確定，參加城鎮職工基本醫療保險人員必須同步參加大病保險和長護保險，同步繳費，同步享受相應保障待遇。
第七條 長護保險試點初期籌資標準暫定為每人每年100元，其中，參保職工個人繳費按50元/人，試點期內可以從職工醫保個人賬戶中代扣代繳，經認定的特殊困難退休職工個人繳費部分由個人和財政各分擔50%；單位籌資按30元/人，從職工基本醫療保險統籌基金劃轉；財政補助按20元/人，由市縣區財政按屬地化管理分級負擔。
第八條 未參加長護保險的參保人員，不享受長護保險待遇；不按規定繳費的參保人員，從欠繳次年起暫停該參保人員長護保險待遇，直至補足全部欠費為止。欠費期間長護保險待遇不予支付。
第三章 待遇申請與評定
第九條 參保人員申請享受長護保險待遇的，由本人或其代理人攜帶申請人有效身份證件、有效的診斷證明、完整病歷材料等向長護保險承辦機構提出申請。
第十條 承辦機構接到申請後，應當及時對申請人提交的材料進行初審。材料完整的，應及時組織評估機構評定，並在受理申請之日起30個工作日內作出書面結論。
在對申請人進行失能評定期間，可對申請人生活自理情況在鄰里、社區等一定範圍內進行走訪調查，如實記載調查筆錄，作為失能評定的依據之一。
第十一條 評審人員應按照《日常生活活動能力評定量表》進行評分，總評分低於40分（含）的，即基本符合重度失能標準，初步確定為長護保險保障對象。
第十二條 經評定基本符合重度失能標準的參保人員應予以公示，接受社會監督，公示時間不少於7天。經公示無異議的，出具評定結論。
第十三條 有下列情形之一的，經辦機構不予受理失能評定申請：
1.未參加長護保險或未按規定繳納長護保險費的；
2.患病治療期未滿6個月的；
3.患病正在住院接受治療或者病情不穩定的；
4.距上次評定結論作出之日起，未滿6個月的；
5.經查實申請人（代理人、監護人）在前次申請評估時存在虛報謊報情況並未滿2年的。
第十四條 在開展長護保險待遇評定工作時，應按照“一人一檔”做好現場評定情況的記錄和相關視頻影像、問詢記錄等資料的保管，並按檔案管理要求歸檔，確保隨時回查和追溯。
第十五條 經評定後，符合享受長護保險待遇條件的人員，自評定結論作出次月起享受長護保險待遇。其本人或代理人可在規定的長護保險服務方式中選擇一種。
第十六條 建立長護保險待遇定期複評機制，原則上每年對享受長護保險待遇的人員進行複評。經複評，不符合條件的，不再繼續享受長護保險待遇。
第四章 待遇標準
第十七條 參保人員長護保險待遇期為繳費當年的1月1日至12月31日。
第十八條 符合享受待遇條件的人員，屬於長護保險支付範圍的費用，由長護保險基金按下列規定支付：
1.在協定醫療機構中使用護理床位接受護理服務的，長護保險基金按不超過1200元/月標準結算。
2.在協定護理服務機構中使用養老等服務機構護理床位接受護理服務的，長護保險基金按不超過1100元/月標準結算。
3.接受協定護理服務機構提供上門護理服務的，長護保險基金按不超過800元/月，分不同服務項目包確定相應標準定額支付，具體由醫保部門制定考核辦法和量表進行管理。
4.對居家接受指定團隊人員、親朋、專人等護理的，按不超過450元/月標準補助。護理補助由參保人員或代理人向經辦機構申報，經審核護理服務質量後，發放至參保人員銀行賬戶中。
第十九條 入住協定醫療機構護理床位接受護理服務的參保人員，需符合以下情形之一：
1.因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；
2.因病情需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體徵的；
3.因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的；
4.患各種嚴重疾病，且全身癱瘓、偏癱、截肢，需要長期支持治療的。
第二十條享受長期護理保險待遇的人員在醫療保險定點醫療機構享受醫療保險住院待遇期間，停止享受長護保險待遇，醫療保險定點醫療機構不得將參保人員住院期間的護理費用納入長護保險基金支付。
經備案登記，參保職工病情和失能程度發生變化，其護理服務方式可在居家護理、康養機構、醫院護理等方式中相互轉換，但不得重複享受護理待遇。
第二十一條 長護保險不予支付範圍：屬於醫療保險、工傷保險、生育保險、境外發生的費用；因刑事案件、交通事故、職業病、酗酒、打架鬥毆、自殘、自殺等應由第三方依法承擔的醫療、康復及護理費用。
第二十二條 參保人員因病情好轉或其他原因應停止長護保險待遇的，參保人員或代理人應及時辦理長護保險待遇終止手續，協定服務機構應及時終止服務。
第二十三條 市醫保局可以根據長期護理服務供給能力、基金收支情況等因素，會同財政部門適時調整待遇標準，報市政府同意後執行。
第五章 管理與監督
第二十四條 具備醫療保險服務資格且專設護理床位的醫療機構，以及經民政、衛健、殘聯等部門批准成立的養老機構、護理機構、殘疾人托養機構、社區及居家照護機構，均可申請成為我市長護保險協定服務機構。其中，醫療機構應有獨立的護理病區，且該病區內護理床位數不少於10張。
第二十五條 試點期間，市級醫保基金管理機構開設長護保險基金支出戶，市財政局開設長護保險基金子賬戶，將長護保險基金納入財政專戶管理，單獨列賬，獨立核算，並將長護保險單位籌資部分從職工醫保基金子賬戶中劃轉至長護保險基金子賬戶，用於支付試點期間符合規定的費用。
第二十六條 醫療保障部門及經辦機構應堅持公開、公正、公平原則，按照受理申請、材料審核、現場覆核、會議評審、社會公示、準入確認等程式，完成長護保險服務機構的準入工作。經評定符合長護服務機構資質條件並簽訂服務協定的，方可提供長護保險相應護理服務。
第二十七條 醫保部門牽頭制定統一的護理服務協定，載明服務內容、標準，確定護理服務項目標準和年度考核評價標準。醫保經辦機構簽訂服務協定，原則上一年一簽，簽訂協定時護理服務機構應報備收費價格，承諾給予參保人員價格優惠，逐步推進護理服務精細化管理，建立護理服務項目與參保人員滿意度和考核結果相掛鈎的結算支付機制。
第二十八條 醫保部門要加強對護理服務過程的監督，促進經辦機構和護理服務機構規範服務行為，保證服務質量。經辦機構和護理服務機構要嚴格按服務協定落實權利義務。
經辦機構和協定護理服務機構應對長護服務計畫執行情況適時進行評價，根據評價結果及時進行修訂完善，不斷調整最佳化服務內容，護理服務記錄應及時登記存檔。
第二十九條 協定護理服務機構在辦理參保人員入住手續時，應認真核對參保人員身份，做好入院評估、階段評價等工作，對享受護理保險待遇的重度失能參保人員，按規定標準提供護理服務。
第三十條 協定護理服務機構應建立長護服務綜合評估制度，為失能人員制定個性化的護理服務計畫。
第三十一條 按規定應由長護保險基金支付的費用，由基金管理機構按協定約定與協定服務機構結算，其餘費用由參保人員自付。
第三十二條 長護保險通過政府招標選定商業保險機構承辦。中標的商業保險機構與醫保部門簽訂中標契約後，與醫保經辦機構按年度簽訂承辦協定。明確雙方的責任、權利和義務，確定長護保險經辦的支付程式、經費保障、風險分擔等內容。
中標商業保險公司不超過2家，一個年度經辦服務費總額（含經辦長護保險各項運行成本及收益）不超過實際籌資金額的4%。年度決算後，當期結餘（含利息）的，結餘額（含利息）應及時返還長護保險基金賬戶；當期虧損的，首先從經辦服務費和利息中抵扣；仍然虧損的，長護保險基金與商業保險公司按3:7比例分擔，基金承擔30%，商業保險公司承擔70%。
第三十三條 承辦長護保險的商業保險機構應對獲得的長護險資金實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，並提供足夠的人員、經費和設施設備保障。
市醫保基金管理機構按季度將長護保險基金劃撥給委託承辦機構，用於支付待遇和失能評定費用。
第三十四條 長護保險協定服務機構、第三方機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護保險待遇的，嚴格按照協定約定處理。
第三十五條 從事長護保險的國家工作人員利用職權和工作之便牟取私利，及因違規造成長護保險基金損失，視情節輕重，給予通報批評、責令賠償、黨政紀處罰等，直至追究法律責任。
第三十六條 逐步推進長期護理服務精細化、標準化管理，制定長期護理服務標準和考核評價標準，建立護理服務與參保人員滿意度和考核結果相掛鈎的結算支付機制。
第六章附 則
第三十七條 失能評定費標準由醫保、財政部門核定，從長期護理保險基金中列支。
第三十八條 加大長護保險專業護理人員的培訓，壯大隊伍，提高服務專業素能，鼓勵專業長護服務機構發展，培育康養產業，促進長期護理市場發育。
第三十九條 試點期間要注重做好長期護理保險與高齡保健補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。
第四十條 本實施辦法自2021年元月1日起試行，有效期兩年。
