《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》是為加強長期護理保險失能等級評估管理，保障 參保人合法權益，根據《國家醫保局 財政部關於擴大長期 護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）制定的辦法。
2023年12月1日，國家醫保局 財政部發布《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》。
基本介紹
- 中文名：長期護理保險失能等級評估管理辦法
- 頒布時間：2023年12月1日
- 實施時間：2023年12月1日
- 發布單位：國家醫療保障局、財政部
發布信息,內容全文,內容解讀,
發布信息
有關省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局）：
為加強長期護理保險失能等級評估管理，保障參保人合法權益，根據《國家醫保局 財政部關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），國家醫保局、財政部聯合制定了《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹落實。
國家醫保局 財政部
2023年12月1日
內容全文
第一章 總則
第一條 為加強長期護理保險失能等級評估管理，保障參保人合法權益，根據《國家醫 保局財政部關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），制定本辦法。
第二條 本辦法適用於長期護理保險制度試點地區長期護理保險失能等級評估工作。
第三條 本辦法所稱失能等級評估，是指依據《長期護理失能等級評估標準（試行）》，對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的分級評估。依本辦法作出的評估結論是長期護理保險基金支付待遇的必要依據。
第四條 失能等級評估管理應遵循公平公開、科學規範、權責明晰、高效便民的原則，不斷提升評估管理專業化水平，促進評估行業發展，為參保人提供客觀公正的評估服務。
第五條 國家醫療保障行政部門商財政部門擬定失能等級評估有關管理辦法。國家醫療保障經辦機構依據本辦法制定經辦規程，明確評估操作程式，擬定評估服務協定範本，指導地方做好失能等級評估相關經辦管理服務等工作。
省級醫療保障部門負責指導統籌地區醫療保障部門，在本辦法基礎上，根據實際情況制定實施細則。統籌地區醫療保障經辦機構負責具體管理工作的組織實施。
第二章 定點評估機構
第六條 長期護理保險失能等級評估機構實行定點管理。定點評估機構是指納入統籌地區長期護理保險失能等級評估機構定點管理，依照有關規定對長期護理保險參保人開展失能等級評估的機構。
第七條 統籌地區醫療保障經辦機構與定點評估機構簽訂評估服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。
第八條 定點評估機構應嚴格履行評估服務協定，加強內部建設，最佳化服務，提升人員素質能力，強化質量控制，確保評估質量和評估結論準確性。
第九條 定點評估機構不得同時承擔依評估結論而開展的長期護理服務工作，不得同時承擔長期護理保險經辦工作。
第十條 鼓勵支持發展獨立的評估機構。暫不具備實施條件的，可依託醫療機構、勞動能力鑑定機構、商業保險機構等實施評估。隨制度健全完善，逐步向獨立的評估機構實施評估形式過渡。
第三章 評估人員
第十一條 評估人員是指符合一定條件，經專門培訓合格，具體實施失能等級評估的專業人員。
評估人員包括評估員和評估專家。評估員負責採集評估信息，協助開展現場評估。評估專家負責開展現場評估，提出評估結論；承擔複評工作；依據護理服務需求提出護理服務計畫建議。
第十二條 評估員應具備以下基本條件:
（一）具備醫學、護理、康復、心理、長期照護、養老服務與管理等相關專業背景，從事相關專業工作2年（含）以上；
（二）參加規範化培訓並考核合格，掌握長期護理失能等級評估標準，熟悉評估操作要求；
（三）具有良好的職業道德和操守，在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正，相關行業領域無不良信用信息記錄。
評估專家除須具備上述第（二）項、第（三）項條件外，還應具有臨床醫學、護理、康復、精神心理等領域中級及以上職稱和2年（含）以上相關工作經歷。
第十三條 統籌地區醫療保障部門應建立評估人員庫，完善檔案制度，規範人員管理。定期組織考核，明確準入退出機制。
第十四條 統籌地區醫療保障部門應會同有關部門建立健全評估人員規範化培訓機制，自行組織或探索委託第三方機構等組織做好評估人員培訓，提升人員隊伍專業化水平。
第十五條 評估人員應嚴格執行評估操作規範要求，獨立、客觀、公正地開展評估工作。與評估對象有親屬或利害關係的，應當迴避。
第四章 評估標準
第十六條 國家醫療保障行政部門商財政部門制定全國統一的失能等級評估標準，明確評估量表、評估指標、等級劃分等，並適時調整。探索建立評估結果跨部門互認機制。
第十七條 統籌地區醫療保障部門統一執行《長期護理失能等級評估標準（試行）》和《長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）》。
第五章 評估流程
第十八條 失能等級評估流程主要包括評估申請、受理審核、現場評估、提出結論、公示與送達等環節。
第十九條 評估申請。評估對象或其監護人、委託代理人自願向統籌地區醫療保障經辦機構提出評估申請，提交相關材料。統籌地區醫療保障經辦機構應建立方便民眾辦事的多元化申請受理渠道。
第二十條 受理審核。統籌地區醫療保障經辦機構收到評估申請後，應及時對申請材料進行審核，反饋受理審核結果。
有下列情形的，不予受理失能等級評估申請：
1.未參加長期護理保險的；
2.不符合待遇享受條件的；
3.發生護理服務費用不屬於長期護理保險基金支付範圍的；
4.申報材料不全或提供虛假材料的；
5.其他長期護理保險不予受理評估申請的情形。
第二十一條 現場評估。審核通過後，統籌地區醫療保障經辦機構應組織定點評估機構開展評估工作。原則上應有至少2名評估人員上門，其中至少有1名評估專家。現場評估人員依據失能等級評估標準和評估操作指南，採集信息，開展評估。須有至少1名評估對象的監護人或委託代理人在場。
同時，可在鄰里、社區等一定範圍內走訪調查評估對象的基本生活自理情況，做好調查筆錄和視頻錄像，並參考醫院住院病歷或診斷書等相關資料，作為提出評估結論的佐證資料。
第二十二條 提出結論。現場評估人員可直接提出評估結論的，由現場評估人員提出評估結論。現場評估人員不能直接提出評估結論的，由定點評估機構組織評估專家依據現場採集信息，提出評估結論。
評估結論應經過至少2名評估專家的評估確認。
第二十三條 公示與送達。評估結論達到待遇享受條件對應失能等級的，定點評估機構和統籌地區醫療保障經辦機構應當在一定範圍內公示評估結論，接受社會監督。
不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經公示無異議的，定點評估機構出具評估結論書。統籌地區醫療保障經辦機構向評估對象或其監護人、委託代理人送達評估結論書。
第二十四條 評估對象或其監護人、委託代理人應當積極配合開展現場評估工作。有下列情形之一的，評估終止：
1.拒不接受失能等級評估信息採集的；
2.無正當理由不配合失能等級評估的；
3.其他原因導致失能等級評估終止的。
第二十五條 統籌地區醫療保障行政部門可根據失能等級確定評估結論有效期，其中重度失能等級評估結論有效期一般不超過2年。
第二十六條 統籌地區醫療保障經辦機構應按照便民高效的原則，最佳化評估經辦服務流程，明確辦理時限要求，原則上評估結論書應在申請受理之日起30個工作日內送達。
第六章 其他評估情形
第二十七條 評估對象或其監護人、委託代理人對失能等級評估結論有異議的，可在規定期限內，向統籌地區醫療保障經辦機構提出複評申請。複評原則上有不少於2名評估專家參加，參加初次評估的定點評估機構和評估人員須迴避。複評結論為最終評估結論。
第二十八條 第三人對公示評估結論有異議的，可在公示期內向統籌地區醫療保障經辦機構實名反映情況。反映情況基本屬實的，統籌地區醫療保障經辦機構組織複評。
第二十九條 參保人失能狀態發生變化、與評估結論不匹配，評估結論出具滿6個月的，可向統籌地區醫療保障經辦機構申請重新評估。統籌地區醫療保障行政部門、經辦機構通過抽查監督等途徑，發現參保人當前失能狀態發生變化、可能影響待遇享受的，統籌地區醫療保障經辦機構應當組織重新評估。
第三十條 評估有效期屆滿前，統籌地區醫療保障經辦機構應組織對需繼續享受長期護理保險待遇的參保人進行重新評估。經評估符合待遇享受條件的，有效期屆滿後重新計算。
第七章 監督管理
第三十一條 醫療保障行政部門對定點管理、協定履行、評估實施等進行監督，完善智慧型審核和監控規則，強化智慧型監管。醫療保障經辦機構加強對定點評估機構評估服務協定履行情況的日常核查，定期對定點評估機構作出的評估結論進行抽查。
第三十二條 定點評估機構及其工作人員、參保人發生違法違規行為造成基金損失的，屬於法律、法規和規章規定範疇的，依法給予行政處罰。構成犯罪的，由醫療保障行政部門移送司法機關依法追究刑事責任。定點評估機構違反評估服務協定的，由醫療保障經辦機構按協定約定處理。
第三十三條 醫療保障經辦機構對協定履行、工作質量等情況定期開展考核評價，考核結果與評估服務協定續簽、服務費用支付等掛鈎。
第八章 附則
第三十四條 加快全國統一的長期護理保險信息系統實施套用，推動評估全過程信息化。鼓勵套用信息化、智慧型化手段，推動評估工作規範化、標準化。
第三十五條 推動加強行業自律，規範評估行為，促進行業規範和自我約束，引導評估行業健康有序發展。
第三十六條 本辦法由國家醫療保障局負責解釋，自印發之日起施行。
內容解讀
《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》共8章36條，對定點評估機構、評估人員、評估標準、評估流程等進行明確。其中，不予受理失能等級評估申請的情形包括：未參加長期護理保險的；不符合待遇享受條件的；發生的護理服務費用不屬於長期護理保險基金支付範圍的；申報材料不全或提供虛假材料的；其他長期護理保險不予受理評估的。
《管理辦法》主要對評估機構、評估人員、評估標準、評估流程等作出規定。一是明確對開展評估的機構實行定點管理。採取簽訂評估服務協定方式明確醫保經辦機構和定點評估機構的責任、權利和義務。鼓勵支持發展獨立的評估機構。二是對實施評估的人員明確具體要求。明確評估人員包括評估員和評估專家，規定了兩類評估人員的職責和應具備的基本條件，提出建立評估人員庫、健全規範化培訓機制等管理措施要求。三是對評估使用的標準作出統一規定。提出國家制定全國統一的失能等級評估標準，統籌地區醫療保障部門統一執行。探索建立評估結果跨部門互認機制。四是對評估遵照的流程予以規範明確。確定評估申請、受理審核、現場評估、提出結論、公示與送達等5個環節，對每個環節實施作出規範性要求。此外，對其他評估情形、監督管理等作出規定。
規範統一長期護理保險失能等級評估管理，能夠更好保障參保民眾公平享受待遇，能夠促進評估工作規範化、科學化，能夠推動相關領域協同發展。下一步，國家醫保局將會同有關部門，跟進《管理辦法》試行情況，總結經驗做法，健全全國統一的長期護理保險失能等級評估標準體系和管理辦法，為建立長期護理保險制度打好基礎。
政策解讀：
為規範長期護理保險制度試點，加強長期護理保險失能等級評估管理，更好保障參保人合法權益，近日，國家醫保局會同財政部印發了《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫保發〔2023〕29號，以下簡稱《管理辦法》）。
一、為什麼要出台《管理辦法》?
長期護理保險失能等級評估是長期護理保險制度機制的重要組成部分，是管理運行的關鍵環節，評估結論是待遇享受和基金支付的重要依據。規範統一評估管理，是科學實施評估、確保參保民眾公平享受待遇的基本保障；是精準識別保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是堅持基本保障目標、確保制度長遠可持續的重要支撐。
在推進制度建設過程中，國家高度重視加強評估管理工作。試點地區積極探索，因地制宜形成評估管理辦法。但由於各地基礎條件不同，評估工作差異度較大，評估管理規範性不足。為促進統一規範，國家醫保局會同財政部，在系統梳理試點做法、總結提煉有益經驗的基礎上，研究形成《管理辦法》，明確評估管理工作統一要求，以規範化管理推進試點高質量發展。
二、《管理辦法》主要包括哪些內容？
《管理辦法》明確了適用範圍、遵循原則、各級醫保部門職責等，具體從以下5方面對評估實施作出規定：
一是對開展評估的機構實行定點管理。明確採取簽訂評估服務協定方式，確定權責。強調定點評估機構不得同時承擔依評估結論而開展的長期護理服務工作，不得同時承擔經辦工作。鼓勵支持發展獨立的評估機構，對暫不具備實施條件的作出了過渡性措施安排。
二是對實施評估的人員明確基本條件。明確評估人員包括評估員和評估專家，規定了兩類評估人員的職責和應具備的基本條件。從建立評估人員庫、健全規範化培訓機制、嚴格評估操作規範等方面對評估人員管理提出要求。
三是對評估使用的標準作出統一規定。明確國家制定全國統一的失能等級評估標準，統籌地區醫療保障部門統一執行。探索建立評估結果跨部門互認機制。
四是對評估遵照的流程予以規範明確。明確評估流程包括評估申請、受理審核、現場評估、提出結論、公示與送達等5個環節，對每個環節具體實施作出細化規定。對評估終止情形、評估結論有效期、評估時限要求等作出規定。
五是明確其他評估情形和監督管理等方面要求。對評估結論有異議、失能狀態發生變化等條件下，開展複評等其他評估情形作出具體要求。規定醫保行政部門、經辦機構的監督管理職責，明確不同違法違規情形的處理措施。
此外，對信息系統套用、推動加強行業自律等作出規定。
三、《管理辦法》對長期護理保險制度綜合效能發揮，將產生哪些積極影響？
《管理辦法》出台後，對於參保民眾待遇享受、長期護理保險制度建設、相關領域協同發展等，將產生以下積極影響：
一是保障參保民眾公平享受待遇。通過進一步規範評估程式，增強評估結果準確性，有利於精準識別保障對象，確保民眾待遇應享盡享。通過明確評估主體管理要求，推動評估實施的程式化、標準化，有利於客觀規範開展評估，確保民眾公平享受待遇。通過明確參與評估實施和管理的各方權責分工，釐清職責邊界，有利於強化監督管理，最佳化管理效能。
二是確保制度長遠可持續。通過加強評估管理，有利於立足制度基本保障目標，把好待遇入口關，防範服務濫用。通過促進評估管理規範化，有利於提升治理能力和效能，提高制度保障績效。通過推動評估管理工作全國統一，有利於促進試點統一規範，推動制度在更大範圍內實現協同發展。
三是推動相關領域協同發展。通過引入獨立評估機構，促進社會力量參與，有利於保證市場公平競爭和有序發展。通過明確評估人員管理要求，加強評估專業人員隊伍管理，有利於推動評估隊伍規範化職業化建設。通過規範評估實施，精準把握服務需求，有利於引導和促進服務體系規範有序發展。
