《廣州市長期護理保險協定定點服務機構及評估管理辦法》是2021年廣州市醫保局發布的檔案。
基本介紹
- 中文名：廣州市長期護理保險協定定點服務機構及評估管理辦法
- 文 號：穗醫保規字〔2020〕11號
- 實施日期：2021年01月01日
- 發布機關：市醫保局
印發通知,檔案全文,政策解讀,
印發通知
穗醫保規字〔2020〕11號
廣州市醫療保障局廣州市民政局廣州市衛生健康委員會關於印發廣州市長期護理保險協定定點服務機構及評估管理辦法的通知
各區民政局、衛生健康局，各有關單位：
現將《廣州市長期護理保險協定定點服務機構及評估管理辦法》印發給你們，請遵照執行。執行過程中若發現問題，請及時向市醫療保障局反映。
廣州市醫療保障局
廣州市民政局
廣州市衛生健康委員會
2020年12月31日
檔案全文
第一章 總 則
第一條 為推動本市長期護理保險（以下簡稱長護險）試點工作開展，規範長護險服務機構及長護險評估的管理，根據《國家醫保局財政部關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市長護險協定定點服務機構（以下簡稱長護險定點機構）的申請、條件評估、協定簽訂、監督管理以及長護險評估等活動。
第三條 本辦法所稱的長護險定點機構，是指在本市行政區域內依法批准設立、獨立登記，經與市醫療保險經辦機構簽訂服務協定，為本市長護險參保人員（以下簡稱參保人員）提供服務的機構的統稱，包括：長護險定點護理服務機構（以下簡稱護理服務機構）、長護險定點設備服務機構（以下簡稱設備服務機構）。
本辦法所稱的長護險失能評估機構（以下簡稱失能評估機構）是指依法招標確定，從事失能評估工作的機構。
第四條 長護險評估分為失能評估、延續護理評估和設備使用評估。評估結論作為享受本市長護險待遇的依據。
第五條 市醫療保障行政部門負責制定長護險定點機構及長護險評估的管理辦法並組織實施，對執行情況進行指導和監督。
市醫療保險經辦機構負責長護險定點機構及長護險評估的管理經辦工作，履行相應的經辦管理職責；招標確定本市失能評估機構並簽訂契約；建立並維護本市統一的失能評估人員庫。
受市醫療保險經辦機構委託的商業保險公司等第三方機構（以下簡稱受委託的第三方機構）協助開展長護險經辦相關事務工作。
市（區）民政、衛生健康等部門按職能開展對長護險定點機構的管理工作。
第二章 長護險定點機構
第六條 確定長護險定點機構的原則：
（一）合理布局，滿足參保人員長護險服務需要；
（二）兼顧公立與民營，保障長護險服務、設備使用服務，鼓勵各類長護險定點機構健康發展；
（三）堅持公平、公正、公開，提高長護險服務質量；
（四）堅持自主申請、擇優確定。
第七條 納入長護險定點機構應當具備以下條件：
（一）遵守國家、省和市有關法律法規和規範，有健全的服務、財務、業務、信息、檔案及人力資源等管理制度；
（二）有與工作相適應的固定服務場所和相應的設施設備，從遞交申請資料之日起，具有服務場所使用權或租賃契約剩餘有效期限2年以上；
（三）信息設備、通信鏈路資源等條件滿足長護險費用結算和服務管理要求；
（四）機構與其員工依法簽訂勞動契約或勞務協定，機構依法為其職工參加社會保險；
（五）自申請之日起回溯2年內無違法違規行為受到相關管理部門處理，無損害公共利益行為被媒體報導造成負面影響。
第八條 護理服務機構除符合本辦法第七條規定之外，還應具備以下條件：
（一）符合下列條件之一的機構：依法取得《養老機構設立許可證》或在民政部門備案的養老機構；有編制住院床位的醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）；取得《醫療機構執業許可證》的護理機構；在民政部門、市場監管部門登記業務範圍或經營範圍包括社區居家養老服務的機構；
（二）配備專兼職管理人員和工作人員，服務人員數量、承辦能力與其申請提供的服務相匹配。截至提交申請時，機構應具有為失能人員提供對應服務類別的從業經驗3個月及以上（應提供不少於15例服務案例資料）；
（三）提供長護險護理服務的人員應符合以下條件之一：
1.具有醫師、康復治療師或護士從業資格；
2.按照醫療保障、民政、衛生健康、人力資源社會保障等行政部門認可的養老護理員、醫療護理員等課程標準完成學習。
（四）提供居家護理服務的機構應配備專業居家護理團隊，其中專兼職醫護人員不少於3人、專職護理員不少於2人；質控管理員不少於1人，由專兼職護士或高級及以上養老護理員擔任。建立以全職護理為主、兼職護理為輔的運營模式，健全護理服務人員管理員負責制度；
（五）提供醫療護理服務的機構，應具有醫療服務資質或與醫療機構簽訂醫療合作協定，配備執業醫師或執業護士，並同時提供生活照護服務。醫療機構提供機構護理服務的，應設定長護險服務專區。
第九條 設備服務機構除符合本辦法第七條規定之外，還應具備以下條件：
（一）提供康復輔助器具租賃服務的機構；
（二）場地應當運營狀況好、交通便利、服務對象相對集中，提供社區養老服務；
（三）場地內部具有合理的區域規劃，服務區域面積不少於25㎡，可設立擺放區、體驗區、服務區，倉儲保障面積不少於10㎡；
（四）具有設備服務從業經驗及評估適配能力，配備具有康復治療師從業資格的專職服務人員不少於1人；
（五）確保提供的設備可正常使用。
第十條 申請長護險定點機構應當如實提供以下資料：
（一）申請書及近2年內無違法違規行為承諾書；
（二）養老機構提供《養老機構設立許可證》正、副本或《設定養老機構備案回執》；醫療機構提供《醫療機構執業許可證》正、副本；
（三）非營利性機構提供《事業單位法人證書》或《民辦非企業單位登記證書》正、副本；營利性機構提供《營業執照》正、副本；
（四）服務場所產權證或租賃契約；法定代表人身份證；
（五）信息系統驗收合格報告；
（六）工作人員及服務案例情況登記表；
（七）申請提供醫療護理服務的機構，應提供本機構或內設醫療機構的《醫療機構執業許可證》或與醫療機構簽訂的醫療合作協定。
機構在申請護理服務機構時應同步確認提供的機構護理、居家護理等服務類別以及生活照護、醫療護理服務項目類型。
前款材料可通過政府信息共享平台實時更新查詢的，機構不需另行提供。機構應當對其申請資料的真實性負責。
第十一條 市醫療保險經辦機構根據服務需求每年適時開展新增長護險定點機構條件評估工作，按以下程式辦理：
（一）發布通知。在市醫療保障行政部門網站發布通知。
（二）資料受理及核查。市醫療保險經辦機構自接收申報資料之日起3個工作日內對資料進行初審，並一次性告知需更正或補充的材料。申報機構應當在初審告知之日起3個工作日內提交所需材料，逾期不提交的視為放棄當次申請。市醫療保險經辦機構作出的受理決定應書面告知申報機構。
（三）書面或現場核查。市醫療保險經辦機構作出受理決定之日起15個工作日內，組織對已受理的機構進行業務資料核查，必要時組織現場核查。
（四）集體評估。在完成書面或現場核查後7個工作日內，市醫療保險經辦機構對機構情況進行集體評估。經集體評估不符合條件的，由市醫療保險經辦機構通知機構並說明理由。
（五）名單公示。在市醫療保障行政部門網站公示符合條件的機構名單，公示期為7天。市醫療保險經辦機構在公示期限截止後5個工作日內，收集、整理公示意見，必要時再次組織集體評估研究處理。公示期內未收到舉報或者舉報經核查與事實不符的，確定為新增長護險定點機構。
（六）簽訂服務協定。市醫療保險經辦機構與新增長護險定點機構簽訂服務協定並向社會公布。
對評估結果有異議的單位或者個人，可向市醫療保險經辦機構提出覆核申請。對市醫療保險經辦機構覆核意見有異議的，可向市醫療保障行政部門提出覆核申請。
第十二條 長護險定點機構應當執行長護險政策規定，履行長護險服務協定，建立完善檔案管理制度。護理服務機構應為參保人員制定護理服務計畫並簽訂服務協定，提供必要、適度的護理服務；設備服務機構應向參保人員提供設備試用、配置服務並簽訂服務協定。
第十三條 長護險定點機構服務協定有效期限一般為2年。服務協定執行期間如有新增約定事項，通過補充服務協定予以明確。服務協定有效期限屆滿前30天內，長護險定點機構按照服務協定約定向市醫療保險經辦機構提出續簽服務協定書面申請，雙方協商續簽服務協定。
第十四條 長護險定點機構服務協定及補充協定文本，由市醫療保險經辦機構根據長護險政策規定及服務需求與長護險定點機構協商擬定，報市醫療保障行政部門審定後執行。
第十五條 長護險定點機構出現遷移、分立、合併、停業或者被撤銷、關閉等情況，應當按照服務協定約定提前10個工作日書面告知市醫療保險經辦機構。
長護險定點機構名稱、法定代表人或主要負責人、所有制性質、地址、收費標準等主要服務內涵發生變化，應當在相關行政部門辦理變更手續後30日內，按照服務協定約定到市醫療保險經辦機構申請辦理變更。逾期未辦理的，由市醫療保險經辦機構按照服務協定約定責令整改並視情節予以通報處理，整改合格後準予辦理變更手續。市醫療保險經辦機構應對服務協定變更內容進行相應處理。
長護險定點機構發生地址遷移後，按照服務協定約定經市醫療保險經辦機構核查確認符合本辦法第六至九條規定，方予辦理地址變更。
第十六條 市醫療保險經辦機構統一製作並頒髮長護險定點機構標牌。長護險定點機構應當妥善懸掛、保管、維護標牌，不得複製、轉讓。
第三章 長護險評估
第十七條 失能評估是對生活不能自理已達或預期將達六個月以上的參保人員日常活動能力、認知狀況等進行評估，按照《失能評估表》（附屬檔案1）執行，評估結果分為長護3級、2級、1級和0級。
第十八條 失能評估機構按照契約約定，承擔失能評估人員的管理工作，組織失能評估人員按照評估規範和評估程式開展評估。
第十九條 失能評估人員包括失能評估員和失能評估專家。
（一）失能評估員應符合如下條件：
1.具有良好的職業道德和職業操守，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；
2.具備臨床醫學、護理、康復、精神心理等專業背景及2年以上相關工作經歷；
3.身體健康，且具有較強的溝通能力；
4.熟悉長護險政策，參加培訓，且具備相應的評估能力。
（二）失能評估專家應符合如下條件：
1.應具備失能評估員資質；
2.在臨床醫學、護理、康復、精神心理等領域具有中級及以上職稱。
第二十條 失能評估人員日常工作和行為規範如下：
（一）根據評估需要適時參加評估技能培訓；
（二）根據需要開展日常評估工作；
（三）中斷評估工作時間超過1年的，再次從事評估工作前應重新參加培訓；
（四）按照長期護理保險評估工作要求，嚴格規範評估行為，科學、客觀、公正開展工作。
第十九條、第二十條有關規定在失能評估機構契約中予以明確。
第二十一條 失能評估按以下程式辦理：
（一）評估申請。參保人員或其代理人自願選定本市護理服務機構並達成服務意向後，在市醫療保障行政部門指定的信息平台（以下簡稱統一平台）填報《申請表》並提交病歷材料，提出評估申請。
（二）受理審核。失能評估機構在3個工作日內通過統一平台受理審核評估申請。申請人提供材料不完整或不符合受理條件的，通過統一平台一次性告知其需要補充的全部材料或不符合受理的具體原因。
（三）評估實施。失能評估機構自受理之日起5個工作日內組織失能評估員開展現場評估。評估員根據《失能評估表》客觀、公正採集評估信息，形成評估記錄，並由評估對象或其代理人、評估員雙方簽名確認。
（四）公示與結論。失能評估機構根據現場評估等情況在現場評估後5個工作日內作出評估結論，並在統一平台及申請人選定並達成服務意向的護理服務機構公示，公示期為3天。失能評估機構在公示結束後2個工作日內將評估結論送達申請人及其護理服務機構。
申請人自收到評估結論之日起3個工作日內有異議的，可以通過原途徑提出複評申請，由市醫療保險經辦機構組織失能評估機構安排至少1名副高級及以上職稱的評估專家進行複評，複評結論為最終結論。
評估人員與申請人有利害關係的，應主動申請迴避。初評的評估員不參與複評。
第二十二條 失能評估機構應建立完善檔案管理制度，按要求做好現場記錄資料、專業評估量表等檔案留存歸檔，並做好保密工作。
第二十三條 延續護理評估是對參保人員疾病狀態等進行評估，按照《延續護理評估表》（附屬檔案2）執行。
延續護理評估按以下程式辦理：
（一）評估申請。參保人員經住院治療病情穩定，自願選定本市具有醫療機構資質的護理服務機構並達成服務意向後，
在統一平台填報《申請表》，提出評估申請。
（二）受理審核。失能評估機構在統一平台及時受理審核評估申請。申請人提供材料不完整或不符合受理條件的，通過統一平台一次性告知其需要補充的全部材料或不符合受理的具體原因。
（三）評估實施。失能評估機構組織申請人住院定點醫療機構具有相應資質的主診醫師（副主任醫師及以上職稱）和護師（主管護師及以上職稱）開展評估，出具評估記錄。評估記錄由評估對象或其代理人、評估人員雙方簽名並蓋定點醫療機構業務部門印章後送失能評估機構。
（四）評估結論。失能評估機構根據現場評估等情況在現場評估後2個工作日內作出評估結論並送達申請人及其護理服務機構。
第二十四條 設備使用評估是對參保人員設備配置情況等進行評估，按照市民政部門制定的康復輔助器具社區租賃服務相關評估適配服務工作指引（以下簡稱設備評估指引）執行。
設備使用評估流程按以下程式辦理：
（一）評估申請。享受長護險待遇且未入住護理服務機構的參保人員可根據實際需求向設備服務機構申請設備使用評估。
（二）評估實施。設備服務機構應組織至少1名專職服務人員根據設備評估指引開展設備使用評估，按照長護險試行辦法規定的設備使用項目表確定適配設備的品類、數量及使用期限等並填寫《設備使用評估表》（附屬檔案3）。評估記錄應由評估對象或其代理人、評估人員雙方簽名確認。
（三）設備使用。經評估可享受設備使用待遇的參保人員，應由設備服務機構培訓使用事項，保證其安全規範使用設備。
第二十五條 失能評估結果自評估結果出具次日起生效。其中評估為長護1級、2級的結果有效期為一年；評估為長護3級的結果有效期為兩年。參保人員應在有效期屆滿前60日內重新提出失能評估申請，經失能評估符合規定的，有效期重新計算。
延續護理評估結果符合享受待遇條件的，自申請人出院次日起生效，評估結果限當次有效。
設備使用評估結果的使用期限應在失能評估、延續護理評估結果有效期之內。
第二十六條 參保人員有下列情形之一的，不予受理長護險評估申請：
（一）患有急需治療的各種危重疾病且病情不穩定；
（二）患有重度精神類疾病；
（三）患有嚴重傳染性疾病的；
（四）提供虛假材料的；
（五）申請現場評估地點在本市行政區域外的；
（六）申請之日距上次失能評估結果不通過不足半年，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化。
第四章 監督考核
第二十七條 市醫療保障行政部門和市醫療保險經辦機構根據相關政策規定，對受委託的第三方機構、失能評估機構、長護險定點機構執行長護險政策及履行服務協定情況等進行日常管理，建立服務質量評價和準入、退出機制，對違法違規情形予以相應處理；涉及其他部門職責的，由有權機關責令改正，對責任人依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十八條 市醫療保險經辦機構根據本辦法及服務協定制定考核方案並組織對長護險定點機構進行年度綜合考核。考核結果套用於協定續簽、費用結算等工作，具體內容由市醫療保險經辦機構與長護險定點機構通過服務協定進行約定。
第二十九條 受委託的第三方機構在市醫療保險經辦機構指導下按政策規定和協定要求對長護險定點機構進行監督管理、日常巡查。巡查內容如下：
（一）參保人員日常生活活動能力狀況；
（二）長護險定點機構基礎管理情況；
（三）為參保人員提供長護險服務及護理服務計畫（附屬檔案4）執行情況，為參保人員提供設備評估及服務情況；
（四）信息系統管理情況；
（五）市醫療保障行政部門、市醫療保險經辦機構根據國家、省、市相關工作要求規定的其他內容。
第三十條 長護險定點機構應當按照相關法律法規、長護險規定、服務協定為參保人員提供長期護理服務，不得有以下行為：
（一）護理服務機構對參保人員開展醫療護理不符合醫療護理常規和技術操作規程，或者對參保人員開展基本生活照料不符合民政部門制定的養老照護服務規範和長護險政策要求；設備服務機構對參保人員評估適配的設備明顯與參保人員護理需求無關，或者設備使用期限明顯超出護理需求範圍；
（二）出現擅自提高收費標準、分解收費項目多收費、免費服務納入收費項目等違反物價管理規定及長護險政策的情況；或者將屬於長護險基金支付的服務費用轉由參保人員個人支付；
（三）未按長護險政策及服務協定要求履行職責；或者發生參保人員有效投訴事項；
（四）出具虛假證明或不配合市醫療保險經辦機構日常費用審核、監督管理工作；或者發生本辦法第十五條所列信息變化後未按規定向醫療保險經辦機構申請變更；
（五）不如實申報參保人員費用明細；或者提供的票據、費用清單及護理記錄等不相吻合；或者對長護險政策及業務經辦管理進行誤導性、欺騙性廣告宣傳；
（六）採取串換或虛報服務項目等違規手段申報長護險費用；
（七）未按要求對本單位長護險信息系統等進行改造和配置，或因操作不規範出現重大失誤，對長護險業務辦理造成嚴重影響；
（八）通過欺詐、偽造證明材料等違規手段騙取長護險基金支出；
（九）將長護險信息系統提供給其他機構（包括未取得長護險定點機構資格的分支機構）使用；
（十）被撤銷、關閉後未按規定向市醫療保險經辦機構及時報告；
（十一）違反社會保險規定及相關法律法規的其他情形。
第三十一條 長護險定點機構有發生違反服務協定或違規情形的，由市醫療保險經辦機構根據服務協定約定予以處理直至解除服務協定，違規行為涉及的長護險費用基金不予支付，已支付的違規費用依法全額追回。
第三十二條 失能評估機構、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段通過失能評估的，由市醫療保障行政部門責令退回基金損失，按照法律法規、政策規定、服務協定追究失能評估機構、評估人員、參保人員的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五章 附 則
第三十三條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日。《廣州市醫療保障局廣州市民政局廣州市衛生健康委員會關於印發廣州市長期護理保險協定定點服務機構管理辦法的通知》（穗醫保規字〔2019〕9號）同步廢止。
政策解讀
一、《辦法》出台背景是什麼
按照國家開展長期護理保險（以下簡稱長護險）制度試點的工作部署，廣州市成為全國首批試點城市，自2017年8月1日起正式試點實施長護險制度，為符合條件的長護險參保人員（以下簡稱參保人員）提供基本生活照料和醫療護理服務保障。經過三年多的努力，我市長護險服務能力更加充足，服務體系更加完善，長護險協定定點服務機構（簡稱長護險定點機構）從試點初期的29家增加到201家。2020年9月國家醫保局、財政部印發了《關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），我市繼續被確定為試點城市。為規範長護險協定定點服務機構（以下簡稱長護險定點機構）以及長護險評估的管理，按照國家相關檔案精神，與市民政局、市衛健委聯合修訂印發《廣州市長期護理保險協定定點服務機構及評估管理辦法》（以下簡稱《辦法》）並自2021年1月1日起實施。
二、我市有哪些長護險定點機構
根據我市長護險工作的實際需求，我市長護險定點機構分為長護險定點護理服務機構（以下簡稱護理服務機構）、長護險定點設備服務機構（以下簡稱設備服務機構）兩種類型。護理服務機構為符合條件的參保人員提供基本生活照料服務和醫療護理服務，設備服務機構為符合條件的參保人員提供長護險設備租賃服務。符合《辦法》第六條至第九條條件的相關服務機構，可按指引提出長護險定點機構申請。
三、怎樣申請長護險評估
長護險評估分為失能評估、延續護理評估和設備使用評估。評估結論作為享受本市長期護理保險待遇的依據。
（一）失能評估。失能評估是對生活不能自理已達或預期將達六個月以上的參保人員日常活動能力、認知狀況等進行評估，評估結果分為長護3級、2級、1級和0級。失能評估包括評估申請、受理審核、評估實施、公示與結論等程式，參保人員或其代理人自願選定本市護理服務機構並達成服務意向後，可按指引提出評估申請。
（二）延續護理評估。延續護理評估是對參保人員疾病狀態等進行評估。延續護理評估包括評估申請、受理審核、評估實施、評估結論等程式，參保人員經住院治療病情穩定，自願選定本市具有醫療機構資質的護理服務機構並達成服務意向後，可按指引提出評估申請。
（三）設備使用評估。設備使用評估是對參保人員設備配置情況等進行評估。設備使用評估包括評估申請、評估實施、設備使用等程式，享受長護險待遇且未入住護理服務機構的參保人員可根據實際需求，按指引提出評估申請。
