為加強和規範本市醫療保險、工傷保險和生育保險定點醫療機構的管理，廣州市發布了《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》。
基本介紹
- 中文名：廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法
- 詞義：檔案
- 時間：2013年8月13日
- 機構：廣州市衛生局
基本信息,管理辦法,
基本信息
廣州市人力資源和社會保障局 廣州市衛生局 檔案
廣州市人力資源和社會保障局 市衛生局關於印發《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》的通知
各區（縣級市）人力資源和社會保障局、衛生局，各定點醫療機構，各有關單位：
現將修訂後的《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》印發給你們，請遵照執行。執行過程中若發現問題，請及時向有關部門反映。
廣州市人力資源和社會保障局
管理辦法
第一條 為加強和規範本市醫療保險、工傷保險和生育保險（以下統稱“社會保險”）定點（協定）醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）的管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《工傷保險條例》、國務院辦公廳《關於保留部分非行政許可審批項目的通知》（國辦發〔2004〕62號）、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕14號）、人力資源社會保障部《關於進一步加強生育保險工作的指導意見》（勞社廳發〔2004〕14號）以及《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》的有關規定，並結合本市實際，制定本辦法。
第二條 市人力資源社會保障行政部門負責本市定點醫療機構的規劃、確定資格條件和操作規則等工作，並對本辦法執行情況進行監督檢查及對定點醫療機構違規行為實施行政處罰。
市社會保險經辦機構協助市人力資源社會保障行政部門開展本市定點醫療機構資格條件核准的相關工作；負責與定點醫療機構簽訂醫療服務協定；負責對定點醫療機構執行社會保險政策法規及履行醫療服務協定情況進行監督檢查和考核，對其違規行為實施相應處理。
市衛生行政部門參與定點醫療機構的資格條件確定、核准和監督檢查等工作。
第三條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指具有衛生行政部門核發的醫療機構執業許可，經市社會保險經辦機構核准資格條件和市人力資源社會保障行政部門確認，並與市社會保險經辦機構簽訂了醫療服務協定，為社會保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
第四條 確定定點醫療機構的原則：
（一）合理布局，滿足參保人的就醫需求。
（二）兼顧專科與綜合、中醫與西醫，提高醫療資源利用效率。
（三）堅持公平、公正、公開，建立公平競爭機制，合理控制醫療服務成本和醫療收費價格，提高醫療服務質量。
（四）對符合條件的鎮衛生院、社區衛生服務機構、中醫醫療機構、村衛生站及養老機構開設的醫療機構給予優先定點。
第五條 本市基本醫療保險統籌區域內，依法取得衛生行政部門頒發、並按有關規定通過校驗的《醫療機構執業許可證》（以下簡稱“執業許可證”）的醫療機構，或經軍隊主管部門批准有資格開展對外有償服務的部隊駐穗醫療機構，可向市社會保險經辦機構申請定點醫療機構資格。
醫療機構有多個執業地點的，應當由主體醫療機構提交資格申請書，並由主體醫療機構統一辦理各執業地點的定點資格申報手續。
已實行鎮、村衛生服務一體化管理的村衛生站，由負責管理的鎮衛生院統一辦理定點資格申報手續。
第六條 定點醫療機構應當具備以下資格條件：
（一）遵守國家、省和市有關醫療服務及物價管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。
（二）取得執業許可證並正式營業的時限：開展單純門診醫療服務的醫療機構六個月以上；開展門診及住院醫療服務的鎮衛生院、社區衛生服務機構六個月以上；其他醫療機構滿一年以上。
開展單純門診醫療服務的社區衛生服務機構、中醫醫療機構、養老機構開設的醫療機構，鎮衛生院、村衛生站不受此項規定限制。
（三）診療科目、科室設定、人員配置、設備配備、技術水平、服務設施、備藥數量及質量和管理水平等符合衛生行政部門有關法律法規的要求，滿足社會保險參保人的醫療服務需求。
（四）信息系統等條件能滿足社會保險參保人就醫管理及費用結算需求。
（五）醫療服務場地符合以下條件：
1、綜合門診部的場地建築面積不少於四百平方米，專科門診部的建築面積不少於二百平方米，村衛生站、社區衛生服務站、參保單位對內服務的醫療機構建築面積不少於一百平方米；開展門診及住院醫療服務的建築面積不少於兩千平方米，具有衛生行政部門核定的床位編制；其中，社區衛生醫療機構的場地使用面積應符合衛生行政管理部門有關社區衛生醫療機構面積設定的規定。
2、從遞交申請資料之日起計算，醫療服務場所使用權或租賃契約的剩餘有效期限兩年以上。
（六）在冊執業醫師數量：開展單純門診醫療服務的醫療機構五名以上，社區衛生服務站及參保單位對內服務的醫療機構兩名以上，村衛生站不受此項規定限制；開展門診及住院醫療服務的綜合醫療機構三十名以上，專科醫療機構及社區衛生服務機構十五名以上；鎮衛生院每個診療科目有一名以上執業助理醫師或執業醫師。
（七）醫療機構及其職工已按本市社會保險的規定參加社會保險，並按時足額繳納社會保險費。參保單位對內服務的醫療機構，所屬單位參保人數達一千人以上。
（八）醫療機構負責人及相關人員熟悉本市基本醫療、工傷和生育保險的規定與基本操作，熟悉醫療衛生的政策、法規。
第七條 符合以下條件的醫療機構，可按本辦法的有關規定提出工傷保險定點醫療機構申請：
（一）符合本辦法第五條、第六條規定的定點醫療機構資格條件。
（二）衛生行政部門核發的《診療科目核定表》中有外科或精神病服務項目。
（三）具有完善的急診搶救（含職業病）和外科手術條件。
（四）具有住院床位編制並已開展住院醫療服務。
（五）申請工傷保險職業病防治定點醫療機構，應有衛生行政部門核定具有開展職業病診斷資格。
（六）法律法規規定的其它條件。
第八條 符合以下條件的醫療機構，可按本辦法的有關規定提出生育保險定點醫療機構申請：
（一）符合本辦法第五條、第六條規定的定點醫療機構資格條件。
（二）取得衛生行政部門頒發的《母嬰保健技術服務執業許可證》，並準予開展助產技術、終止妊娠手術、結紮手術項目。
（三）已開展產科診療服務滿一年以上。
（四）經衛生行政部門考核，母嬰保健技術服務年度校驗合格。
（五）法律法規規定的其它條件。
第九條 申請定點醫療機構資格應當如實提供以下資料：
（一）廣州市社會保險定點醫療機構資格申請書。
（二）填寫《廣州市社會保險定點醫療機構資格申請表》、《大型醫療儀器設備清單》和《執業醫師登記表》。
（三）《醫療機構執業許可證》正、副本，中國人民解放軍、中國人民武裝警察部隊所屬醫療機構還應提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》；《診療科目核定表》；組織機構代碼證副本；法定代表人或企業負責人公民身份證。有大型醫用設備的醫療機構另需提供《大型醫用設備配置許可證》，有開展放射診療的醫療機構另需提供《放射診療許可證》。
營利性醫療機構另需提供營業執照和稅務登記證。
申請工傷保險職業病防治定點醫療機構，另需提供省衛生行政部門頒發的《職業病診斷機構批准證書》。
申請生育保險定點醫療機構，另需提供《母嬰保健技術服務執業許可證》正、副本。
（四）開展住院醫療服務的醫療機構，還需提供核定床位數證明材料、醫院等級評審檔案及相關證明材料或衛生行政部門出具的確認“相當等級”證明材料。醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設定標準分別提供相應的等級證明材料。
未提供醫院等級材料的，按一級醫療機構處理。
（五）上年度按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》。
（六）醫療服務場所產權或租賃契約相關資料原件。
（七）按規定應參加社會保險的醫療機構，另需提供上一個月的《社會保險基金徵收核定單》及社會保險費轉帳憑證。
（八）符合第五條規定的村衛生站只需提供廣州市社會保險定點醫療機構資格申請書、《廣州市社會保險定點醫療機構資格申請表》和《醫療機構執業許可證》正、副本、村衛生站醫生的《醫師執業證書》或《鄉村醫師執業證書》。
凡採取虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的，取消當事醫療機構及其企業負責人開辦的其他醫療機構當年申報資格；當事醫療機構之後三個社保年度內，不得申報本市醫療保險定點資格。
第十條 市人力資源社會保障行政部門根據參保人醫療服務需求的動態變化，確定受理定點醫療機構資格申報時間。核准及確認定點醫療機構資格條件按以下程式辦理：
（一）發布通知：由市人力資源社會保障行政部門委託市社會保險經辦機構在廣州市人力資源社會保障部門的入口網站發布開展新增定點醫療機構資格申報及條件核准工作的通知。
社區衛生服務機構、中醫醫療機構、養老機構開設的醫療機構、鎮衛生院和村衛生站由區（縣級市）衛生行政部門統一收集資料，報市社會保險經辦機構分批次開展其定點醫療機構資格申報及條件核准工作。
（二）申報登記：符合申報條件的醫療機構可登錄廣州市人力資源社會保障部門的入口網站，向市社會保險經辦機構申報登記，並按規定提供有關資料。信息有誤或資料不全的應按市社會保險經辦機構的要求予以更正或提供補充材料。
（三）資料受理及審查：市社會保險經辦機構負責對醫療機構的申報資料進行審查。在受理申報期滿後三個工作日內，在受理視窗向申報醫療機構集中發放書面受理通知；不予受理的書面告知理由。
（四）現場核查：在完成資料受理及審查後十五個工作日內，由市人力資源社會保障行政部門、市衛生行政部門以及市社會保險經辦機構、人力資源社會保障信息管理部門聯合對已受理申報的醫療機構進行現場核查。
（五）集體核准：在現場核查後五個工作日內，參與核查的成員單位根據本辦法規定的資格條件，對醫療機構的申報資料和現場核查情況進行集體核准。
集體核准不合格的，由市社會保險經辦機構書面通知申報的醫療機構。
（六）核准名單公示：由市社會保險經辦機構在廣州市人力資源社會保障部門的入口網站公示集體核准合格的醫療機構名單，公示期為七天。
市社會保險經辦機構在公示期限截止後五個工作日內，收集、整理公示意見。必要時再次組織核准成員單位集體研究處理。
（七）確認資格：由市社會保險經辦機構將公示無歧義的醫療機構名單報市人力資源社會保障行政部門確認資格，並在五個工作日內，印發確定新增定點醫療機構資格名單的通知。
（八）培訓及考試：市社會保險經辦機構和市人力資源社會保障信息管理部門在收到市人力資源社會保障行政部門印發的確定新增定點醫療機構資格名單的通知後，開展對定點醫療機構相關業務培訓及考試。
（九）簽訂服務協定：醫療機構經培訓考試合格並安裝社會保險醫療管理信息系統後，由市社會保險經辦機構與之簽訂服務協定、發放定點醫療機構標牌，並向社會公布。
在市人力資源社會保障行政部門發出確認資格通知後，培訓考試不合格，或因醫療機構方問題，六十日內不能完成醫療保險信息系統安裝的，即予取消本批次定點醫療機構資格。
第十一條 定點醫療機構醫療服務協定文本由市社會保險經辦機構根據社會保險規定及要求擬定，報市人力資源社會保障行政部門審定後執行。
第十二條 定點醫療機構應當嚴格遵守以下規定，為社會保險參保人提供相應的醫療服務：
（一）執行社會保險政策及有關規定，履行醫療服務協定；執行衛生行政部門制定的規章、政策和醫療質量標準；執行價格主管部門規定的醫療服務價格和藥品收費。
（二）建立與社會保險管理、醫療服務協定要求相適應的內部管理制度和社會保險管理組織，指定一名單位領導並配備專（兼）職管理人員，配合市人力資源社會保障行政部門及社會保險經辦機構的管理和監督考核工作。
（三）建立醫療保險管理信息系統並承擔相關費用，配合市社會保險經辦機構和人力資源社會保障信息管理部門對參保人員就醫及醫療費用結算實行計算機聯網管理，並協助開展信息系統巡檢工作，保障參保人數據記錄的完整、準確。配合市社會保險經辦機構開展異地就醫聯網結算和醫保自助服務系統建設工作。
（四）主動向參保人如實提供財稅部門專用票據、診療及藥品費用明細清單和社會保險經辦機構要求的其他材料，並提供有關查詢服務。凡開展單純門診醫療服務的定點醫療機構，按一級醫療機構的收費標準對社會保險參保人收費。營利性醫療機構對社會保險參保人的醫療服務，按同等級同類型的非營利性醫療機構的醫療收費標準執行。財稅部門專用票據要保留存根聯或複印備查。
（五）按社會保險有關政策規定使用社會保險統籌基金或個人醫療帳戶資金。
（六）按社會保險有關規定為參保病人提供外配處方，並加蓋門診專用章。
（七）核驗參保人員的社會保險就醫憑證，發現有塗改、偽造、冒用的，應拒絕使用並予記錄，及時報告市社會保險經辦機構處理。
（八）做好參保病人醫療費用的自審工作，如實填報有關結算報表，按市社會保險經辦機構的要求提供審核醫療費用所需的全部診療材料及包括參保人自費費用在內的全部收費帳目明細清單。
（九）向社會保險參保人宣傳社會保險相關政策規定，在醫療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄；張貼有關操作規程宣傳資料，並為參保人設定醒目的就醫指引標識，暢通參保人諮詢投訴渠道。
第十三條 市社會保險經辦機構根據本辦法對定點醫療機構進行年度綜合考核，考核內容如下：
（一）社會保險醫療服務基礎管理情況，占總分值18%；
（二）為參保人提供醫療服務情況，占總分值60%；
（三）信息系統建設及管理情況，占總分值12%；
（四）醫療費用控制情況，占總分值10%”。
第十四條 市社會保險經辦機構按以下程式對定點醫療機構進行年度綜合考核：
（一）發布通知：市社會保險經辦機構發布有關開展定點醫療機構年度綜合考核的通知。
（二）組織自評：定點醫療機構對照年度綜合考核通知進行自評。
（三）現場考核：市社會保險經辦機構組織對定點醫療機構進行現場考核。
（四）綜合評審：在現場考核的基礎上，市社會保險經辦機構結合協定有效期內定點醫療機構履行醫療服務協定情況進行綜合評審評分。
（五）結果反饋：市社會保險經辦機構將年度綜合考核結果向各定點醫療機構反饋。
第十五條 年度綜合考核成績低於總分值60%的為不合格，考核不合格的定點醫療機構，由市人力資源社會保障行政部門取消定點醫療機構資格，社會保險經辦機構解除醫療服務協定，之後三個社保年度內不得申請本市社會保險定點醫療機構資格。年度綜合考核結果同時套用於社會醫療保險基本醫療費用的年度清算、定點醫療機構分級管理等經辦管理工作中。
第十六條 定點醫療機構應當按照醫療衛生管理和社會醫療保險相關規定為社會保險參保人員提供醫療服務，不得有以下行為：
（一）對參保人員檢查、治療、用藥或選擇醫用材料不符合診療常規和技術操作規程。
（二）擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費項目多收費等違反物價政策收費。
（三）不按社會保險有關政策規定使用社會保險統籌基金或個人醫療帳戶資金，包括使用社會保險統籌基金或個人醫療帳戶資金支付社會保險目錄範圍以外的費用、將屬於社會保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人支付；或違規使用社會保險統籌基金支付非參保人員醫療費用。
（四）將出院醫囑中的診療項目及醫療服務設施費用納入統籌記賬，不按社會保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥。
（五）對市社會保險經辦機構日常醫療費用審核或監督管理工作不配合，或出具虛假證明，影響市人力資源社會保障部門相關管理工作；或原定點醫療機構發生地址遷移、停業或被撤銷、關閉後未按規定向市社會保險經辦機構報告。
（六）無正當理由拒絕為本市社會保險參保人提供相應醫療服務，或拒絕為參保人提供外配處方服務；或不如實將參保人員的醫療費用明細全部錄入醫療保險信息系統的，或不如實填報參保病人自費費用明細；或對社會保險政策、辦法進行誤導性、欺騙性廣告宣傳。
（七）串換診療項目或藥品；或將醫療保險管理信息系統提供給其他機構（包括未取得定點醫療機構資格的分支機構）使用。
（八）不按有關要求及規定安排參保病人住院、出院、轉院，或出現參保人住院期間不在院。
（九）以各種方式引導參保人外購藥品、材料等醫療衛生物品在定點醫療機構使用；或組織或協助變賣使用社會醫療保險基金所得藥品或者醫用材料。
（十）採取分解住院、重複住院、故意延長病人住院時間等違規手段增加醫療保險住院人次及費用。
（十一）採取掛床住院、虛假住院，辦理冒名記賬就醫或者以欺詐、偽造證明材料等違規手段騙取社會保險基金支出。
（十二）違反醫療保險規定及相關法律法規的其他情形。
第十七條 定點醫療機構發生本辦法第十六條第（一）至（六）項行為之一的，由市社會保險經辦機構視情節給予通報處理，違規行為涉及的醫療費用社會保險基金不予支付，已支付的違規醫療費用由市社會保險經辦機構予以全額追回。
第十八條 定點醫療機構協定期內被通報兩次以上的，或首次發生本辦法第十六條第（七）至（十）項行為之一的，由市社會保險經辦機構責令限期整改，並視整改情況由市社會保險經辦機構暫停醫療服務協定一至三個月。違規行為涉及的醫療費用社會保險基金不予支付，已支付的違規醫療費用由市社會保險經辦機構全額追回。
第十九條 定點醫療機構協定期內被通報三次以上的，或再次發生本辦法第十六條第（七）至（十）項行為之一的，或首次發生本辦法第十六條第（十一）項行為的，或暫停服務協定期滿仍整改不合格的，以及對社會保險基金、參保人員利益造成嚴重損害以及社會不良影響的其他行為，由市人力資源社會保障行政部門取消定點醫療機構資格，並根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條的規定，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，並由市社會保險經辦機構解除醫療服務協定。違規行為涉及的醫療費用社會保險基金不予支付，已支付的違規醫療費用由市社會保險經辦機構全額追回。
被衛生行政部門吊銷執業許可證的，取消定點醫療機構資格。被吊銷《母嬰保健技術服務執業許可證》的，取消生育保險定點醫療機構資格。
因違規被取消定點資格的醫療機構，在之後的三個社保年度內不得申報本市定點醫療機構資格。
第二十條 定點醫療機構名稱、所有制性質、經營類別（營利/非營利）、法定代表人、診療科目及大型診療項目、服務對象、床位數以及醫院等級等發生變化，應當在衛生行政部門辦理變更手續後三十日內，持書面變更申請、已變更資料原件及複印件等有關證明材料，到市社會保險經辦機構申請辦理變更手續。定點醫療機構出現分立、合併、停業或被撤銷、關閉等情況，應提前十個工作日到市社會保險經辦機構辦理相關手續。
定點醫療機構經登記機關（衛生行政部門）批准停業裝修，應報市社會保險經辦機構申請保留定點資格，市社會保險經辦機構可在其裝修期間暫停醫療服務協定，保留其定點資格六個月。
超過六個月未恢復正常營業的，取消定點醫療機構資格，並解除醫療服務協定。
定點醫療機構因政府行為導致不能在原地址繼續經營，在同一行政區（縣級市）內進行地址遷移，從執行地址遷移之日起三個月內，取得相關有效證照，並正常營業，經現場考查確認符合定點醫療機構條件，保留定點資格，給予辦理地址變更手續，但在協定期內僅準予辦理一次地址變更手續。
第二十一條 協定執行期間有新增約定事項，通過補充醫療服務協定予以明確。醫療服務協定有效期限屆滿前三十天內，由市社會保險經辦機構與定點醫療機構雙方協商續簽醫療服務協定。
在續簽新社會保險年度醫療服務協定時，定點醫療機構有下列情形之一的，由市人力資源社會保障行政部門取消定點醫療機構資格，社會保險經辦機構不予續簽醫療服務協定，之後三個社保年度內不得申請本市社會保險定點醫療機構資格：
（一）日常檢查中發現有本辦法第十九條第一款違規情形的。
（二）經市社會保險經辦機構年度綜合考核不合格的。
（三）定點醫療機構不願繼續履行醫療服務協定的。
（四）《醫療機構執業許可證》未按有關規定通過登記機關校驗的。
（五）《母嬰保健技術服務執業許可證》未按有關規定通過登記機關校驗的，不予續簽生育保險醫療服務協定。
（六）定點醫療機構信息系統不能滿足社會保險醫療服務需求的。
第二十二條 定點醫療機構標牌由市社會保險經辦機構統一製作、管理、頒發。定點醫療機構應妥善懸掛、保管、維護，不得偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向市社會保險經辦機構報告予以更換。
市社會保險經辦機構與定點醫療機構終止或解除協定後的十個工作日內，醫療機構應當將醫療服務協定及標牌交回市社會保險經辦機構處理。
第二十三條 參加本市基本醫療保險的大中專院校的在校學生，其普通門診定點醫療機構按以下程式確定：
（一）由學校以學生為整體選擇依法取得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》、並具備普通門診醫療費用結算信息系統的醫療機構（以下簡稱“門診醫療機構”）。
（二）由學校與門診醫療機構聯合向市人力資源社會保障行政主管部門申報。
門診醫療機構屬於本市社會保險定點醫療機構的，由社會保險經辦機構與之簽訂補充協定，並按規程開通醫療保險普通門診醫療費用結算信息系統。
門診醫療機構不屬於本市社會保險定點醫療機構的，由市人力資源社會保障行政主管部門按有關程式確定定點資格後，再按上述程式辦理。
第二十四條 非本市基本醫療保險統籌區域內的異地合作醫療機構，由本市社會保險經辦機構會同當地社會保險經辦機構與擬定點的醫療機構協商確定，由本市社會保險經辦機構與擬定點的醫療機構簽訂醫療服務協定，並報送本市人力資源社會保障行政部門。
第二十五條 本辦法自2013年9月1日開始施行，有效期五年。有效期屆滿，根據實施情況進行評估修訂。《關於印發〈廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法〉的通知》（穗勞社醫〔2009〕2號）同時廢止。
