濟南市人力資源和社會保障局於2016年06月13日頒布實施的政府規範性檔案。
基本介紹
- 中文名：濟南市職工長期醫療護理保險實施辦法（試行）
- 檔案編號：濟人社發〔2016〕67號
- 發布日期：2016-06-13
- 登記號：JNCR-2016-0120006
- 頒布單位：濟南市人力資源和社會保障局
第一條為貫徹實施職工長期醫療護理保險制度，根據《關於建立職工長期醫療護理保險制度的意見》(濟人社發〔2016〕45號)，制定本實施辦法。
第二條市本級和縣（市）、區社會保險經辦機構按照職工基本醫療保險管理許可權，根據統一政策，暫實行分級經辦的原則，分別負責轄區內職工長期醫療護理保險經辦管理。
第三條長期醫療護理保險定點機構（以下簡稱定點醫護機構）是指經評估符合長期醫療護理保險定點條件,具備接收生活自理能力重度依賴人員並與社會保險經辦機構簽訂服務協定的醫療、養老和護理等機構。
第四條我市具有住院功能的基本醫療保險定點醫療機構，定點社區衛生服務機構和具備醫療資質的養老護理機構,均可申請成為定點醫護機構。定點醫護機構應當統一管理，統一服務標準，提高服務質量，降低服務成本。
第二章待遇條件和服務內容
第五條參保人因疾病、傷殘等原因長年臥床已達或預期達六個月以上，生活不能自理，病情基本穩定，按照《日常生活能力評定量表》（附表一，以下稱《評定量表》）評定分數≤50分，且符合規定條件的，可申請長期醫療護理保險待遇。
（一）申請醫療專護（以下稱專護）的，應符合以下條件之一:
1.終末期惡性腫瘤（呈惡病質狀態）；
2.因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導尿管），需定期對創面進行處理的；
3.需長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體徵的；
4.患各種嚴重不可逆性疾病且全身癱瘓、截癱，需要長期住院治療的。
（二）申請機構醫療護理（以下稱院護）及居家醫療護理（以下稱家護）的，應符合以下條件之一:
1.達到專護申請標準的；
2.需長期保留鼻飼管、尿管的；
3.患者骨折長期不癒合，合併其他慢性疾病的；
4.患有以下慢性疾病:帕金森氏病（重度）、植物人、重症類風濕性關節炎晚期（多個關節嚴重變形）或其他嚴重慢性骨關節病影響持物和行走的。
第六條定點醫護機構應當根據參保人病情和實際需求，實施以病人為中心的醫療和護理，提供適宜適度的醫療護理服務。按照國家《住院患者基礎護理服務項目（試行）》(衛醫政發〔2010〕9號)以及《臨床護理實踐指南》等有關規定實施醫療護理工作,服務內容包括但不限於以下項目：
（一）根據參保人員病情進行必要的診查、化驗、檢查、治療、用藥、手術等醫療服務；
（二）定期巡診、觀察病情、監測血壓血糖，根據醫囑執行口服、注射及其它給藥途徑；
（三）根據護理等級進行基礎護理、專科護理、特殊護理，嚴格規範消毒隔離措施；
（四）處置和護理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導並實施造瘺護理、吸痰護理、壓瘡預防和護理、換藥、膀胱沖洗，以及實施口腔護理、會陰沖洗等一般專項護理；
（五）採集並送檢檢驗標本；
（六）指導吸氧機和呼吸機的使用；
（七）對病情發生重大變化病人及時處理，必要時協助轉診；
（八）對終末期病人進行臨終關懷，通過照護和對症處理，減輕病痛，維護生命尊嚴。
第三章申辦流程
第七條參保人需辦理長期醫療護理的，由本人或家屬攜帶申請人社會保障卡、身份證、有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定複印的完整病歷材料向定點醫護機構提出申請，並填寫《濟南市職工長期醫療護理保險申請表》（附表二，以下稱《申請表》），對申請事項的真實性和變更的及時性作出承諾，並簽字確認。
第八條定點醫護機構應自接到參保人申請後5個工作日內按規定安排醫保執業醫師和護士對申請人病情進行審核，對自理情況按照《評定量表》進行評估，醫保執業醫師和護士應同時在《評定量表》上籤字確認。
定點醫護機構在開展現場審核、評估工作時，應按照“一人一檔”的要求，做好現場審核、評估情況的記錄和相關視頻影像、問詢記錄等資料的保管，並按檔案管理要求歸檔。
（一）申請專護並符合條件的，直接建床並辦理聯網登記。社保經辦機構對已建床的專護病人實行事中或事後覆核，覆核時達不到專護辦理條件的，本結算周期相關費用由定點醫護機構承擔，長期護理保險資金不予支付。
（二）申請院護及家護並符合條件的，定點醫護機構應在評估後3個工作日內將參保人的《申請表》、《評定量表》、完整病歷材料、現場審核、評估視頻等相關材料通過一體化系統進行網上申報。社保經辦機構接收材料後，安排專家審核，於15個工作日內提出審核意見，並視情況安排現場審核；社保經辦機構在對參保人進行現場審核時，定點醫護機構、參保人及家屬應予以配合。
存在以下情況的,不得進行網上申報:不符合申辦條件的，以及病情不穩定急需診治的;醫保執業醫師、護士同期管理的在床病人已達到限制人數的。
對不符合長期醫療護理保險辦理條件的,定點醫護機構應對參保人及家屬做好解釋工作;確需治療的,告知參保人通過基本醫療保險住院、門診規定病種、門診統籌、個人賬戶等方式解決醫療護理需求。
第九條審核通過的，審核通過日期即為核准建床的起始日期。在有效期內，參保人因中途結算或者其他原因撤床後，再次在原定點醫護機構進行長期醫療護理的，可直接辦理建床和聯網登記手續，期滿後或中途更換定點醫護機構應按上述流程重新提出申請。期滿後需重新申請的，需在期滿前一個月內提出申請。
審核未通過的、近1月內無住院診療信息、病情及日常生活能力無明顯變化的參保人，定點醫護機構不得反覆進行網上申報。
第十條定點醫護機構應及時通過社保系統查詢審核進度及意見，並將查詢結果及時反饋參保人及其家屬，同時做好解釋工作。
第十一條辦理家護的定點醫護機構在對申請人進行審核、評估期間，應對申請人生活自理情況，在鄰里、社區等一定範圍內進行走訪調查，如實記載調查筆錄等材料，作為失能評定的佐證。
第十二條辦理院護、家護的定點醫護機構應將基本符合醫護條件的申請人的審核、評估情況在一定範圍內公示，接受社會監督，公示時間不少於7天。
第四章費用結算
第十三條定點醫護機構應按規定及時上傳參保人在床治療期間所有費用明細。參保人滿3個月可辦理一次結算，結算時，定點醫護機構應出具規定格式和內容的發票，列印《濟南市職工長期醫療護理保險費用結算單》。需中斷或結束長期醫療護理服務的，可隨時辦理結算及撤床手續。
第十四條長期醫療護理保險費用實行“定額包乾，超支不補”的結算管理辦法。根據醫療護理服務形式、定點醫護機構醫療資質與服務能力，分別確定包乾標準。每床日包乾定額總費用按以下標準執行：家護為50元；院護為60元；專護為200元。
第十五條定點醫護機構應於每月前5個工作日，將上月的費用申報表報送至社會保險經辦機構。
第十六條長期醫療護理保險結算實行協定保證金制度，社會保險經辦機構應在每月月底前撥付上月經審核合理的長期醫療護理保險費用的90%給定點醫護機構，其餘10%留作質量保證金，根據考核辦法無息兌付質量保證金。
第十七條定點醫護機構對撥付的包乾金額應統籌使用，並嚴格按照協定內容和標準提供醫療護理服務，不得以任何理由推諉或限制參保人員合理的醫療護理需求。
第十八條定點醫護機構應按照參保人員在床期間實際發生的費用與參保人員結算個人自付部分，不得再向參保人收取已包含在服務範圍內由長期醫療護理保險資金支付的費用，不得偽造醫療護理項目增加參保人員負擔。
第五章機構標準
第十九條定點醫護機構應當根據人員、設備等情況以及承辦能力，合理安排和承接醫護業務。專護定點醫護機構可承擔專護、院護、家護業務；院護定點醫護機構可承擔院護、家護業務。
第二十條基本醫療保險定點二級以上綜合醫院可申請成為專護定點醫護機構,同時應符合以下條件:
（一）專護床位數不少於20張，至少配備1名第一執業地點在本機構的副主任醫師或以上職稱執業醫師、2名執業護士；執業醫師配備比例不低於1：20，執業護士配備比例不低於1：10。專護床位數超過60張的，副主任醫師或以上職稱執業醫師與床位數配備比例不低於1：60。專護病房醫護人員不得兼任其他病房、家護、院護等工作。
（二）有長期醫療護理記錄及資料保存條件。
第二十一條基本醫療保險定點一級綜合醫院及社區衛生服務中心(站)可申請成為院護定點醫護機構,同時應符合以下條件:
（一）具有合格有效的《醫療機構執業許可證》；
（二）業務用房建築面積不少於600平方米,設定醫護型床位，每床使用面積不少於5平方米；
（三）醫護型床位數不少於20張，至少配備2名第一執業地點在本機構的執業醫師,且本機構為其主要執業地點,其中1名具有主治醫師或以上職稱。醫護型床位數80張以上的，執業醫師與床位數配備比例不低於1：40。醫師執業範圍應為全科、內科、中醫科或康復科；
至少配備1名主管護師或以上職稱的執業護士，護理人員與床位數配備比例不低於1：3，其中護士與護理員比為1∶2;
（四）有必要的醫療護理用具及設備，有物品、環境的消毒和滅菌設備，有洗澡設施；
（五）有長期醫療護理記錄及資料保存條件。
第二十二條基本醫療保險定點社區衛生服務中心(站)可申請成為家護定點醫護機構，同時應符合以下條件：
（一）具有合格有效的《醫療機構執業許可證》；
（二）業務用房建築面積不少於30平方米；
（三）至少配備3名執業護士、1名康復治療師（士）、1名護理員。其中，至少有1名護士具有主管護師或以上職稱；
（四）至少配備2名符合規定條件的執業醫師；
（五）有必要的醫療護理用具及消毒滅菌設備，有必要的通訊聯絡設備，治療、處置、消毒供應等活動區域相對隔開；
（六）有長期醫療護理記錄及資料保存條件。
第二十三條具備醫療資質的養老護理機構可申請成為院護定點醫護機構，同時應符合以下條件：
（一）符合國家設定標準並持有合格有效的《醫療機構執業許可證》，正常運營一年以上；
（二）核定床位在100張以上。醫護型床位數不少於20張，至少配備2名第一執業地點在本機構的執業醫師,其中1名具有主治醫師或以上職稱，且本機構為其唯一執業地點。醫護型床位數80張以上的，執業醫師與床位數配備比例不低於1：20。醫師執業範圍應為全科、內科、中醫科或康復科；至少配備1名主管護師或以上職稱的執業護士，護理人員與床位數配備比例不低於1：3，其中護士與護理員比為1：2；
（三）有必要的醫療護理用具及設備，有物品、環境的消毒和滅菌設備，有洗澡設施；
（四）執行國家和省、市物價部門規定的醫療服務和藥品價格的法規和政策，建立與職工醫療保險要求相適應的內部管理制度，並配備專門的管理人員和計算機管理系統；
（五）依法參加社會保險，按時足額繳納社會保險費；
（六）財務管理制度健全、規範，具有藥品及醫用耗材進銷存軟體管理系統；
（七）有長期醫療護理記錄及資料保存條件。
第二十四條無醫療資質的養老護理機構機構,按照就近原則,可選擇一家基本醫療保險的定點醫療機構建立醫養聯合體，簽訂醫療合作服務協定，在人員、設施等方面實現功能融合、資源共享。社會保險經辦機構對其人員、設備、規模等基本條件進行評估,符合條件的確認為定點醫護機構，探索院護、家護等醫療護理服務模式。
第二十五條具備上述條件的機構，可向統籌地區社會保險經辦機構提出長期醫療護理保險定點書面申請。申請所需材料另行規定。
社會保險經辦機構按照方便民眾、公開公平公正、市場競爭、擇優選擇的原則，依據條件標準進行綜合評估、協商談判確認定點醫護機構，擬定定點名單，向社會公示後確認定點，並向社會公布。
第六章服務管理
第二十六條社會保險經辦機構與定點醫護機構簽訂服務協定，明確雙方的權利和義務。協定有效期一般為一年，協定期滿前一個月內，定點醫護機構應及時向社會保險經辦機構申請續簽。協定期滿仍未續簽的，停止結算。
第二十七條定點醫護機構應建立健全長期醫療護理保險管理制度，組建與工作相適應的專業醫護隊伍，實行定崗管理。定點醫護機構應及時將醫保執業醫師、護士的基本情況及變更情況報社會保險經辦機構。
第二十八條定點醫護機構提供醫護服務時應查驗參保人的社會保障卡、評定結論等材料，並與參保人簽訂服務契約，明確服務項目、服務內容、服務頻次、服務時間及雙方的權利、義務和責任免除等事項。
第二十九條定點醫護機構應在營業場所設定專門、集中、獨立的醫護病區和醫護床位，集中收住符合條件的參保人。醫護病區和醫護床位的標識應醒目、統一、規範。
定點醫護機構應將醫護病區和醫護床位的位置圖、房號、床號等情況及變更情況報社會保險經辦機構。
第三十條定點醫護機構應在醒目處張掛醫療護理服務收費項目表，並將收費項目表報社會保險經辦機構。在醫療護理過程中嚴格操作規程，做到合理檢查、合理治療、合理控制費用。
第三十一條定點醫護機構應當成立醫護評估小組，設定評估場所，配備必要的醫療設備器材，對參保人員病情進行審核、評估。審核評估小組由一名分管業務的院領導負責，指定一名責任心強、業務能力好的醫保執業醫師任組長，一名護理經驗豐富的護士和一名醫保執業醫師參加。審核評估小組名單報統籌地區社會保險經辦機構。
第三十二條定點醫護機構對不符合條件的參保人員不得建床；對符合條件的參保人員，不得推諉。
第三十三條定點醫護機構應當建立參保人員醫護檔案、醫護記錄、建撤床登記簿和在床人員一覽表。長期醫療護理結束後及時撤床，並將參保人員的《申請表》、《評定量表》與在床期間的醫護記錄、報告等材料一併保存。
專護、院護醫療護理服務，按照住院管理有關要求執行。家護病人須由醫保執業醫師和護士共同管理，定點醫護機構應合理安排醫護人員上門服務，對每位家護病人醫保執業醫師每月至少巡診4次，護士每月至少服務8次，醫護人員提供服務時間每月累計不少於4小時。康復治療師（士）和養老護理員根據病人病情和需要提供相應服務，醫護人員應按規定填寫《濟南市職工長期醫療護理巡診表》（附表三）。
第三十四條定點醫護機構應當按照《評定量表》對參保人員進行定期評價，入住滿一個月進行評價，之後每三個月評價一次。對病情明顯好轉或穩定、不再符合條件的參保人員必須及時辦理撤床手續；對病情加重的參保人員，應當加強醫療護理，必要時及時轉院。
第三十五條定點醫護機構的審核、評估、評價應當準確客觀，審核評估小組組長、參加審核評估人員均需簽字。每次審核、評估、評價資料應當一式兩份，病區留存一份，另一份由定點醫護機構分類、分期保管備查。
第三十六條定點醫護機構應尊重參保人員及其家屬對病情、醫療護理情況和就醫費用的知情權。在使用自費藥品、材料、醫療服務項目時，非緊急情況下應事先徵得本人或家屬的同意。未經參保人員或其家屬簽字認可的，所發生的費用由定點醫護機構承擔。
第三十七條定點醫護機構應當做好基本醫療保險目錄的對應工作，及時準確地向統籌地區社會保險經辦機構上傳參保人員醫療護理費用等信息。嚴格執行國家和省有關藥品和醫療收費的政策和價格規定，不得擅自收費、分解收費、超標準收費和重複收費。
第三十八條定點醫護機構應加強對藥品、醫用材料的管理，對藥品、醫用材料進銷存實行計算機動態管理，健全進銷存台賬。
第三十九條社會保險經辦機構負責對定點醫護機構醫護服務情況的考核和監督檢查,定點醫護機構應積極配合，及時、準確、完整提供相關材料。
第四十條定點醫護機構不得以現金、禮券及商品等利益進行醫療消費的推廣、促銷活動。
第四十一條實行定點醫護機構退出機制。定點醫護機構通過偽造病歷、降低評定標準等手段，將不符合條件的參保人員納入長期醫療護理保險結算、推諉符合條件參保人的或發生《濟南市職工基本醫療保險辦法》所列違規行為之一的，視情節給予通報批評、暫停結算等處理。對違法違規情節嚴重或本年度內第二次被處以暫停結算的，解除協定。因違法違規被解除服務協定的,2年內不再簽訂服務協定。被衛計、民政等行業主管部門處罰取消資質的，解除服務協定。
違規行為情節嚴重的執業醫師、護士，2年內不得進行其本市範圍內長期醫療護理保險評定服務。
第四十二條定點醫護機構變更機構名稱、法定代表人、機構性質、地址、診療科目，經相關部門批准後15日內，到社會保險經辦機構辦理變更手續。變更後不符合定點條件的終止服務協定。
第四十三條根據職工長期醫療護理保險運行情況，市社會保險行政部門對待遇條件、結算標準等進行適時調整。
第四十四條本辦法其他未盡事宜，參照我市職工基本醫療保險規定執行。
第四十五條本辦法自2016年6月1日起施行。有效期2年。
