《山東省醫療保障基金監督管理辦法》由山東省政府印發，自2022年5月1日起施行。
辦法提出，任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法行為進行舉報、投訴，有關部門、單位應當依法及時處理，對實名舉報並查證屬實的，按照規定給予獎勵。
基本介紹
- 中文名：山東省醫療保障基金監督管理辦法
- 頒布時間：2022年3月3日
- 實施時間：2022年5月1日
- 發布單位：山東省人民政府
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辦法發布
山東省人民政府令 第345號
《山東省醫療保障基金監督管理辦法》已經2022年1月29日省政府第143次常務會議通過，現予公布，自2022年5月1日起施行。
省長 周乃翔
2022年3月3日
辦法全文
山東省醫療保障基金監督管理辦法
第一章 總 則
第一條 為了加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本省行政區域內醫療保障基金的籌集與使用、經辦與服務、監督檢查等，適用本辦法。
本辦法所稱醫療保障基金，包括基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等。
第三條 醫療保障基金監督管理應當堅持依法監管、協同高效、公開便民、保障安全的原則。
第四條 縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金監督管理工作的領導，相關工作經費納入本級財政預算；建立健全醫療保障基金監督管理機制和執法體制，加強醫療保障基金監督管理能力建設。
第五條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域醫療保障基金監督管理工作，其他有關部門按照職責做好相關工作。
第六條 任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法行為進行舉報、投訴，有關部門、單位應當依法及時處理。
第二章 籌集與使用
第七條 基本醫療保險基金實行市級統籌，逐步實現省級統籌；醫療救助基金由政府預算統籌安排，統籌層級與基本醫療保險基金統籌層級相協調。
醫療保障基金納入財政專戶管理，專款專用，實施預算績效管理。
第八條 職工、城鄉居民依法參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費，不得重複參保。
醫療救助對象參加居民基本醫療保險的個人繳費部分，可以由醫療救助基金給予補貼。
第九條 稅務部門應當依法按時足額徵收基本醫療保險費，並通過信息共享平台及時準確向醫療保障經辦機構反饋徵收等信息。
第十條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當執行醫療保障待遇清單制度，並對醫療保障藥品、診療項目、醫療服務設施實行目錄管理。
參保人員按照規定享受醫療保障待遇，不得重複享受。
第十一條 簽訂服務協定的醫療機構和藥品經營單位（以下統稱定點醫藥機構），應當履行服務協定，依法使用醫療保障基金。
第十二條 建立長期護理資金多渠道籌集機制。長期護理資金可以按照一定比例或者額度從基本醫療保險基金中籌集。
對提出長期護理需求申請的參保人員，經評估認定符合條件的，可以由簽訂服務協定的護理機構按照服務協定提供護理服務。
第十三條 定點醫藥機構應當落實醫療保障基金使用主體責任，完善內部管理制度，加強醫療保障信息化建設，推行電子病歷、醫療保障電子憑證等套用，提供優質便捷服務。
第十四條 定點醫藥機構應當健全醫療保障基金使用考核評價體系，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正違反規定使用醫療保障基金的行為。
第十五條 定點醫藥機構應當按照國家和省有關藥品、醫用耗材集中採購的規定，規範藥品、醫用耗材採購行為，及時結算支付貨款，並完成集中帶量採購中選產品約定採購量。
第十六條 職工基本醫療保險個人賬戶可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫產生的由個人負擔的醫療費用，以及購買藥品、醫療器械、醫用耗材產生的由個人負擔的費用。
職工基本醫療保險個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身和養生保健消費等不屬於醫療保障基金支付範圍的支出。
第三章 經辦與服務
第十七條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當加強對所屬的醫療保障經辦機構和基金稽核機構的領導，指導、監督其依法履行職責。
第十八條 醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、信息、安全和風險管理制度，履行協定管理、基金撥付、待遇審核及支付等職責，完善醫療保障服務定點申請、專業評估、協定簽訂、協定履行、協定變更、協定處理等工作流程，推行網上辦理。
第十九條 醫療保障經辦機構應當規範經辦流程，完善異地就醫直接結算機制，推進基本醫療保險、大病保險、醫療救助等費用的聯網結算，提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務。
第二十條 醫療保障經辦機構應當運用數據比對、篩查等方式，及時準確核實參保人員繳費、醫療保障待遇資格等信息。
第二十一條 醫療保障經辦機構應當通過協商談判，與定點醫藥機構簽訂服務協定，約定服務內容、支付方式、支付標準、年度費用總額及激勵約束措施等內容。
第二十二條 定點醫藥機構為參保人員提供醫療服務，應當核驗醫療保障憑證並向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得將應當由醫療保障基金支付的費用轉由參保人員承擔。
第二十三條 定點醫藥機構開展網際網路醫療服務所產生的相關費用，符合醫療保障基金支付範圍的，由醫療保障經辦機構按照規定進行結算支付。
第二十四條 定點醫藥機構為參保人員提供醫療服務，應當執行國家、省和統籌地區有關藥品、醫用耗材、醫療服務項目的價格和醫療保障支付標準等規定。
非公立醫療機構與醫療保障經辦機構簽訂服務協定的，其醫療保障支付標準參照同級同類公立醫療機構醫療保障支付標準執行。
第四章 監督檢查
第二十五條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當通過日常抽查、現場核查、專家審查等方式，對納入醫療保障基金支付範圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督，依法查處醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員違法使用醫療保障基金的行為。
第二十六條 醫療保障經辦機構按照服務協定約定，對違反服務協定的定點醫藥機構可以暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協定；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
第二十七條 定點醫藥機構認為醫療保障經辦機構違反服務協定的，可以要求醫療保障經辦機構糾正，或者提請醫療保障行政部門督促整改。
第二十八條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門可以依法委託符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作，並對受委託組織進行指導和監督。
第二十九條 省、設區的市人民政府醫療保障行政部門應當建立醫療保障基金違法行為舉報獎勵制度，對實名舉報並查證屬實的，按照規定給予獎勵。
第三十條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門可以會同公安、衛生健康、市場監督管理等部門建立聯合檢查、案件移送等工作機制，依法查處醫療保障基金違法行為。
第三十一條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門可以聘請人大代表、政協委員、參保人員和新聞媒體代表等擔任社會監督員，參與醫療保障基金監督活動。
鼓勵、支持新聞媒體對醫療保障基金籌集、使用、管理等活動進行監督。
第五章 法律責任
第三十二條 違反本辦法規定的行為，法律、法規已規定法律責任的，適用其規定。
第三十三條 違反本辦法規定，定點醫藥機構未核驗參保人員醫療保障憑證且未如實出具費用單據和相關資料，或者將應當由醫療保障基金支付的費用轉由參保人員承擔的，由醫療保障行政部門責令改正；違反其他法律、法規的，由有關主管部門依法處理。
第三十四條 醫療保障經辦機構有下列行為之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）對醫療保障基金違法行為隱瞞不報、謊報或者拖延不報，造成嚴重後果的；
（二）違反業務操作規程、信息管理規定，造成醫療保障基金損失和嚴重不良社會影響的；
（三）泄露舉報、投訴信息或者打擊報復舉報人、投訴人的；
（四）未依法履行職責造成醫療保障基金損失的其他行為。
第三十五條 醫療保障、衛生健康、稅務等部門未依法履行醫療保障基金監督管理職責，或者有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第六章 附 則
第三十六條 職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的監督管理，參照本辦法執行。
長期護理資金的管理按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。
第三十七條 本辦法自2022年5月1日起施行。
發布歷程
2022年，山東省政府印發《山東省醫療保障基金監督管理辦法》，自5月1日起施行。
內容解讀
根據辦法規定，基本醫療保險基金實行市級統籌，逐步實現省級統籌；醫療救助基金由政府預算統籌安排，統籌層級與基本醫療保險基金統籌層級相協調。醫療救助對象參加居民基本醫療保險的個人繳費部分，可以由醫療救助基金給予補貼。同時，長期護理資金可以按照一定比例或者額度從基本醫療保險基金中籌集，對提出長期護理需求申請的參保人員，經評估認定符合條件的，可以由簽訂服務協定的護理機構按照服務協定提供護理服務。
職工、城鄉居民依法參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費，不得重複參保。參保人員按照規定享受醫療保障待遇，不得重複享受。在支付範圍上，職工基本醫療保險個人賬戶可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫產生的由個人負擔的醫療費用，以及購買藥品、醫療器械、醫用耗材產生的由個人負擔的費用。同時也明確，職工基本醫療保險個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身和養生保健消費等不屬於醫療保障基金支付範圍的支出。
辦法提出，縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當通過日常抽查、現場核查、專家審查等方式，對納入醫療保障基金支付範圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督，依法查處醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員違法使用醫療保障基金的行為。醫療保障經辦機構按照服務協定約定，對違反服務協定的定點醫藥機構可以暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協定；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
省、設區的市人民政府醫療保障行政部門應當建立醫療保障基金違法行為舉報獎勵制度，對實名舉報並查證屬實的，按照規定給予獎勵。縣級以上人民政府醫療保障行政部門可以會同公安、衛生健康、市場監督管理等部門建立聯合檢查、案件移送等工作機制，依法查處醫療保障基金違法行為。
《辦法》對相關法律責任進行了明確。定點醫藥機構未核驗參保人員醫療保障憑證且未如實出具費用單據和相關資料，或者將應當由醫療保障基金支付的費用轉由參保人員承擔的，由醫療保障行政部門責令改正；違反其他法律、法規的，由有關主管部門依法處理。對違反服務協定的定點醫藥機構，醫療保障經辦機構可以暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協定。
醫療保障經辦機構對醫療保障基金違法行為隱瞞不報、謊報或者拖延不報，造成嚴重後果的；違反業務操作規程、信息管理規定，造成醫療保障基金損失和嚴重不良社會影響的；泄露舉報、投訴信息或者打擊報復舉報人、投訴人的；未依法履行職責造成醫療保障基金損失的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。醫療保障、衛生健康、稅務等部門未依法履行醫療保障基金監督管理職責，或者有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
《辦法》在國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》的基礎上，進一步強化了醫保基金的籌集管理和協定約束等監管內容，對長期護理保險資金籌集、職工基本醫保個人賬戶使用、醫保支付標準的執行，以及藥品、醫用耗材集中帶量採購的落實也作出了明確規定，形成了具有山東特色的醫保基金監管辦法。
關於醫療保險費的繳納
《辦法》規定，職工、城鄉居民依法參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費，不得重複參保。並明確稅務部門應當依法按時足額徵收基本醫療保險費，通過信息共享平台及時準確向醫療保障經辦機構反饋徵收等信息。
關於醫保基金統籌層次
隨著醫療保障制度的發展，原來以縣級為統籌單位的模式存在盤子小、抗風險能力弱的弊端。為此，《辦法》規定，基本醫療保險基金實行市級統籌，逐步實現省級統籌；醫療救助基金由政府預算統籌安排，統籌層級與基本醫療保險基金統籌層級相協調。
關於長期護理資金的籌集與使用
山東省是老年人口大省，長期失能人員的基本生活照料和與此密切相關的醫療護理服務需求較大。作為全國兩個長期護理保險試點重點聯繫省份之一，全省16市和省直已實現職工長期護理保險全覆蓋，部分市正開展居民長期保險試點，參保人數達到3516.7萬人，居全國第一位。《辦法》在總結試點經驗的基礎上，規定建立長期護理資金多渠道籌集機制；對提出長期護理需求申請的參保人員，經評估認定符合條件的，可以由簽訂服務協定的護理機構提供護理服務。
關於集中帶量採購政策落實
山東省全面實行藥品、醫用耗材集中帶量採購政策以來，已累計節約醫藥費用185億元，患者醫藥費用負擔大幅減少。《辦法》規定，定點醫藥機構應當按照國家和省有關藥品、醫用耗材集中採購的規定，規範藥品、醫用耗材採購行為，及時結算支付貨款，並完成集中帶量採購中選產品約定採購量。
關於醫保定點協定管理
醫保協定是約束雙方權利義務的行政契約，通過與定點醫藥機構簽訂協定，強化協定履行約束，能夠全面規範定點機構醫藥服務行為，有效促進醫保基金合理使用。實行醫保協定管理，對切實管好用好人民民眾“看病錢”“救命錢”，起到重要的第一關口作用。《辦法》規定，對違反服務協定的定點醫藥機構可以暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協定。
關於醫療保障支付標準執行
目前，基本醫保實行市級統籌，國家層面尚未統一醫療保障支付標準，由各地根據實際制定具體標準並組織實施。《辦法》規定，定點醫藥機構為參保人員提供醫療服務，應當執行國家、省和統籌地區有關藥品、醫用耗材、醫療服務項目的價格和醫療保障支付標準等規定；非公立醫療機構與醫療保障經辦機構簽訂服務協定的，其醫療保障支付標準參照同級同類公立醫療機構醫療保障支付標準執行。
