醫療保障基金使用監督管理條例

發布信息

中華人民共和國國務院令

第735號

《醫療保障基金使用監督管理條例》已經2020年12月9日國務院第117次常務會議通過，現予公布，自2021年5月1日起施行。

總　理　　李克強

2021年1月15日

條例全文

第一章　總　　則

第一條　為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定，制定本條例。

第二條　本條例適用於中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

第三條　醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開鞏棕局、便民的原則。

第四條　醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。

第五條　縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。

第六條　國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責範圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在甩廈循乎各自職責範圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

第七條　國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳，並對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。有關醫療保障院乘的宣傳報導應當真實、公正。

縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通過書面徵求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。

醫療機構、藥品經營單位（以下統稱醫藥機構）等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律，規範醫藥服務行為，促進行業規範和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。

第二章　基金使用

第八條　醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付範圍。

醫療保障基金支付範圍由國務院醫療保障行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的許可權和程式，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，並報國務院醫療保障行政部門備案。

第九條　國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮（街辯慨射符道）、村（社區）全覆蓋。

第十條　醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協定管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，並定期向社會公膠符拒開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督。

第十一條　醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體洪淋趨談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，並根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協定，規範醫藥服務行為，明確違反服務協定的行為及其責任。

醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協定的定點醫藥機構名單。

醫療保障行政部門應當加強對服務協定訂立、履行等情況的監督。

第十二條　醫療保障經辦機構應當按照服務協定的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。

定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

第十三條　定點醫藥機構違反服務協定的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協定，按照服務協定約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協定；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫療保障經辦機構違反服務協定的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

第十四條　定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負陵迎虹責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。

第十五條　定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

第十六條　定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。

第十七條　參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，並主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。

參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委託他人代為購藥的，應當提供委託人和受託人的身份證明。

參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重複享受。

參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障諮詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。

第十八條　在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第十九條　參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十條　醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

第二十一條　醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第三章　監督管理

第二十二條　醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。

醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付範圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規範醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

第二十三條　國務院醫療保障行政部門負責制定服務協定管理辦法，規範、簡化、最佳化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程式，製作並定期修訂服務協定範本。

國務院醫療保障行政部門制定服務協定管理辦法，應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公眾、專家等方面意見。

第二十四條　醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據實時動態智慧型監控，並加強共享數據使用全過程管理，確保共享數據安全。

第二十五條　醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

第二十六條　醫療保障行政部門可以會同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。

對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。

第二十七條　醫療保障行政部門實施監督檢查，可以採取下列措施：

（一）進入現場檢查；

（二）詢問有關人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的檔案資料，並作出解釋和說明；

（四）採取記錄、錄音、錄像、照相或者複製等方式收集有關情況和資料；

（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；

（七）法律、法規規定的其他措施。

第二十八條　醫療保障行政部門可以依法委託符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。

第二十九條　開展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員不得少於2人，並且應當出示執法證件。

醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第三十條　定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以採取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批准，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。經調查，屬於騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬於騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。

參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經調查，屬於騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規定處理；不屬於騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。

第三十一條　醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政複議或者提起行政訴訟的權利。

第三十二條　醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用於醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。

第三十三條　國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平台和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。

第三十四條　醫療保障行政部門應當定期向社會公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監督。

第三十五條　任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。

醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，並對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。

第四章　法律責任

第三十六條　醫療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；

（二）未履行服務協定管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況。

第三十七條　醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十八條　定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（三）重複收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

第三十九條　定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務；

（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

第四十條　定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協定；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（二）偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫藥服務項目；

（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

第四十一條　個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬於參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重複享受醫療保障待遇；

（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第四十二條　醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

第四十三條　定點醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

第四十四條　違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第四十五條　退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

第四十六條　醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

第四十七條　醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十八條　違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本條例規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

第五章　附　　則

第四十九條　職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。

第五十條　本條例自2021年5月1日起施行。

條例解讀

解讀一

條例首次明確參保人員義務，若個人以騙保為目的，將醫保憑證交由他人冒名使用，或重複享受醫保待遇等，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，並處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時，條例明確要求，醫保基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

解讀二

醫療保障基金使用關係廣大民眾切身利益，黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。為切實加強醫療保障基金使用的監督管理，保障基金安全，有必要制定《條例》。

一是明確醫療保障基金使用監督管理原則。《條例》以“保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益”為根本目的，明確醫療保障基金使用監督管理工作應當堅持以人民健康為中心，堅持合法、安全、公開、便民原則，進一步最佳化醫療保障公共管理服務，協同推進醫藥服務供給側改革，為人民民眾提供更加便捷高效的醫療保障服務和醫藥服務。

二是強化基金使用相關主體職責。《條例》規範醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員醫療保障基金使用行為，明確各相關主體職責。

三是構建系統的基金使用監督管理體制機制。《條例》構建行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制；建立醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門共同發力的聯合監管機制；在醫療保障系統內建立以行政監管為主、協定管理協同的監管機制。

四是加大對違法行為的懲處力度。《條例》綜合運用沒收違法所得、罰款、吊銷許可證件、限制從業、暫停醫藥服務、解除服務協定、暫停醫療費用聯網結算等多項監管措施，嚴厲打擊醫療保障基金使用中的違法行為；對濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的醫療保障等行政部門工作人員，依法給予處分。

解讀三

問：請簡要介紹一下《條例》的出台背景。

答：醫療保障基金是人民民眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大民眾的切身利益，關係醫療保障制度健康持續發展。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，監管形勢較為嚴峻。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫保基金監管相關法律法規，規範監管許可權、程式、處罰標準。《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》要求，強化醫保基金監管法治及規範保障，制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規，以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題，是十分必要的。

問：《條例》的適用範圍包括哪些？

答：《條例》第二條規定“本條例適用於中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。”第四十九條規定“職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。”據此，基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金適用本《條例》；職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助參照本《條例》；居民大病保險資金按照國家有關規定執行。

問：《條例》對基金使用各相關主體提了哪些要求？

答：《條例》明確了基金使用相關主體的職責，包括醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等。一是醫療保障行政部門應當依法組織制定醫療保障基金支付範圍。二是醫療保障經辦機構建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，規範服務協定管理。三是定點醫藥機構加強內部管理，提供合理、必要的醫藥服務，保管有關資料、傳送數據和報告監管信息。四是參保人員持本人醫療保障憑證就醫、購藥，按照規定享受醫療保障待遇。五是禁止醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

問：《條例》在健全監督體制、強化監管措施方面，作了哪些規定？

答：一是構建政府和醫療保障等行政部門的行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制，暢通社會監督渠道，織密扎牢醫療保障基金使用監督管理的制度籠子。二是建立醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管合作機制。三是要求國務院醫療保障行政部門制定服務協定管理辦法，製作並定期修訂服務協定範本。四是規定大數據智慧型監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式。五是規範醫療保障行政部門監督檢查的措施及程式。

問：對騙保等違法行為的懲處，《條例》作了哪些規定？

答：《條例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設定了法律責任。

一是對醫療保障經辦機構違法的，責令改正、責令退回、罰款、給予處分。二是對定點醫藥機構一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務；對定點醫藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款；對定點醫藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協定、吊銷執業資格；造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。三是個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。四是侵占、挪用醫療保障基金的，責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。

解讀四

備受社會關注的醫療保障基金監管制度體系改革邁出重要步伐，在國新辦2月20日召開的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局等有關部門負責人圍繞《醫療保障基金使用監督管理條例》( 以下簡稱《條例》）相關問題進行了詳解。

扎牢醫保基金監管制度籠子

醫保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐欺保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。

國家醫保局副局長施子海介紹，2020年，國家醫保局會同衛生健康部門檢查了定點醫藥機構60餘萬家，加上定點醫療機構自查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40餘萬家，追回醫保基金223.1億元。“也就是說，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題。”施子海指出。

如何防止百姓的“救命錢”成為“唐僧肉”？施子海表示，《條例》具體包括六方面內容：明確基金使用相關主體的職責；對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體製作出了規定；對建立醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門的監管合作機製作出安排；對加強醫保協定管理提出了要求；對監管的形式作出規範；對監督檢查的措施及程式作出了規定。“核心內容是織密扎牢醫保基金監管的制度籠子。”施子海說。

法務部立法三局局長王振江表示《條例》加大對違法行為處罰力度，提高法律震懾力。“《條例》在進一步建立健全監管機制的同時，針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設定相應的法律責任，加大對違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進而引導和督促醫療保障基金的使用主體更好做到合法合規。”

《條例》始終堅持以人民健康為中心的價值取向：一是在立法目的方面體現了“為民”，著力加強醫保基金使用監督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障合法權益；二是在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現了“便民”，要求建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務；三是在提供醫藥服務方面體現了“利民”，定點醫療機構要按照規定提供合理必要的醫藥服務，維護公民健康權益。

多措並舉規範醫療服務行為

近幾年，醫保詐欺呈高發多發態勢，一些定點醫藥機構大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。

對此，公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，公安機關將會同醫療保障部門，部署開展打擊欺詐欺保專項整治行動，集中打擊整治各類醫保詐欺犯罪，堅決遏制案件高發多發態勢。一是強化線索排查，加強與醫保、審計、衛健委、藥監等部門溝通協調，強化跨部門數據共享，暢通線索移送渠道，多途徑獲取違法犯罪線索；二是強化聯動打擊，嚴格按照《條例》及相關法律法規，加強部門協作配合，增強打擊醫保詐欺犯罪整體合力，形成快偵快破、嚴打高壓態勢；三是強化機制建設，對各類醫保詐欺案件深入分析研判，及時發現隱患漏洞，通報有關部門完善監管機制，加強源頭防範，最大限度預防減少此類案件的發生。

此外，一些醫療機構也存在不同程度的過度診療問題，在一定程度上浪費了醫保基金。“針對這類違規違法行為，《條例》也作出了明確的處罰規定。我們將會同有關部門多措並舉，規範醫療服務行為：一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控制成本的內生動力；另一方面，加大綜合監管力度，進一步規範醫療機構的醫療服務行為，把《條例》的要求落實到位。”施子海透露，近期，中央深改委審議通過了《關於進一步規範醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》，對規範醫療服務行為作出了一系列改革性的工作部署。各類醫療機構將按照有關政策規定，進一步規範醫療服務行為，過度醫療行為將會得到有效控制。

國家衛生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝表示，《條例》的出台對於依法加強醫保基金使用的監管具有重要意義，同時，對於醫療機構依法合規規範使用醫保基金，用好管好老百姓的“救命錢”也至關重要。國家衛健委將進一步規範醫療機構的醫療行為，促進合理用藥和檢查，通過一系列措施，合理使用醫保基金，同時降低不合理的醫療費用。

《條例》明確基金使用相關主體的職責，規範基金的使用

一直以來，黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用的監督管理工作，作出了一系列重要決策部署。

2020年3月發布的《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》提出，要制定完善醫保基金監管的相關法律法規，規範監管許可權、程式和處罰標準。《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出，要強化醫保基金監管法治及規範保障，制定《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關的配套辦法。

國家醫療保障局會同法務部等相關部門聚焦醫療保障基金使用環節存在的突出問題，按照科學立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關部門、地方和專家意見，並向社會公開徵求意見的基礎上，研究起草了《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》。

2020年12月9日，國務院第117次常務會議審議通過了《條例》，將於今年5月1日起正式施行。條例共5章50條，主要內容包括：一是落實以人民健康為中心的要求，強化醫療保障服務；二是明確基金使用相關主體的職責，規範基金的使用；三是健全監管體制，強化監管措施；四是細化法律責任，加大懲戒力度。

中國醫療保險研究會副會長、國家醫保研究院副院長應亞珍認為，《條例》的出台實施，將更加彰顯醫保基金監管法治化、專業化、規範化、常態化。它不僅為確保基金安全高效、合理使用提供了依據，同時也對醫療保障經辦機構、醫藥服務供給方、信息系統建設和支付等提出了要求，具有里程碑意義。

織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子

醫保基金體量非常巨大，涉及各方的利益。“這部《條例》非常重要，社會各界高度期盼，也是我們依法開展醫療保障基金使用監督管理的一個重要保障。”施子海說，在《條例》制定過程中，主要有以下幾方面的考慮。

首先，在立法過程中，始終堅持以人民健康為中心的價值取向。一是在立法目的方面體現了“為民”。著力加強醫療保障基金使用監督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障的合法權益。二是在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現了“便民”。要求建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務。三是在提供醫藥服務方面體現了“利民”。定點醫療機構要按照規定提供合理必要的醫藥服務，維護公民的健康權益。

其次，把織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子作為核心內容，防止人民民眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。具體來說，一是對基金使用相關主體的職責進行了明確。二是對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體製作出了規定。三是對建立醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門的監管合作機製作出了安排。四是對加強醫保協定管理提出了要求。五是對監管的形式作出了規範。六是對監督檢查的措施及程式作出了規定。

第三，著力強化法律責任。加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。《條例》對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等的違法行為均細化了相應的法律責任，對欺詐欺保行為規定了嚴厲的處罰措施。

規範醫療服務行為，防止過度醫療浪費醫保基金

有些醫院存在過度醫療的現象，在一定程度上浪費了醫保基金。對這類違規違法行為，《條例》作出了明確的處罰規定。

施子海表示，將會同有關部門多措並舉，規範醫療服務行為，一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控制成本的內生動力；另一方面，加大綜合監管的力度，進一步規範醫療機構的醫療服務行為，把《條例》的要求落實到位。

國家衛健委醫政醫管局監察專員焦雅輝表示，《條例》的出台對於依法加強醫保基金使用的監管具有重要意義。同時，對於醫療機構依法合規規範的使用醫保基金，用好管好老百姓的救命錢，也是非常重要的。國家衛健委主要是從以下幾方面開展工作的。

首先，規範醫療機構的醫療行為。“我們多年以來形成了一套診療規範的體系，出台了一系列臨床診療技術操作規範、臨床診療指南、臨床路徑，合理用藥指導原則。”焦雅輝說，同時，也督促醫療機構要發揮主體責任，監督和指導醫務人員合理檢查、合理用藥、合理治療。

第二，開展一系列專項行動。2020年，經國務院同意，6個部門聯合印發了《關於加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》；中央深改委審議通過並經國務院同意，8個部門聯合印發了《關於進一步規範醫療行為促進合理醫療檢查的意見》。

“這兩個檔案一個是通過加強合理用藥的管理，重點加強抗腫瘤藥物、抗菌藥物，還有輔助用藥，我們叫重點監控藥物，通過這些來加強管理，節約併合理使用醫保基金，降低不合理的醫療費用。”焦雅輝說，另外，促進合理檢查，今年要會同相關部門開展專項整治，重點整治無依據檢查、重複檢查，進一步推動檢查檢驗結果的互認工作。再就是在公立醫療機構開展“經濟管理年”的活動，促進醫療機構在財務管理、價格和收費行為方面進一步規範，推動公立醫院的經濟運行管理，促進醫保基金合理使用。

第三，進一步加大監管力度。“長期以來，我們建立了一系列信息化的監管系統，比如合理用藥監管系統，醫療質量監管系統。從2018年以來，在國務院醫改領導小組的直接領導下，我們開展了三級公立醫院的績效考核，去年啟動了二級公立醫院績效考核。通過發揮績效考核的指揮棒作用，引導醫療機構加強內涵管理，進一步規範醫務人員的診療行為。通過加大監管力度來促進醫保基金的合理使用。”焦雅輝說。

第四，積極配合相關部門開展工作。2020年配合醫保部門聯合開展對醫療機構醫保基金使用的專項檢查，對報導出來的或者發現的騙保案件積極進行查處，發現一起、處理一起。通過公立醫院的改革，從根本上解決公立醫院合理使用醫保基金的問題，包括支付方式的改革、醫務人員薪酬制度的改革、現代醫院管理制度的建立。

醫療保障基金使用監督管理條例

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條例全文

條例解讀

解讀一

解讀二

解讀三

解讀四

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